Диагноз

Диагноз (греч. diagnōsis распознавание) — медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных действующей классификацией болезней, а также об особых физиологических состояниях организма (например, беременности) или об эпидемическом очаге. Исходя из задачи и особенностей установления Д. выделяют несколько его видов. К основным из них относят клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический диагноз.

    Клинический диагноз составляет заключительную часть процесса диагностики или формулируется на определенных этапах обследования больного, что отражается в медицинских документах (см. Медицинская карта амбулаторного больного, Медицинская карта стационарного больного). При первичном установлении Д. излагается его обоснование. Клинический Д. имеет важнейшее значение для медицинской практики, т.к. является основанием для выбора тактики лечения больного.

    В подходе к существу клинического Д. имеются две позиции. Одна из них предполагает наиболее совершенным «диагноз больного», отражающий индивидуальные особенности больного (конституцию, реактивность, возраст и др.) и особенности возникновения и течения болезни, большинство из которых в настоящее время принято излагать в клиническом эпикризе. Другая позиция, более пригодная для изучения структуры заболеваемости и смертности, состоит в признании достаточности «диагноза болезни», сформулированного в соответствии с номенклатурой и классификацией болезней. Такой подход к клиническому Д. предполагает общность принципов и методов диагностики, лечения и профилактики отдельных групп заболеваний, но не исключает обоснованных отступлений в конкретных условиях. Согласно этому общепринятому подходу в построении Д. ведущим является нозологический принцип, т.е. диагноз должен содержать название определенной болезни (травмы), отражающее ее сущность. Другие элементы клинического Д. уточняют эту сущность (по этиологии, патогенезу, функциональным расстройствам и др.) или дают представление о течении, осложнениях болезни и т.д. Так, в клиническом Д. в ряде случаев указываются периоды обострения или ремиссии болезни (например, язвенной болезни, хронического бронхита), ее стадия (например, при гипертонической болезни, саркоидозе), при наличии воспалительного процесса — его фазы (активная, неактивная) и степени активности; характеризуется течение болезни (острое, подострое, затяжное или хроническое).

    Указание на этиологию болезни (этиологический Д.) в клиническом Д. целесообразно в тех случаях, когда в клинической практике используются методы этиологической диагностики для определения тактики ведения больного. Так, дополнение Д. острой пневмонии указанием на бактериальную (еще конкретнее — на стафилококковую, пневмококковую и т.д.) или вирусную природу болезни позволяет более точно определить характер этиотропного лечения (основного при данном заболевании) и противоэпидемических мероприятий. При многих инфекционных и паразитарных болезнях отражать их этиологию в Д. нет необходимости, т.к. она понятна из нозологического обозначения болезни (туберкулез, полиомиелит, аскаридоз и т.д.).

    Морфологическая характеристика заболевания (морфологический Д.) иногда содержится в названии нозологической формы (например, поликистоз почек, миома матки, дивертикул пищевода), однако в некоторых случаях она может специально включаться в клинический Д. с целью уточнения важных для лечебной тактики особенностей морфологического субстрата болезни (например, пенетрирующая язва тела желудка, крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка с развитием аневризмы сердца и т.д.). При таких заболеваниях как, например, гемобластозы, морфологический Д. имеет решающее значение для выбора метода лечения.

    Особенности патогенеза болезни и ее осложнений (патогенетический Д.) вводятся в клинический Д. для указания установленных качественных особенностей патологии, важных для уточнения ее природы и для лечения (например, железодефицитная анемия). В ряде случаев патогенетическая характеристика содержится в Д. ведущего синдрома (например, нефротический синдром).

    Указание на наличие и степень функциональной недостаточности пораженных органов и систем организма составляют важную часть клинического Д. при многих болезнях, обосновывая необходимость целенаправленных лечебных и реабилитационных мероприятий, а также режимы щажения нарушенной функции (например, ограничение физической нагрузки при сердечной и дыхательной недостаточности, специальные диеты при почечной или пищеварительной недостаточности и т.д.). Различают, например, три степени недостаточности кровообращения, функции суставов, легочной недостаточности и т.д., обозначаемые в Д. римскими цифрами I, II, III, что соответствует обычно легкой, средней тяжести и тяжелой функциональной недостаточности.

    При формулировании Д. на первом месте указывают основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основным считается заболевание (травма), которое само или посредством связанного с ним осложнения явилось причиной обращения за медпомощью или госпитализации либо смерти больного. Оно должно соответствовать нозологической форме (например, желчнокаменная болезнь) и формулироваться по нозологической классификации болезней, а не синдромом (например, механическая желтуха) или перечислением симптомов (например, рвота, боль в животе). Недопустимо основное заболевание выражать групповым понятием, например «нефрит» вместо «острый гломерулонефрит» или «острый пиелонефрит» и т.д. Осложнением является вторично возникшее, патогенетически связанное с основным заболеванием патологическое состояние или патологический процесс. Сопутствующими считаются имеющиеся у больного болезни, представляющие собой самостоятельные, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием нозологической формы, имеющие свою номенклатурную рубрификацию.

    При наличии у больного множественной патологии определить основное и сопутствующее заболевания, а также принадлежность к ним появившихся осложнений бывает иногда трудно. В ряде случаев целесообразно в качестве основного указывать более тяжелое по течению или прогнозу заболевание, например, при наличии у больного с дилатационной кардиомиопатией и тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточностью еще и неосложненного рака легкого без метастазов основным заболеванием следует считать дилатационную кардиомиопатию, осложнением — недостаточность кровообращения III степени, сопутствующим заболеванием — рак легкого.

Соотношение нескольких болезней может в клиническом Д. определяться и такими понятиями, как «конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболевание». Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного, например, при одновременном развитии у больного обширного трансмурального инфаркта миокарда и обусловленной флеботромбозом конечностей массивной тромбоэмболии легочных артерий в качестве основных выступают конкурирующие заболевания: инфаркт миокарда и флеботромбоз с его осложнением (тромбоэмболией). К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу, например от дыхательной недостаточности при сочетании декомпенсированного порока сердца и хронического обструктивного бронхита, от почечной недостаточности у больного с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждое из конкурирующих и сочетанных заболеваний получает свой рубрикационный шифр. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь. К фоновым заболеваниям относят, например, гипертоническую болезнь и атеросклероз соответствующих артериальных бассейнов при инфаркте миокарда и цереброваскулярных болезнях, сахарный диабет при туберкулезе и гнойных процессах. Надо учитывать, что по отношению к своим осложнениям эти же болезни рассматриваются не как фоновые заболевания, а как основные. Так, в качестве основного заболевания гипертоническая болезнь указывается при развитии почечной недостаточности в связи с формированием первично-сморщенной почки, а сахарный диабет — при развитии диабетической комы, диабетической гангрены нижних конечностей и почечной недостаточности вследствие диабетической нефропатии.

    По способу установления клинического Д. различают прямой Д., устанавливаемый по типичной совокупности признаков или наличию патогномоничных симптомов, и дифференциальный Д., основанный на выявлении различий в проявлениях данной болезни и заболеваний со сходной клинической картиной. По своевременности установления выделяют ранний Д. — в доклиническую стадию или при начальных проявлениях болезни, и поздний Д., устанавливаемый в период развернутой клинической картины или при уже имеющихся осложнениях. К несомненно позднему относится Д., правильно установленный после анализа течения болезни за длительный период (ретроспективный Д.) или по анализу эффекта лечения (diagnosis ex juvantibus). По степени доказанности различают обоснованный Д., который является и окончательным, а также гипотетический, или предварительный, Д.

    В медицинских документах этапы диагностики отражаются в предварительном, клиническом и окончательном Д. Предварительный Д. оформляется непосредственно при обращении больного за помощью на основании данных первичного обследования больного. Степень его обоснованности может быть различной, но им определяются объем последующего диагностического обследования и начальная терапевтическая тактика. По данным дополнительного обследования в течение последующих трех дней должен быть установлен достаточно обоснованный клинический Д., определяющий, при его отличии от предварительного, изменения тактики обследования и лечения больного. Окончательный Д. формулируется при завершении обследования, выписке (или смерти) больного. Этот Д. следует рассматривать как неизменяемый; он может оказаться ошибочным,

о чем свидетельствуют, например, случаи расхождения клинического и патологоанатомического Д. При накоплении новых данных о течении болезни правильность Д. должна перепроверяться. Если пересмотр Д. ведет к переоценке трудоспособности или вызывает недоверие больного, необходимо прибегнуть к экспертному стационарному обследованию. Случаи неправильного Д. или проведения лечения, не соответствующего поставленному Д., тщательно анализируются и могут стать предметом юридического рассмотрения.

    Патологоанатомический диагноз — заключительная часть протокола вскрытия, в которой патологоанатом на основе анализа морфологических данных и клинических материалов формулирует синтетическое заключение о нозологической форме, динамике заболевания (или заболеваний) и непосредственной причине смерти. Патологоанатомический Д. носит всегда характер клинико-анатомического анализа, а при некоторых заболеваниях, не имеющих характерных морфологических проявлений (например, при шизофрении, сахарном диабете), он почти целиком основан на клинических данных. На этом заключительном этапе диагностического процесса нередко вносятся существенные коррективы в прижизненный клинический диагноз.

    Структура патологоанатомического Д. в большинстве случаев полностью соответствует структуре клинического диагноза, т.е. включает в себя основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. В последние годы значительно участились случаи полипатий — сочетания нескольких заболеваний с трудноустанавливаемым иногда соотношением их значения в танатогенезе (см. Танатология). В связи с этим существующая система статистической отчетности, основанная на Международной классификации болезней IX пересмотра (МКБ — IX) и постулирующая врачу, производящему вскрытие, выбрать в любой ситуации только одну основную причину смерти, ставит нередко в трудное положение выбора основного заболевания не только клинициста, но и патологоанатома. Поэтому методическими рекомендациями МЗ СССР признано целесообразным дополнительно внести в патологоанатомический Д. такие понятия, как комбинированное основное заболевание, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания.

    Конкурирующими в прозекторской практике принято называть два или более заболеваний, обнаруженных у одного больного, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло быть причиной смерти. Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не смертельно, но, развиваясь одновременно, заканчиваются летальным исходом. Фоновыми считают такие заболевания, которые имели значение в этиологии и патогенезе основного заболевания или обусловили особую тяжесть его течения. Под комбинированным основным заболеванием принято понимать одновременное наличие у больного конкурирующих и сочетанных или фоновых заболеваний. В случае комбинированного основного заболевания любое клинически не распознанное заболевание, входящее в эту комбинацию, учитывается как расхождение основного диагноза. Такой подход нельзя считать чрезмерно жестким и тем более формальным, поскольку повседневная практика показывает, что, например, не принятая во внимание хирургом бронхиальная астма может в послеоперационном периоде стать причиной тяжелой дыхательной недостаточности со смертельным исходом.

    Новые подходы к формулированию патологоанатомического Д.

при полипатии предполагают следующую его структуру: комбинированное основное заболевание, включая конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания; морфологическая семиотика этих заболеваний; осложнения конкурирующих заболеваний; сопутствующие заболевания и их семиотика. В диагнозе отражается также патология, связанная с проводившимся лечением, в т.ч. с неправильным применением методов интенсивной терапии и реанимации при терминальных состояниях.

    В неясных случаях после вскрытия патологоанатом составляет предварительный Д., указываемый и в предварительном врачебном свидетельстве о причине смерти. Окончательный патологоанатомический Д. должен быть сформулирован в ближайшие две недели после получения результатов анализов, например трупной крови или мочи, а также после гистологического (гистохимического, электронно-микроскопического) исследования органов и тканей.

    Завершает патологоанатомический Д. клинико-анатомический эпикриз, в котором обосновываются порядок формулирования Д., взаимоотношения между основным и фоновым заболеваниями, анализируются патогенез осложнений, а также механизмы и причина смерти. Эта наиболее ответственная часть Д. в неясных случаях должна быть согласована с лечащими врачами. Унифицированный патологоанатомический Д. служит основой государственных статистических данных о причинах смерти и смертности населения вообще.

    Судебно-медицинский диагноз — специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике, и выраженное в терминах, принятых в судебной медицине. Оформляется судебно-медицинским экспертом или врачом другой специальности, которому поручено проведение судебно-медицинской экспертизы. Формулирование Д. зависит от характера объекта экспертизы и ее целей. Ставящиеся при этом задачи определяются свойствами и особенностями расследуемого события или инкриминируемого деяния, В случае исследования трупа при насильственной смерти или подозрении на нее в структуре Д. выделяют основное повреждение (заболевание), которое само или через патогенетически связанное с ним осложнение явилось причиной смерти; основное и добавочное осложнения, обусловленные основным повреждением, и другие осложнения, не связанные с основным повреждением. При освидетельствовании потерпевших, обвиняемых и подсудимых установление характера телесных повреждений является обязательным. Определяется опасность этих повреждений для жизни в момент их причинения, связанной с ними временной или стойкой утраты трудоспособности. При необходимости основой для судебно-медицинского Д. может быть экспертный анализ медицинских документов и материалов судебного следствия.

    См. также Эпидемиологический диагноз.

 

    Библиогр.: Автандилов Г.Г. Клиническое значение и применение международной классификации болезней, Клин. мед., т. 63, № 7, с. 15, 1985; Василенко В.X. Введение в клинику внутренних болезней, с. 79, М., 1985; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, т. 1—2, М., 1980—1983; Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики, с. 120, Таллин, 1983.