Пролапс митрального клапана и ревматические пороки сердца

ЯРОСЛАВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра акушерства и гинекологии Факультет последипломного образования Пособие для врачей и интернов Издание 3-е, переработанное и дополненное ЯРОСЛАВЛЬ 2007 Авторы: профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра  акушерства  и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин). Рецензент: профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО). Методическое пособие  рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.

Пролапс митрального клапана

Состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы. В основе заболевания лежит патология соединительной ткани: миксоматозная дегенерация, затрагивающая створки клапана, его кольцо и хорды. Встречается с частотой 2-4% в общей популяции, и у женщин в два раза чаще (6-8%), чем у мужчин.

Клинически проявляется щелчком в середине систолы, который может сопровождаться шумом в середине или в позднюю систолу. При ЭхоКГ видно, что митральный клапан пролабирует в полость левого предсердия. Ситуации, ведущие к снижению наполнения левого желудочка, увеличивают степень пролапса. Беременность в связи с увеличением наполнения сосудистого русла влияет на проявления пролапса: изменяется время щелчка, укорачивается по времени и становится более «мягким» шум. У значительной части пациентов во время беременности по данным ЭхоКГ пролапс митрального клапана исчезает. Большинство женщин с пролапсом митрального клапана не имеют симптомов заболевания.

У лиц с пролапсом митрального клапана могут встречаться сердцебиения,

аритмии, боли в груди, обмороки, усталость и панические состояния, но с такой же частотой эти же симптомы встречаются и у лиц без диагноза пролапса по данным ЭхоКГ. У женщин моложе 45 лет с неосложненным течением пролапса риск серьезных осложнений не превышает 0,2% в год.

Ведение беременности

• У беременных при диагнозе пролапса митрального клапана необходимо уточнить наличие аритмии, и они должны воздерживаться от кофеина, алкоголя, курения и приема бетамиметиков.
• Требуется особое внимание при сочетании пролапса с желудочковой тахикардией и перебоями в работе сердца, когда появляется вероятность внезапной смерти беременной. При наличии клинических симптомов заболевания (аритмии, чаще суправентрикулярной тахикардии,  загрудинных болей, не зависящих от физической активности и не снимающихся нитроглицерином) требуется медикаментозная терапия: возможно применение дигоксина или ß-блокаторов.
• При отсутствии выраженной митральной регургитации беременность и роды протекают без осложнений,
  а пролапс клапана не влияет на их исходы.
• В редких случаях выраженной митральной регургитации и нарушения функции левого желудочка, как следствие перегрузки объемом, с увеличением левого предсердия и развитием легочной гипертензии, но менее выраженной, чем при митральном стенозе, возникает опасность развития сердечной недостаточности и встает вопрос о возможности беременности.
• Беременность противопоказана при фракции выброса менее 35%. В этих случаях возможно хирургическое восстановление клапана, которое ведет к улучшению функции левого желудочка и возможности безопасной беременности.  
• Во время родов применение антибиотиков для профилактики бактериального эндокардита целесообразно у пациентов с длительным течением заболевания, выраженной регургитацией и миксоматозной дегенерацией створок клапана, которые значительно утолщены при ЭхоКГ (Приложения 4,5).
  

  Ревматические пороки сердца

  Ранее в мире ревматические пороки сердца составляли 90% заболеваний сердца у беременных,

  а среди них 90% приходится на митральный стеноз. В экономически развитых странах в настоящее время среди всех заболеваний сердца у беременных ревматические пороки имеют значительно меньший удельный вес (60%), как за счет снижение их частоты: частота поражения клапанов сегодня составляет только 14%, так и за счет значительного увеличения доли больных с врожденными пороками сердца: более 30%.

  Общие положения

  • Поражение клапанов сердца является следствием иммунологической реакции в ответ на инфекцию бета-гемолитическими стрептококками группы А.  
  • При беременности вследствие роста ОЦК и ЧСС возможно развитие сердечной недостаточности и отека легких: до 38%, нарушений ритма сердца: до 15%.
  • Исходы беременности прямо зависят от функционального класса пациентки: при ухудшении функции сердца беременной растет частота задержки роста плода и недонашивания.
  • Главными принципами ведения беременных с заболеваниями сердца ревматической этиологии являются профилактика сердечной недостаточности (водный баланс, физическая активность) и бактериального эндокардита.