Постваготомические синдромы

Постваготомические синдромы (лат. (post после + анатомическое [nervus] vagus блуждающий нерв + греч. tomē разрез, рассечение) — патологические состояния, развивающиеся в различные сроки после ваготомии. Термин применяют для обозначения ряда отрицательных последствий органосохраняющих операций при язве двенадцатиперстной кишки (ваготомия в сочетании с различными дренирующими желудок операциями).

    Частота и выраженность отдельных П. с. зависят как от самого характера произведенного вмешательства (вид ваготомии, дренирующей операции), так и от соблюдения важных технических деталей операции (полнота ваготомии, адекватность дренирования и др.). Описаны различные варианты и комбинации П. с., что свидетельствует о патогенетической сложности выделения синдромов, возникновение которых обусловлено непосредственно самой ваготомией. Среди П. с. различают постваготомическую дисфагию, гастростаз, демпинг-синдром, постваготомическую диарею, рефлюкс-гастрит и рецидивные пептические язвы.

    Постваготомическая дисфагия, как правило, легкой степени наблюдается сравнительно редко, обычно в раннем послеоперационном периоде (между 7-м и 14-м днем). В патогенезе дисфагии играют роль функциональные моменты (вагусная денервация), а также воспалительная реакция слизистой оболочки пищевода в результате нарушения функции кардиального отдела желудка (рефлюкс-эзофагит). Больные жалуются на затрудненное глотание, которое с течением времени самостоятельно исчезает и в отдаленном периоде встречается крайне редко. Диагноз не представляет сложностей при использовании рентгенологического и эндоскопического методов исследования, с помощью которых обнаруживают затрудненное прохождение бариевой массы в желудок, иногда признаки эзофагита.

    Лечение дисфагии легкой степени состоит в назначении диеты (полужидкая пища), антиспастических и антихолинергических средств. При тяжелой постваготомической дисфагии показана пневмодилатация пищеводно-желудочного перехода (см. Ахалазия кардии).

    Гастростаз функциональной природы в отдаленные сроки после операции с ваготомией встречается чрезвычайно редко, являясь чаще результатом угнетения моторики желудка, возникшей в раннем послеоперационном периоде. Клинически проявляется жалобами на чувство тяжести, дискомфорта и полноты в эпигастрии, иногда наблюдается рвота пищей. В диагностике решающее значение имеют рентгенологическое исследование и эндоскопия, с помощью которых должна быть исключена механическая природа гастростаза: рубцовое сужение или образование пептической язвы в области пилоропластики. Лечение гастростаза функциональной природы консервативное: аспирация содержимого желудка назогастральным зондом, инфузионная терапия, бензогексоний, метоклопрамид (церукал, реглан).

    Демпинг-синдром после различных видов ваготомии с дренирующими операциями, а также после селективной проксимальной ваготомии возникает реже, чем после резекции желудка, и выражен в меньшей степени.

    Постваготомическая диарея — одно из характерных последствий ваготомии. Чаще встречается у больных, перенесших стволовую ваготомию,

редко — после селективной проксимальной ваготомии. Предполагают, что в развитии этого синдрома участвуют многие факторы: желудочный стаз, редукция желудочной секреции, нарушение моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, экзокринной функции печени и поджелудочной железы, изменение бактериальной флоры в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также нарушение обмена желчных кислот. Клинически различают три степени тяжести синдрома: легкую, среднюю и тяжелую. В основу этого разделения положены такие критерии, как частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи. Диагноз основывается на клинической картине.

    Лечение комплексное: диета с ограничением жидкой пищи, углеводов, молока; препараты, нормализующие моторику кишечника (атропин, бензогексоний, церукал, реглан), связывающиеие желчные кислоты (холестирамин). Хирургические методы лечения тяжелой постваготомической диареи применяют редко.

    Рефлюкс-гастрит может возникнуть после различных операций на желудке, в т.ч. и после операций с ваготомией. В последнем случае он встречался существенно реже, чем после резекции желудка. В патогенезе синдрома ведущую роль играют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся выраженным дуоденогастральным рефлюксом. Постоянный заброс щелочного дуоденального содержимого в желудок, в свою очередь, обусловливает гастритические изменения его слизистой оболочки в результате повреждающего действия некоторых продуктов желчи (желчные кислоты, лизолецитин), ферментов поджелудочной железы, бактериальных токсинов.

    Клинические проявления рефлюкс-гастрита складываются из ряда симптомов: боль в эпигастрии,

имеющая постоянный жгучий характер и усиливающаяся после приема пищи; ощущение горечи во рту. а также срыгивание и рвота желчью, потеря массы тела. Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных данных (признаки анемии, гипо- и ахлоргидрия, а также повышенное содержание желчных кислот в желудочном соке) и результатах эндоскопического исследования с гастробиопсией.

    Лечение в основном консервативное. Оно включает щадящую диету, назначение вяжущих и обволакивающих средств, препаратов, нормализующих моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (бензогексония, церукала, реглана), холестирамина, витаминов (парентерально) При крайней выраженности симптомов.,упорном течении и развитии осложнений (повторяющиеся кровотечения из эрозированной слизистой оболочки желудка, анемия) показано хирургическое лечение, и частности резекция желудка с формированием У-образного желудочно-кишечного соустья по методу Ру.

    Рецидивные пептические язвы после органо-сохраняющих операций с ваготомией встречаются чаще, чем после резекции желудка, примерно у 8—14% оперированных. Локализуются язвы преимущественно в области дренирующей операции (пилоропластики, гастроеюноанастомоза). Сроки их возникновения самые разные (от нескольких месяцев до многих лет).

    Среди факторов патогенеза пептических язв после операций с ваготомией могут быть неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, нераспознанные и некорригированные в процессе операции нарушения дуоденальной моторики с развитием дуоденогастрального рефлюкса, антральная гастринклеточная гиперплазия, а также вредные привычки (алкоголь,

курение) и злоупотребление ульцерогенными препаратами.

    Особенностями клинической картины пептических язв у больных этой группы в отличие от перенесших резекцию желудка являются более мягкое и нередко бессимптомное течение, меньшее число осложнений и эффективность противоязвенной терапии. В диагностике большее значение имеет исследование желудочной секреции (неадекватное снижение базальной и максимальной продукции соляной кислоты, положительные тесты на полноту ваготомии), а также повышение уровня гастрина в сыворотке крови, что может свидетельствовать об антральной гастринклеточной гиперплазии.

    Лечение обычно консервативное. В большинство случаев после комплексной противоязвенной терапии возникает длительная ремиссия. Больным с неадекватным снижением максимальной продукции соляной кислоты (более 15 мэкв/ч) назначают противоязвенные препараты, только у 10—20% больных при упорном течении и частых рецидивах язв, и случаях развития осложнений (стеноз выходного отдела желудка кровотечение), а также если доказана эндокринная природа рецидивной язвы (антральная гастринклеточная гиперплазия) показано хирургическое лечение. Выбор метода повторной операции зависит от основной причины, приведшей к рецидиву язвы.

    См. также Постгастрорезекционные синдромы.

 

    Библиогр.: Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 233, М., 1988; Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастроэктомии, М., 1973; Шалимов А.А. и Саенко В.ф. Хирургия пищеварительного тракта, с. 344, Киев, 1987.