Лечение ангиитов сетчатки

Медикаментозное лечение ангиита сетчатки при аутоиммунных заболеваниях

Для этой группы больных характерно поражение артериол сетчатки с окклюзией последних и появлением на глазном дне, типичной картины острой ишемии сетчатки в виде мягкого экссудата без геморрагий. Окклюзивный процесс в сосудах глаза сочетается с окклюзиями сосудов в других органах и тканях.

Лечение этих больных целесообразно проводить совместно с ревматологами, поскольку появление мягкого экссудата на глазном дне у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, системное заболевание соединительной ткани, узелковый периартериит) является неблагоприятным прогностическим признаком для жизни больного. Системная терапия назначается ревматологом исходя из других клинических данных и иммунологических показателей.

Местное лечение больных представлено в табл. 5.

Таблица 5

Медикаментозное лечение аутоиммунного ангиита сетчатки

Для этой формы ангиита характерно раннее развитие неоваскуляризации сетчатки, поэтому нередко первым проявлением заболевания и основной причиной обращения пациентов к врачу является гемофтальм. Очень быстро появляется витрео-ретинальная пролиферация, а в последующем тракционная отслойка сетчатки. У этих больных наиболее часто встречается неоваскулярная глаукома.

Лечение этих больных осложняется тем, что повторные рецидивы гемофтальма приводят к организации стекловидного тела и затрудняют осмотр глазного дна.

Медикаментозная терапия больных аутоиммунным ангиитом сетчатки представлена в табл. 6.

Таблица 6

Лазеркоагуляция и хирургические вмешательства в лечении ангиитов сетчатки

Лазеркоагуляция является важным фактором в предупреждении и лечении такого осложнения ангиитов сетчатки, как неоваскуляризация.

В случае окклюзивного ангиита появляются ишемические зоны сетчатки, в которые врастают новообразованные сосуды. Это, пожалуй, одно из самых грозных осложнений ангиитов сетчатки, которое, в свою очередь, может привести к неоваскулярной глаукоме, а в случае развития пространственной пролиферации — отслойке сетчатки. В связи с этим встает вопрос о ранней диагностике ишемических зон при ангиитах сетчатки. В решении этого вопроса помогает флюоресцентная ангиография глазного дна, которую целесообразно проводить всем больным с подозрением на окклюзивный процесс в сетчатке.

При выявлении ишемических зон или неоваскуляризации сетчатки больному необходимо провести лазеркоагуляцию сетчатки в том участке, где выявлены эти изменения. При неоваскуляризации ДЗН делается тотальная лазеркоагуляция.

Следует отметить вредное влияние на течение ангиитов паравазальной лазеркоагуляции, практикуемой некоторыми специалистами, поскольку никакого эффекта, кроме обострения процесса, она не вызывает, а связано это с одномоментным высвобождением большого количества антигена сетчатки в момент коагуляции и, как следствие, аутоиммунным ответом сетчатки.

Этот же эффект может наступить и при лазеркоагуляции ишемических зон и неоваскуляризации, поэтому лазеркоагуляцию лучше проводить в неактивном периоде и под прикрытием медикаментозной терапии, включающей обязательное назначение стероидов.

Лазеркоагуляцию проводят аргоновым лазером, размер светового пятна 200—500 мк, экспозиция 0,1—0,2 секунды, 300—400 коагулятов за сеанс. Мощность при лазеркоагуляции подбирается у каждого больного индивидуально до появления на сетчатке коагулята 2-й степени. Лазеркоагуляты ставятся один от другого на расстоянии 1/2 коагулята.

В том случае, если по каким-то причинам (осложненная катаракта, частичный организовавшийся гемофтальм и т. д.) не удается провести лазеркоагуляцию в должном объеме, необходима транссклеральная криопексия сетчатки.

Другим осложнением ангиитов сетчатки является гемофтальм. При отсутствии резорбции крови в стекловидном теле в течение 2—4 недель показана витрэктомия с последующей лазеркоагуляцией. Если вовремя не сделать витрэктомию, то кровь организуется и будет являться помехой для дальнейшего лечения больного.

Следует остановиться и на хирургическом лечении отслоек сетчатки при ангиитах.

Отслойки сетчатки развиваются как следствие ретинальной неоваскуляризации, глиальной пролиферации и тракционных сил, т. е. преимущественно они нерегматогенные. Поэтому в лечении этих отслоек необходимо комплексное хирургическое вмешательство, включающее витрэктомию с подводной диатермией, круговое вдавление склеры и нередко введение в полость глаза газа или силикона. Надо отметить, что исход этих операций в 80% случаев бывает неблагоприятным. Это лишний раз подчеркивает необходимость ранней диагностики ангиитов сетчатки, своевременного проведения медикаментозной терапии и при необходимости лазеркоагуляции.

http://cataract.com.ua