Муколитическая терапия при воспалительных заболеваниях трехеобронхиальной системы у детей
Абатуров А.Е., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней
Днепропетровская государственная медицинская академия
Эффективность дренажной функции трахеобронхиальной системы во многом предопределяется количеством и реологическими свойствами мокроты.
Реологические свойства мокроты могут быть улучшены существенным образом с использованием муколитических средств.Муколитическая терапия направлена на торможение образования бронхиального секрета, разжижение, регидратацию мокроты и стимуляцию ее выведения из просвета трахеобронхиального дерева.
Различают следующие группы муколитических средств:- ферментные,
- тиолсодержащие,
- вазициноиды,
- муколитики-мукорегуляторы.
Тиолсодержащее лекарственное средство ацетилцистеин (N-производное L-цистеина) способен расщеплять дисульфидные связи гликопротеинов слизи за счет наличия в структуре его молекулы свободной сульфгидрильной группы. Необходимо, однако, учитывать возможную опасность развития при его приеме бронхоспазма. Кроме того, при длительном использовании ацетилцистеин ингибирует синтез лизоцима и секреторного IgA, а также подавляет деятельность реснитчатых клеток. Все это ограничивает его применение в педиатрической практике.
Вазициноиды и муколитики-мукорегуляторы (карбоцистеин) лишены побочных эффектов муколитических средств двух первых групп, и их использование не сопровождается риском возникновения констрикции бронхов.Представителями вазициноидов являются бромгексин и амброксол.
Бромгексин - синтетическое производное алкалоида вазицина. При приеме внутрь бромгексин превращается в активный метаболит - амброксол, который вызывает деполимеризацию мукопротеинов и мукополисахаридов, оказывая муколитическое действие. Фармакодинамические эффекты бромгексина менее выражены, чем у амброксола, и он, в отличие от последнего, обладает незначительным противокашлевым действием. Кроме того, при многократном приеме он может кумулировать. Из других побочных эффектов обращают на себя внимание наблюдаемые достаточно редко желудочно-кишечные расстройства и кожные реакции. Бромгексин не рекомендуется беременным женщинам и кормящим матерям [1].Второй представитель вазициноидов амброксол относится к муколитическим средствам нового поколения. Он не обладает тератогенным действием, в связи с чем может быть использован у беременных женщин. Побочные явления при его использовании наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.
Представителем муколитиков-мукорегуляторов является карбоцистеин, который активирует сиаловую трансферазу бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, участвующих в организации бронхиального секрета и, как следствие, способствует восстановлению его эластичности [2]. В числе побочных эффектов карбоцистеина можно выделить тошноту, нарушения стула, боли в животе. Карбоцистеин не рекомендуется применять беременным женщинам и кормящим матерям.Назначение муколитических средств зависит от патофизиологических изменений механизмов продукции и формирования мокроты, происходящих в период развития воспалительных изменений оболочек бронхиального дерева.
Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, сопровождаемого повышением активности серозных подслизистых желез. В результате происходит увеличение продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводящему к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает его реологические свойства и отделение с кашлем. Важными для этого периода воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева являются антихемотаксические, противоокислительные и ионорегуляторные свойства карбоцистеина. Под его влиянием также восстанавливается секреция IgА, усиливаются фармакологиче-ские эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов [2, 3].С развитием патологического процесса происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, в том числе за счет трансформации клеток Клара, повышается активность слизеобразующих клеток. В результате закономерно возрастает вяз-кость мокроты. При бактериальных инфекциях такая мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную и гнойную с высоким содержанием нейтральных муцинов в секрете, за счет которых отмечается дальнейшее повышением его вязкости. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты к слизистой трахеобронхиального дерева. Повышенные вязкость и адгезия мокроты затрудняют движение ресничек мерцательного эпителия,
блокируя мукоцилиарный клиренс (скорость движения мокроты замедляется или вовсе прекращается). Стагнация дренажной функции способствует колонизации микроорганизмов, пролонгации воспалительного процесса, развитию бронхиальной обструкции, вентиляционно-перфузионных нарушений и формированию оксидативного стресса. Избыток бронхиального секрета снижает потенцию местного иммунитета, в частности, подавляется синтез секреторного IgА.Учитывая существующие данные о способности амброксола повышать активность серозных подслизистых желез, предотвращать инактивацию a1-антитрипсина, предопределяющего снижение вязкости трахеобронхиального секрета, увеличивать продукцию сурфактанта, стимулировать активность цилиарной системы, можно считать, что его использование целесообразно в период патологического процесса с продуктивным кашлем с вязкой мокротой.
Амброксол также обладает противовоспалительным действием, ингибируя хемотаксис нейтрофилов, продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина-I, фактора некроза опухоли, а также противоотечным и антиоксидантным дейст-вием, подавляя продукцию О2- активированными нейтрофилами, предотвращает накопление гипохлорной кислоты в нейтрофилах. Амброксол повышает также продукцию IgA [4].Способность амброксола увеличивать проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении может быть существенным фактором, влияющим на эффективность антибактериальной терапии [1].
Принимая во внимание, что карбоцистеин способен повышать активность регенерации слизистой оболочки бронхов, уменьшать число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, потенцировать деятельность реснитчатых клеток, при хроническом характере воспалительного процесса в трахео-бронхиальном дереве возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина [2].Таким образом, выбор муколитических лекарственных средств при лечении воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева, которые сопровождаются продуктивным кашлем, должен соответствовать фазам и характеру патологического процесса.
У детей препаратами выбора являются амброксол и карбоцистеин.При заболеваниях с острым и затяжным течением, сопровождающихся кашлем с обильной слизистой мокротой препаратом выбора можно считать карбоцистеин, с вязкой и (или) гнойной мокротой - амброксол.
Сбалансированная комбинация двух ингредиентов - амброксола и карбоцистеина, в которой компоненты препарата взаимодополняют действие друг друга, облегчает кашель и способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки дыхательных путей. И амброксол, и карбоцистеин способствуют увеличению проникновения в бронхиальный секрет амоксициллина, доксициклина, цефуроксима.Рекомендуемая литература
1. Зайцева О.В., Левин А.Б. Рациональный выбор муколитической терапии в комплексном лечении детей с осложненными формами пневмонии. Современная педиатрия, 2005, № 3(8), С.103-110.2. Майданник В.Г. Кашель у детей: причины, механизмы, диагностика и лечение. Современная педиатрия, 2005, № 3(8), С.111-117.
3. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей. Педиатрия, 2004, №3, С.84 - 92.
4. In vitro inhibition of human neutrophil histotoxicty by ambroxol: evidence for a multistep mechanism/ L. Ottonello, N. Arduino, M. Bertolotto et al. Br. J. Pharma-col., 2003, Vol.40, №4, P.736-742.
Medicus Amicus #1, 2006
Ваш комментарий