Беременность

    У больных легкой формой диффузного токсического зоба Б. может быть сохранена при условии наблюдения женщины терапевтом и эндокринологом и лечении дийодтирозином в первой половине Б. Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения (в конце I триместра Б.) или прерывания Б. При тяжелой форме болезни Б. противопоказана. Обязательна госпитализация в ранние сроки Б., когда обычно развивается обострение заболевания, и при возникновении осложнений беременности.

    Гипотиреоз. У женщин, страдающих первичным или вторичным гипотиреозом, генеративная функция резко снижена. В случае наступления Б. некомпенсированный гипотиреоз нередко приводит к преждевременному ее прерыванию. При продолжающейся Б. по мере ее развития симптомы гипотиреоза уменьшаются за счет увеличения активности щитовидной железы плода и перехода тиреоидных гормонов от плода к матери. Б. нередко осложняется эклампсией и смертью плода, а роды — слабостью сократительной деятельности матки.

    При гипотиреозе необходимы диспансерное наблюдение терапевта, консультации эндокринолога. На всем протяжении Б. больные нуждаются в заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (под контролем содержания в крови тиреоидных гормонов или белково-связанного йода). От правильности лечения зависит исход Б. для женщины и особенно для плода. Госпитализация необходима при ухудшении состояния беременной или плода. В случаях врожденной формы первичного гипотиреоза у женщин для решения вопроса о целесообразности Б. показано медико-генетическое консультирование, т.к. велик риск рождения неполноценного потомства.

    Ожирение наблюдается примерно у 17% беременных. Чаще (в 70%) встречается алиментарно-обменное ожирение, реже церебральное и эндокринное. Беременность и роды при ожирении в большинстве случаев протекают с осложнениями. Ранний токсикоз беременных возникает у 10—17% женщин с ожирением, поздний токсикоз — у 25—63%, угрожающий выкидыш — у 8%, перенашивание беременности — у 10—20%, преждевременные роды — у 5—10%, слабость родовой деятельности — у 10—35%, гипотонические кровотечения — у 6—30% рожениц и родильниц. Осложнения беременности и родов нередко приводят к гипоксии плода, асфиксии новорожденного.

    Беременным, больным ожирением, рекомендуется диета пониженной калорийности (2500 ккал в сутки) за счет уменьшения количества углеводов и жиров, полезны разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1—2 нед. Госпитализация показана за 1—2 нед. до предполагаемого срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания Б и слабости родовой деятельности.

    Пиелонефрит встречается у 12% беременных: острый — у 7% и хронический — у 5%. Б. способствует развитию пиелонефрита, поскольку присущие ей гормональные сдвиги вызывают нарушение уродинамики. Не менее чем у 40% больных Б. осложняется поздним токсикозом. В 10—30% случаев отмечается невынашивание Б. (преимущественно преждевременные роды). Возможно внутриутробное инфицирование плода; новорожденные более подвержены гнойно-септическим заболеваниям. Осложнения Б. возникают значительно чаще, если пиелонефрит протекает с артериальной гипертензией. Б. противопоказана при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией или хронической почечной недостаточностью, при пиелонефрите единственной почки.

    Беременные находятся под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации. Каждые 2 нед. необходимы осмотр терапевта, анализы мочи (клинический и по Нечипоренко). По показаниям проводятся бактериологическое исследование мочи, проба Зимницкого. При наличии артериальной гипертензии исследуют сосуды глазного дна. Профилактически назначают фитотерапию: настои толокнянки, полевого хвоща и других трав. Госпитализация необходима при остром и обострении хронического пиелонефрита в случае присоединения позднего токсикоза беременных,

нарушении состояния плода. Лечение острого или обострения хронического пиелонефрита осуществляется антибиотиками (пенициллин или полусинтетические его аналоги, цефалоспорины, аминогликозиды), налидиксовой кислотой, производными нитрофурана, нитроксолином, сульфаниламидами короткого действия, десенсибилизирующими средствами. Рекомендуются дезинтоксикационная терапия, обильное питье. При неэффективности консервативной терапии по показаниям проводят урологическую операцию, сохраняя Б. (окончательно объем операции определяют на операционном столе).

    Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит во время Б. встречается редко. Хронический гломерулонефрит чаще протекает латентно (63% случаев), но встречаются гипертоническая (7%), нефротическая (5%) и смешанная (25%) формы. Б. осложняется поздним токсикозом (до 40% случаев), нередко рано начинающимся и тяжело протекающим, вплоть до эклампсии. Часто происходит внутриутробная гибель плода, высока перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением. Примерно у 13% больных роды наступают преждевременно. Дети рождаются в состоянии гипотрофии. Осложнения значительно чаще возникают при тех формах гломерулонефрита, которые протекают с артериальной гипертензией (гипертоническая, смешанная): нефропатия беременных развивается в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а антенатальная гибель плода в 8—9 раз чаще, чем у беременных с гломерулонефритом без артериальной гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты наблюдается лишь у больных с артериальной гипертензией.

    Беременность противопоказана при остром гломерулонефрите и обострении хронического, при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, а также при любой форме заболевания с хронической почечной недостаточностью. Если со времени острого гломерулонефрита прошло более 1 года, беременность не противопоказана.

    Наблюдение осуществляет терапевт женской консультации ежемесячно. Необходимо систематически проводить клинические анализы мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко, определять содержание азотистых веществ в крови, измерять АД, исследовать сосуды глазного дна, следить за состоянием плода. Профилактическое лечение не применяется. Госпитализация показана при обострении хронического гломерулонефрита, развитии позднего токсикоза беременных, ухудшении состояния плода и за 3 нед. до предполагаемого срока родов при нефротической, гипертонической и смешанной формах. Полноценное лечение острого гломерулонефрита связано с назначением средств, противопоказанных беременным, поэтому Б. прерывают. При хроническом гломерулонефрите назначают диету (в зависимости от формы заболевания) и симптоматическое лечение артериальной гипертензии, отеков, гипопротеинемии.

    Мочекаменная болезнь. Во время Б. приступы почечной колики и гематурии учащаются, нередко развивается пиелонефрит или возникает обострение хронического пиелонефрита. Боли и гематурия менее интенсивны, чем вне Б., макрогематурии почти не бывает. Мочекаменная болезнь мало влияет на течение Б. и состояние плода, хотя частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к прерыванию Б. и преждевременным родам. Акушерские осложнения возникают обычно при сочетании уролитиаза с пиелонефритом.

    Больные должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации и при необходимости консультироваться урологом. Показаниями к госпитализации являются частые приступы почечной колики, присоединение пиелонефрита или позднего токсикоза, появление симптомов прерывания Б. Лечение почечной колики проводят в основном теми же средствами, что и вне беременности, но не допускается назначение наркотических анальгетиков, горячих ванн, грелок.

    Аппендицит встречается у 0,7—1,4% беременных, преимущественно в первую половину Б. Клиническая картина острого аппендицита у беременных атипична. Боль локализуется вначале в области пупка, затем в правой подвздошной области или правом подреберье. Защитное напряжение мышц живота при пальпации выражено слабо, т.к. брюшная стенка перерастянута, а червеобразный отросток слепой кишки находится сзади матки. Диагностическое значение имеют рвота, лихорадка до 38°, нейтрофильный лейкоцитоз, тахикардия. Во второй половине Б. при перфорации червеобразного отростка не происходит осумковывания периаппендикулярного выпота и развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию ее сократительной деятельности, что приводит к прерыванию Б. примерно у 3% женщин.

    При установлении диагноза острого аппендицита проводят аппендэктомию. До и после операции назначают средства, предупреждающие прерывание беременности. Развитие родов вскоре после аппендэктомии нежелательно, т.к. сокращение матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумковывания экссудата и способствуют генерализации перитонита. Беременным, перенесшим аппендэктомию, аборт в случае необходимости проводят не ранее чем через 2—3 нед. после операции.

    Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь не являются противопоказанием для Б. На течение Б. и плод эти заболевания не влияют. Во время Б. необходимо соблюдение диеты, которая определяется характером заболевания. Беременные с заболеваниями органов пищеварения наблюдаются терапевтом женской консультации с той же частотой, что и здоровые, и только в случае обострения болезни наблюдение становится более частым. Лечение такое же, как вне беременности.

    Варикозное расширение вен наблюдается у 20—40% беременных. Поражаются вены ног, иногда и вены вульвы, влагалища, прямой кишки. Особенно отчетливо заболевание проявляется во II триместре беременности, когда замедляется кровоток и повышается венозное давление в нижних конечностях. Заболевание может осложниться флебитом и перифлебитом, а также тромбозом вен с последующей тромбоэмболией. Опасным осложнением является кровотечение при разрыве варикозного узла влагалища или вульвы. Беременность у женщин с варикозным расширением вен часто осложняется водянкой, анемией и артериальной гипотензией. Лечение включает комплекс мероприятий: ЛФК, бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинских чулок, возвышенное положение ног во время отдыха, назначение эскузана, гепариновой мази.

    Острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и другие). Частота досрочного прерывания беременности при этих заболеваниях достигает 13—18%. Если женщина заболевает непосредственно перед родами, аналогичное заболевание может возникнуть у новорожденного, особенно в тех случаях, когда роды происходят в остром периоде болезни. Заболевание гриппом в поздние сроки Б, может привести к фетопатии. Беременных, больных острыми респираторными вирусными инфекциями, изолируют в домашних условиях и лечат так же, как вне Б.; антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают с осторожностью, только при развитии осложнений (бронхита, пневмонии, гайморита).

    Краснуха. Чем меньше срок Б., тем чаще проявляется тератогенное действие вируса краснухи наиболее опасно заболевание краснухой в I триместре Б. Классический синдром врожденной краснухи включает катаракту, пороки сердца и глухоту. Возможны микроцефалия, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатоспленомегалия, пороки развития скелета и мочеполовых органов и др. Нередко Б. заканчивается выкидышем, мертворождением. Заболевание краснухой в I триместре Б. является показанием для ее прерывания. Переболевшим краснухой можно рекомендовать Б. не раньше, чем через 6 мес. после выздоровления.

    Вирусный гепатит А у беременных протекает преимущественно в среднетяжелой и легкой формах и существенно не влияет на течение и исход Б. Гепатит В характеризуется более тяжелым течением и может оказывать неблагоприятное влияние на течение Б. Летальность беременных при гепатите В и тяжелой форме гепатита А в 3 раза выше, чем небеременных. Большая часть тяжелых форм вирусных гепатитов и все летальные случаи приходятся на последний триместр беременности. К неблагоприятным факторам, отягощающим течение болезни, помимо запоздалой диагностики и поздней госпитализации, относятся оперативные вмешательства (включая кесарево сечение) и беременность в последние месяцы. Основным осложнением Б. у больных вирусными гепатитами является невынашивание: чаще наблюдаются преждевременные роды, реже самопроизвольные выкидыши. Чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще прерывается Б. Высок уровень мертворождаемости и перинатальной смертности. При гепатите В возможно трансплацентарное (в III триместре Б.) и интранатальное инфицирование плода. В родах нередко возникает кровотечение. В послеродовом и послеабортном периодах у многих женщин отмечается ухудшение состояния.

    При подозрении на вирусный гепатит необходима госпитализация в инфекционное отделение. Лечение вирусного гепатита у беременных основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Женщинам, перенесшим вирусный гепатит, в течение 1—2 лет не рекомендуется гормональная контрацепция.

    Токсоплазмоз. Хронический токсоплазмоз способствует прерыванию Б., развитию слабости родовой деятельности, возникновению кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При хроническом токсоплазмозе заражение плода не происходит. При остром токсоплазмозе возможно внутриутробное инфицирование плода, в результате чего Б. может закончиться самопроизвольным выкидышем или рождением больного токсоплазмозом ребенка (гидроцефалия, менингоэнцефалит, хориоретинит и др.). Возможно врожденное токсоплазмоносительство, при котором через несколько лет после рождения у ребенка могут появляться психомоторные нарушения, эпилептиформные припадки.

    При подозрении на токсоплазмоз ставят кожную пробу с токсоплазмином в I триместре Б., повторное обследование проводят во II и III триместрах Б. с помощью реакции связывания комплемента или реакции иммунофлюоресценции. Убедительным показателем свежего инфицирования является сероконверсия (переход первоначально отрицательных иммунологических реакций в положительные на протяжении Б.). При остром токсоплазмозе проводят три курса лечения (в I, II и III триместрах беременности) в стационаре. Каждый курс, как и вне Б., состоит из трех циклов по 5—7 дней с перерывом в 7—10 дней. Цикл лечения заключается в назначении хлоридина (или аминохинола) и сульфадимезина в тех же дозах, что и вне Б. При своевременном адекватном лечении вероятность трансплацентарного инфицирования уменьшается. Хронический токсоплазмоз лечению во время Б. не подлежит.

    Бруцеллез. Характерные осложнения Б. — ранние выкидыши, чаще при хроническом течении болезни. При латентном течении выкидыши нередко служат ее единственным проявлением. Обычно выкидыш происходит на фоне рецидива болезни, после выкидыша возможно ухудшение ее течения. У больных бруцеллезом беременных нередко развиваются анемия, водянка, нефропатия. Значительно чаще, чем у здоровых женщин, диагностируются предлежание плаценты, несвоевременная ее отслойка. При обострении болезни и у нелечившихся женщин нередко наблюдается антенатальная гибель плода. Заражение плода бруцеллезом возможно трансплацентарным путем и во время родов. Развитие плода нарушается в связи с длительной интоксикацией, сенсибилизацией организма матери. Нередко наблюдаются гипоксия, гипотрофия, нарушение сердечной деятельности плода.

    Острый и обострение хронического бруцеллеза лечат в стационаре. Применяют антибиотики широкого спектра действия, за исключением тетрациклина, стрептомицина, рифампицина; витамины Е, С, РР, группы В, глутаминовую кислоту, в тяжелых случаях глюкокортикоиды. Бактрим (бисептол), вакцинотерапия, иммуностимулирующие средства (пирогенал, продигиозан, левамизол) противопоказаны. Лечение хронического и латентного бруцеллеза у беременных не проводится.

Страницы: 1 2 3 4 5 6