Беременность

    При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5—9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. (см. Плод). При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения Б. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35—36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

    Беременность и экстрагенитальные заболевания. Заболевания сердца у беременных являются одной из причин материнской и перинатальной смертности. При всех болезнях сердца важнейшее прогностическое значение имеет наличие или отсутствие нарушений кровообращения. В зависимости от тяжести нарушения кровообращения возрастает частота преждевременных родов, повышается частота патологической кровопотери в родах, увеличивается перинатальная смертность. При компенсированных заболеваниях сердца прогноз исхода Б. и родов благоприятен.

    У женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца обострение ревматического процесса служит противопоказанием для Б. Наиболее опасным среди ревматических пороков сердца является митральный стеноз; при декомпенсации этого порока Б. противопоказана, если не будет до или во время Б. произведена митральная комиссуротомия. Женщинам с недостаточностью митрального клапана Б. противопоказана в тех случаях, когда развилась атриомегалия или кардиомегалия и сопутствующая ей тяжелая декомпенсация кровообращение. Аортальные пороки сердца служат противопоказанием для Б., когда они сопровождаются недостаточностью кровообращения.

    Женщины с врожденными пороками сердца, характеризующимися сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток), если у них компенсировано кровообращение и отсутствует легочная гипертензия, в большинстве случаев благополучно переносят Б. и роды, так же как и женщины с пролапсом митрального клапана без выраженного пролабирования створок клапана и нарушения их замыкательной функции. При врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево (тетрада, триада или пентада Фалло, комплекс Эйзенменгера) Б. противопоказана. При врожденных пороках сердца с препятствием кровотоку (коарктация аорты, стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты) беременность допустима, если отсутствуют нарушения кровообращения. Беременность противопоказана, если аномалия развития сопровождается высокой артериальной или легочной гипертензией. Недопустима беременность и при редко встречающихся тяжелых врожденных пороках сердца: аномалии трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна), атрезии одного из желудочков сердца или магистральных сосудов, аневризме синусов Вальсальвы, общем артериальном стволе, синдроме Лютамбаше и др.

    Беременность противопоказана также при ревматических и врожденных пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, мерцательной аритмией, частыми приступами пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой с приступами Морганьи — Адамса — Стокса, тромбоэмболическими осложнениями во время Б. или в анамнезе, наличием тромба в полостях сердца.

    После операции по поводу порока сердца оптимальный срок наступления Б. — через 1 год, когда произошла адаптация организма к изменившимся условиям гемодинамики. После митральной комиссуротомии Б. допустима при отличном результате операции, отсутствии признаков стеноза, компенсированном кровообращении, небольших изменениях миокарда, синусовом ритме, отсутствии легочной гипертензии и активности ревматизма. Успешная митрально-аортальная комиссуротомия у больных со стенозом аорты и митральным стенозом также улучшает прогноз для последующей Б. Беременность после операции по поводу дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки, как правило, протекает благополучно. При открытом артериальном протоке успешное завершение Б. возможно после операции, произведенной не только до, но и во время Б. При тетраде Фалло благополучный исход Б. наблюдается только после радикальной операции, после паллиативных операций состояние декомпенсации сохраняется, и Б. противопоказана. Хирургическое лечение при комплексе Эйзенменгера не проводится. Резекция коарктации аорты, осуществленная до Б., нередко является залогом благоприятного течения беременности и родов. Вальвулопластика при стенозе легочной артерии, выполненная до или во время Б., обеспечивает благополучное течение Б. Поскольку протезирование митрального или аортального клапана у больных с митральной или аортальной недостаточностью связано с пожизненным приемом антикоагулянтов, исходы Б. для матери и плода в этих случаях неблагоприятны, Б. противопоказана. Она противопоказана также после имплантации искусственного водителя ритма сердца.

    Болезни миокарда нередко осложняют течение Б., вызывая нарушение кровообращения и ритма сердца. Поэтому острый миокардит любой этиологии является показанием для прерывания Б. Противопоказаниями для Б. являются хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения, стойкой мерцательной аритмией, частыми приступами пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой с приступами Морганьи — Адамса — Стокса. Экстрасистолия для беременной не опасна. Вместе с тем Б. недопустима при любой форме кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда, перикардите.

    Беременные с заболеваниями сердца находятся под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещают консультацию 2 раза в месяц и обязательно госпитализируются трижды за время беременности: до 12 нед. беременности для уточнения диагноза, в 26—28 нед. (в период резкого увеличения гемодинамической нагрузки на сердце) и за 3 нед. до срока родов с целью подготовки к родоразрешению. Кроме того, госпитализация показана при появлении признаков декомпенсации кровообращения или обострения ревматизма. В женской консультации проводят электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, клинический анализ крови, исследуют показатели активности ревматического процесса: наличие С-реактивного белка, титры антистрептолизина и антигиалуронидазы, сиаловую и дифениламиновую пробы и др. Беременные нуждаются в трудоустройстве с исключением физической нагрузки и большого эмоционального напряжения. Пища должна быть витаминизированной. Сердечные гликозиды, мочегонные и другие лекарственные средства назначают по показаниям.

    Гипертоническая болезнь обычно предшествует Б., но у 8% беременных это заболевание впервые диагностируют во время беременности. К развитию гипертонической болезни предрасполагают отягощенная наследственность и тяжелая форма позднего токсикоза при предыдущей беременности. У здоровых беременных АД не превышает 140/90 мм рт. ст. У 24% беременных, страдающих гипертонической болезнью, развиваются гипертонические кризы, реже возникают приступы стенокардии, сердечная астма почти не встречается. Поздний токсикоз беременных различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается у 36% беременных с гипертонической болезнью. С повышением АД связаны многие осложнения Б.: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Осложнения возникают обычно во второй половине Б. Материнская смертность обусловлена инсультом, эклампсией и кровотечением вследствие тромбогеморрагического синдрома, вызванного отслойкой плаценты. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная поздним токсикозом беременных, является частой причиной фетоплацентарной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии. При гипертонической болезни высока перинатальная смертность.

    Беременность противопоказана при гипертонической болезни IIБ и III стадии (по классификации А.Л. Мясникова) и злокачественном течении болезни. Беременные с гипертонической болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещать женскую консультацию каждые 2 нед. Беременные освобождаются от работы в условиях шума, вибрации, психоэмоционального напряжения. Им необходим достаточный ночной сон. Госпитализация показана в ранние сроки Б. для решения вопроса о допустимости ее сохранения, при АД более 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертоническом кризе, приступе стенокардии, появлении признаков позднего токсикоза, симптомах неблагополучного развития плода и за 3—4 нед. до срока родов для подготовки к ним. Лечение заключается в назначении гипонатриевой диеты, седативных средств (пустырник, валериана, с 13-й недели Б. — хлозепид, нозепам). К гипотензивным средствам, не влияющим на плод, относятся все спазмолитики и салуретики, клофелин. Препараты раувольфии нельзя назначать в последние недели Б. Симпатолитики, b-адреноблокаторы применяют с осторожностью и только в условиях стационара.

    Артериальная гипотензия (нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу), характеризующаяся уровнем АД ниже 100/60 мм рт. ст. может предшествовать беременности или развиваться во время нее, обычно в первые месяцы. Давность возникновения гипотензии существенного клинического значения не имеет. Часто развивается ранний токсикоз беременных. У 25% беременных с артериальной гипотензией наблюдается поздний токсикоз; при этом АД может не превышать нормальных цифр, однако оно выше исходного уровня на 30 мм рт. ст. Основным осложнением является самопроизвольный выкидыш в различные сроки беременности, он наблюдается в 3—5 раз чаще, чем у здоровых женщин.

    Артериальная гипотензия не является противопоказанием для Б. Беременные должны находиться под диспансерным наблюдением в женской консультации, посещать ее каждые 2—3 нед. Необходимо регулярно измерять АД. Лечение проводят в амбулаторных условиях, только декомпенсированная гипотензия (например, гипотонические кризы, частые обмороки) служит показанием для госпитализации. Рекомендуются ЛФК, утренняя гимнастика, длительный сон (барбитуровые снотворные противопоказаны, целесообразно использование антигистаминных препаратов, обладающих снотворным действием), усиленное белковое питание, витамин В₁. Кроме того, назначают седативные, тонизирующие препараты, физиотерапию.

    Бронхиальная астма может впервые возникнуть во время Б. и исчезнуть после родов, но обычно Б. протекает на фоне имеющегося заболевания. Более чем у половины женщин течение заболевания во время Б. более тяжелое, причем ухудшение наступает в ранние ее сроки. Во второй половине Б. может наблюдаться улучшение, что обусловлено гормональными сдвигами в организме женщины. У беременных, страдающих бронхиальной астмой, чаще, чем у здоровых, развиваются ранний и поздний токсикозы, чаще рождаются недоношенные и маловесные дети. Иногда возможна антенатальная гибель плода.

    Обычно бронхиальная астма не является противопоказанием для Б., только при повторяющемся астматическом состоянии и легочно-сердечной недостаточности показано прерывание Б. Беременные с бронхиальной астмой должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещать его каждые 2—3 нед. В случае обострения бронхиальной астмы при любом сроке Б. необходима госпитализация. Лечение проводится в основном теми же средствами, что и вне беременности. Следует ограничить применение теофедрина, орципреналина сульфата (алупента), солутана. Противопоказаны атропин, йодид натрия и калия. Специфическая гипосенсибилизация может привести к прерыванию беременности.

    Анемия встречается у 15—49% беременных, в 90% случаев она имеет железодефицитный характер. Наблюдаются также мегалобластная (В₁₂- и фолиево-дефицитная), апластическая, гипопластическая, гемолитическая анемии, гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия). Обусловленная анемией гипоксия неблагоприятно влияет на развитие плода, течение Б. и родов. Поздние токсикозы беременных развиваются на фоне железодефицитной анемии у 40% женщин. Часто наблюдается многоводие, особенно при тяжелых формах анемии. Нередко возникают гипоксия, гипотрофия и анемия плода. У детей, рожденных женщинами, страдающими железодефицитной анемией, часто отмечают угнетение эритропоэза, к 1 году жизни развивается гипохромная анемия.

    Беременность противопоказана при апластической анемии и гемоглобинопатиях в связи с высокой материнской и перинатальной смертностью, при других видах анемии Б. допускается. Беременные должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации. Лечение железодефицитной анемии заключается в назначении усиленного белкового питания (2 г белка на 1 кг массы тела) и препаратов железа в обычных дозах. После ликвидации анемии лечение продолжают до родов, назначая половинную дозу препарата железа. Контрольные анализы крови проводят каждые 1—2 нед. В госпитализации нуждаются только больные с уровнем гемоглобина 70 г/л и меньше. Профилактическое лечение препаратами железа (в половинной дозе) следует назначать женщинам из группы риска: с анемией в анамнезе, много и часто рожавшим, при содержании гемоглобина меньше 120 г/л. Беременные из группы риска должны находиться на диспансерном учете, ежемесячно проводится исследование крови.

    Лейкозы (острые и хронические) служат показанием для прерывания Б., поскольку она способствует прогрессированию болезни, а применяющееся при этих заболеваниях лечение нарушает нормальное развитие плода.

    Сахарный диабет. Наиболее частыми осложнениями Б. у больных сахарным диабетом являются самопроизвольное прерывание Б. (чаще в срок 20—27 нед.), поздний токсикоз, многоводие, инфекция мочевых путей. Нередко многоводие сочетается с поздним токсикозом, пороками развития плода. Частота врожденных пороков развития составляет 6—8%. Отмечается высокая перинатальная смертность. Беременность противопоказана при сахарном диабете у обоих супругов, инсулино-резистентном сахарном диабете у беременной со склонностью к кетоацидозу, сахарном диабете, осложненном ангиопатией (препролиферативной или пролиферативной ретинопатией, нефроангиосклерозом).

    Клиническая картина сахарного диабета во время Б. меняется; с 10-й до 23-й недели Б. толерантность к глюкозе повышается, что может сопровождаться развитием гипогликемической комы (дозу инсулина в этот период необходимо уменьшить): с 24-й недели Б, до родов толерантность к глюкозе снижается, что нередко проявляется прекоматозным состоянием и ацидозом, в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. Беременные должны наблюдаться эндокринологом в женской консультации или в районной поликлинике, необходима полная компенсация сахарного диабета с помощью гипоуглеводной диеты и инсулина. Предпочтительнее дробное введение высокоочищенных инсулинов (монопиковых) или введение препаратов инсулина человека. Больные сахарным диабетом должны посещать акушера-гинеколога женской консультации 2 раза в месяц — до 32-й недели беременности, 3—4 раза в месяц — после 32-й недели. Не реже 2—3 раз в месяц необходимо определять содержание сахара в крови и моче, исследовать мочу на наличие ацетона. Беременные должны быть госпитализированы при первом обращении к врачу, в 20—24 нед. Б. (когда меняется потребность в инсулине) и в 32 нед. Б., когда может развиться поздний токсикоз. При сахарном диабете у беременной требуется тщательный контроль за состоянием плода.

    Обследование с целью выявления у беременной сахарного диабета должно проводиться при отягощенной наследственности, ожирении II—IV степени, глюкозурии, наличии жалоб на жажду, зуд наружных половых органов, в случае рождения при предшествующих беременностях крупных детей (масса тела 4000 г и более).

    Диффузный токсический зоб осложняет течение Б. Более чем у 40% больных появляются признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов; угроза прерывания Б. обычно возникает в первые ее месяцы. Часто развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Неблагоприятное влияние оказывает заболевание на развитие плода: более чем у половины детей, рожденных больными женщинами, обнаруживают органические или функциональные изменения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, половых желез и других органов, примерно у 12% детей отмечаются признаки гипотиреоза.