Допплерометрия как метод пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика это комплекс исследований, позволяющий оценить состояние ребенка (плода) до рождения. Своевременное проведение пренатальной диагностики позволяет выявить начальные этапы нарушений в развитии беременности и соответствующим образом скоррегировать терапию.

Один из общепризнанных методов пренатальной диагностики - Допплеровское исследование (допплерометрия, допплерография) - является разновидностью УЗИ. Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Допплерометрия проводится отдельно или зачастую одновременно с УЗИ. Для ее проведения необходима специальная допплеровская приставка к УЗ-аппарату.

Хотя, распространено предвзятое мнение о вреде УЗИ во время беременности, проведенные многочисленные исследования свидетельствуют обратное. Во время берменности УЗИ и допплерометрия достаточно быстро, безболезненно и самое главное безвредно позволяют получить информацию о состоянии ребенка.

В основе допплерометрии лежит эффект Допплера - изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта. В биологических средах таким объектом является кровь внутри сосудов. Впервые это явление было открыто Христианом Допплером в 1842 году. А первое использование допплерометрии в акушерстве было предпринято в 1977 году для оценки кровотока в пупочной артерии (Fitzgerald and Drumm. Non-invasive measurement of human circulation using ultrasound: a new method. BMJ 1977). В последующие годы широкое использование допплерометрии в клинической практике позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелое течение поздних гестозов, нефропатия, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития и внутриутробная гибель плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Допплеровское УЗИ позволяет определить точное расположение сосуда, его диаметр, направление и скорость кровотока и, таким образом, оценить состояние кровотока в плаценте и вывить ранние признаки нарушения кровотока и функции плаценты. Поскольку нарушение плацентарного кровообращения лежит в основе практически всех видов акушерской патологии, своевременная диагностика состояния кровотока позволяет спрогнозировать риск осложнений в каждом конкретном случае. Ведь акушерство это, прежде всего, своевременная диагностика и профилактика.

Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет такие важные функции, как обеспечение плода питательными веществами и кислородом и удаление продуктов обмена и углекислого газа. Обладая ограниченной проницаемостью для ряда веществ, плацента защищает плод от многих факторов, попавших в организм матери (например, лекарства). Помимо этого, плацента выполняет секреторную функцию, участвуя в образовании ряда гормонов и биологически активных веществ, необходимых для нормального развития беременности. Важный критерий нормального функционирования плаценты - адекватное состояние маточно-плацентарного кровотока. Ведь именно маточно-плацентарный кровоток является важнейшим элементом, связывающим между собой организм матери и плода. От состояния маточно-плацентарного кровотока зависит развитие беременности, и изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений.

Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатого пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7-10 день после зачатия).

Кровоснабжение матки осуществляется из двух основных артерий - маточной и яичниковой, которые анастомозируют между собой, образуя в толще стенки матки дугообразные или аркуатные артерии.

Рисунок 1.

От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в межворсинчатом пространстве происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницой давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери.

На ранних этапах беременности в процессе последовательных волн инвазии трофобласта и формирования плаценты в мышечных стенках мелких спиральных артерийи происходят изменения. Они утрачивают гладкомышечные элементы и превращаются в большие сосудистые полости. Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким периферическим сопротивлением. Гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается в третьему триместру. При осложненном течении беременности нормальные этапы инвазии трофобласта нарушаются, и необходимые физиологические изменения в стенках артерий не происходят. Нарушение в структуре спиральных артерий и приводит к увеличению периферического сопротивления и нарушению кровотока.

При проведении допплерометрии на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двухфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) - конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

Рисунок 2

При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.

В клинической практике для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы):
• Систолодиастолическое отношение (СДО)- отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока.
• Пульсовой индекс (PI, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней скорости кровотока.
• Индекс резистентности (RI, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S.

Описаны характерные изменения для разных видов нарушений. Так, для повышения резистентности в сосудах характерно снижением скорости кровотока, увеличением пульсового индекса, появление выемки на кривой в раннюю диастолу, как проявление патологического взаимодействия приходящей и отраженной волны, а при уменьшении радиуса маточной артерии наблюдается увеличением скорости кровотока, увеличение пульсового индекса и систолодиастолического отношения, отсутствие диастолической выемки.

Таким образом, обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в пупочной артерии и маточно-плацентарных сосудах допплерометрия включает оценку кровотока в аорте плода, церебральных артериях, что позволяет диагносцировать ряд пороков развития.

Важный момент - своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнений.

Показатели допплерометрии в норме в зависимости от срока беременности

Систоло-диастолическое отношение (СДО):

С 23 недель беременности СДО должно быть меньше или равно 2,4.

Индекс резистентности (ИР):

ЦИР рекомендует проведение Допплерометрии, начиная с 23-24 недель беременности, что позволяет не только выявить ранние этапы нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, но и при необходимости своевременно начать терапию.

Средние размеры матки в первом триместре беременности

Средние размеры плодного яйца в первом триместре беременности