Современные аспекты плексусной анестезии при операциях на конечностях у детей

Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В.

www.rusanesth.com

В настоящее время любая концепция проведения анестезиологического пособия, как у детей, так и у взрослых включает в себя 4 задачи:

1. Выключение сознания
2. Подавление физиологических реакций на хирургический стресс
3. Обеспечение мышечной релаксации
4. Обеспечение полного и оптимального послеоперационного обезболивания.

Выключение сознания достигается и поддерживается использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков или их комбинацией. На сегодняшний день мы имеем весьма ограниченные сведения о концентрации какого - либо из ингаляционных анестетиков, необходимой для выключения сознания. Последние данные о стабильной анестезии пропофолом представляют более специфичную информацию по данному вопросу. На практике индукция и поддержание анестезии, в основном, базируется на эмпирических представлениях

Подавление физиологических реакций на хирургический стресс добиваются используя:

• Центральную или регионарную анестезию
• Анальгетики опиоидного ряда
• Высокие концентрации внутривенных или ингаляционных анестетиков

Мышечная релаксация, которая в основном ориентирована на работу хирурга, за исключением моментов лярингоскопии и интубации трахеи, с успехом достигается использованием блокаторов нейромышечной проводимости, центральной и проводниковой анестезией и менее успешно - высокими концентрациями галогенизированных анестетиков.

Обеспечение послеоперационной аналгезии является условием ориентированным на пациента и может быть обеспечено разумной комбинацией:

• Центральной или регионарной анестезией местными анестетиками
• Эпидурально или парентерально вводимых опиоидов
• Нестероидных противовоспалительных препаратов ( НСПВ )

Обеспечение оптимальных условий анестезии как для пациента, так и для хирурга зависит от вида и длительности хирургического вмешательства и может быть достигнуто одной из 3 следующих комбинаций:

1. Общая ингаляционная анестезия в комбинации с опиоидами и миорелаксантами
2. Тотальная внутривенная анестезия - комбинация внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов
3. Регионарная анестезия (эпидуральная или проводниковая)
• изолированно
• в комбинации с субнаркотическими дозами общих анестетиков

На сегодняшний день убедительных сведений о том, что одна из этих методик является лучше ( или хуже) других нет, и выбор техники анестезии, в основном, базируется на личных предпочтениях анестезиолога. Однако, на основе большого числа исследований эффективности интраоперационной анальгезии различными средствами клиницисты пришли к выводу, что ни один из ингаляционных и внутривенных анестетиков, за исключением высоких концентраций опиатных анальгетиков, этомидата и анестезии с помощью искусственной гипотермии не способны препятствовать развитию ответной реакции на хирургический стресс. Центральные блокады с использованием местных анестетиков и опиатов, в том числе в комбинации с клонидином создают достаточную анестезию на большой площади, но не всегда такая большая зона обезболивания соответствует операционному полю хирургического вмешательства.

Блокады периферических нервов обеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию и могут с успехом применяться у детей по аналогии со взрослыми пациентами, как компонент общего обезболивания. Сочетание центрального или периферического регионарного блока с общей анестезией, “сбалансированная регионарная анестезия”, блокирует ноцицепцию на различных уровнях болевой чувствительности и обеспечивает более эффективную аналгезию имея несколько преимуществ:

• Снижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускоряет и облегчает выход ребенка из анестезии.
• Анальгетики опиоидного и неопиоидного ряда не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии.
• Снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии.
• Местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.

Все вышеизложенное дает нам основание отдавать предпочтение методике сбалансированной регионарной анестезии и считать ее самой физиологичной и эффективной при операциях на конечностях.

Наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми в детской анестезиологии, является группа амино - амидов. В педиатрической анестезиологии применяются, как препараты короткого действия, широко известный лидокаин, и менее известные анестетики средней длительности действия прилокаин и мепивакаин, так и длительного действия - бупивакаин. В настоящее время наиболее отвечающими всем требованиям анестезиолога, таким как быстрота развития анальгезирующего эффекта, анальгетическая мощность и продолжительность действия являются два препарата - лидокаин, который отличается низкой токсичностью, быстрым началом действия, но коротким анальгетическим периодом ( по данным различных авторов от 1,5 до 3 часов) и бупивакаин - препарат с периодом обезболивающего действия при проведении периферической блокады 6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов, но с длинным латентным периодом (20 - 30 мин.) и обладающий самой высокой кардиотоксичностью из группы амино - амидов. На сегодняшний день существуют следующие концепции использования местных анестетиков у детей, дающие возможность применять их с минимальным побочным эффектом и с максимально длительным обезболивающим периодом.

Бупивакаин у детей используются в 0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторной блокадой. Более концентрированные растворы бупивакаина вызывающие выраженный моторный блок и более токсичные, не применяются в детской анестезиологии. Длительность анальгетического периода позволяет считать его препаратом выбора при проводниковой анестезии в педиатрической практике.

Лидокаин вводится в периневральное пространство в 1% концентрации и для пролонгирования обезболивающего эффекта можно использовать постоянную инфузию или периодические болюсные введения через катетер установленный в периневральном пространстве нервных сплетений.
По всей видимости многие вышеизложенные проблемы будут решены после опробации нового местного анестетика ропивакаина, обладающего теми же достоинствами, что и бупивакаин, но менее токсичного.

1. Концепции плексусной анестезии в хирургии верхней конечности.

Современная концепция плексусной анестезии, описанная Winnie и соавт. в 80 - х г. г., основана на том факте, что все основные сплетения в определенной точке своего образования и распространения проходят между двумя мышцами и поэтому расположены между двумя фасциями этих мышц и лежат в собственной “интерфасциальной лакуне”, в связи с чем, при условии точной идентификации данного пространства, все сплетение может быть блокировано путем однократной иньекции ( single - shot ), без необходимости выполнения повторных иньекций, как при других методах выполнения блокад.

Все выше сказанное становится более понятным если рассмотреть анатомию плечевого сплетения. Плечевое сплетение на протяжении от шейных позвонков и до нижней части подмышечной области окутано продолжением превертебральной фасции. Сначала, превертебральная фасция расщепляется образуя оболочку для передней и средней межлестничных мышц, формируя между ними межлестничное периваскулярное пространство, куда проникают корешки плечевого сплетения по выходу из желобков между поперечными отростками шейных позвонков. Проходя через это пространство, корешки сходятся друг с другом на первом ребре и с подключичной артерией инвагинируют в лестничную фасцию, образуя подключичное периваскулярное пространство. Когда подключичная артерия становится подмышечной, фасция окружающая сосудисто - нервный пучок, становится аксиллярным влагалищем для этого пучка, которое продолжается в подмышечную ямку, образуя подмышечное периваскулярное пространство.

Вследствие этого, концепция о том, что плечевое сплетение на всем своем протяжении от корешков (спинномозговых нервов) и до терминальных отделов окружено периневральным периваскулярным пространством, упрощает проведение проводниковой анестезии верхней конечности и обьединяет многие методики блокады плечевого сплетения в одну единственную, которая является периваскулярным методом анестезии плечевого сплетения.

При этом, как и при проведении эпидуральной анестезии, имеются различные доступы к периваскулярному пространству: подмышечный, подключичный и межлестничный. Сравнивая периваскулярную технику блокады плечевого сплетения с техникой выполнения эпидуральной блокады Winie писал что, аксиллярную технику блокады плечевого сплетения можно рассматривать, как каудальную эпидуральную блокаду, подключичная периваскулярная техника, соответствует эпидуральной блокаде на люмбальном уровне, а блокада плечевого сплетения на межлестничном уровне, торакальной технике эпидуральной блокады. Распространение анестезии при этом будет зависеть от объема введенного анестетика и от уровня, на котором его вводили.

2. Плексусная анестезия верхней конечности в педиатрической практике

При проведении регионарной анестезии верхней конечности у детей используются те же принципы и техника, что и у взрослых пациентов, но блокада у детей обязательно выполняется после индукции в общую анестезию, и до начала оперативного вмешательства, что позволяет значительно сократить использование внутривенных опиоидов во время операции, снизить послеоперационную перцепцию боли и, соответственно, уменьшить потребность в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

Методом выбора при проведении регионарной анестезии верхней конечности у детей, является аксиллярная периваскулярная техника, вследствие того что надключичный и подключичный метод может осложниться развитием пневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадой возвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности. Поэтому, большинство анестезиологов предпочитают проводить блокаду плечевого сплетения подмышечным доступом, поскольку эта методика редко приводит к осложнению.

Необходимо отметить, что подмышечным доступом лучше блокируются более дистальные, чем проксимальные ветви плечевого сплетения. В связи с этим, аксиллярная техника показана при проведении операций на локтевом суставе, предплечье и кисти, особенно в зонах иннервируемых локтевым и срединным нервом, которые хорошо поддаются блокаде у 80% пациентов, тем не менее блокада лучевого нерва может быть недостаточной. ( У взрослых это отмечается у 40% пациентов, у детей это встречается значительно реже 10 - 20% по данным различных авторов). Эффективность методов улучшения распространения анестетика по окружности плечевого сплетения, такие как изменение положения верхней конечности вдоль грудной клетки, после выполнения блокады или наложение жгута до выполнения блокады не достоверно, и не подтверждается в печатных работах. К тому же, наложение жгута увеличивает риск компрессионных повреждений, а раствор местного анестетика все равно не достигает межлестничного пространства.

Исходя из вышесказанного, показаниями для проведения блокады плечевого сплетения аксиллярной техникой являются экстренные операции при повреждении в области локтевого сустава, предплечья и кисти. В плановой хирургии эта методика получила широкое распространение для борьбы с интра - и послеоперационной болью, для предупреждения нежелательных движений конечности во время пробуждения после пластических операций, для терапии нестабильных переломов.

Противопоказаниями для проведения блокады плечевого сплетения являются:

1.Инфекционный процесс в месте пункции
2.Септицемия
3.Коагулопатии
4.Неврологические повреждения периферических нервов
5.Лимфоаденопатии подмышечной области инфекционные и злокачественные.
6.Нарушение кровотока в конечности ( кровоток может еще более ухудшиться при введении местного анестетика в комбинации с адреналином в периваскулярное пространство ).

Метод аксиллярной периваскулярной блокады плечевого сплетения (по Winnie и соавт.), состоит в следующем: пациент лежит на спине, плечо отведено от туловища на 90 градусов, предплечье согнуто и ротированно наружу так, чтобы тыльная часть кисти лежала на столе рядом с головой пациента. Пальпируют подмышечную артерию, следуют по ней как можно проксимальнее, что обычно бывает в месте исчезновения артерии под m.pectoralis major. В этой точке, удерживая указательный палец на пальпируемой артерии, вводят иглу 24G с коротким срезом сразу над кончиком указательного пальца по направлению к верхушке подмышечной ямки так, чтобы достигнуть артерию под углом 10 - 20 градусов. Иглу продвигают медленно пока не будет достигнут характерный “щелчок” при проникновении иглы через подмышечное влагалище. Игла при этом должна явно пульсировать. После аспирационной пробы вводят медленно местный анестетик (в зависимости от размера пациента, пола, возраста и желаемого уровня анестезии), повторяя аспирационную пробу несколько раз в момент инъекции. При проведении блокады плечевого сплетения аксиллярным доступом, достижение парестезий не является обязательным поскольку о правильном расположении иглы можно судить по ее пульсации.

Если используют стимулятор нервов, то подергивания соответствующих групп мышц на кисти и предплечье в ответ на раздражитель <0.

5 миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва, и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Из МА используется 1% - 2% лидокаин в дозе 5 мг/кг или 0.125% - 0.25% бупивакаин 2 - 3 мг/кг с адреналином в соотношении 1 : 200 000. Дозировки местных анестетиков используемых при регионарной анестезии плечевого сплетения и краткая сравнительная характеристика их действия представлены в таблице.

 Таб. 1. Дозировка местных анестетиков для блокады плечевого сплетения
( Dalens и соавт. )
 

Местный анестетик	Концентрация (%)	Обычная доза (мг/кг)		Макс.доза без адреналина (мг/кг)		Время до начала действия (мин.)		Длительность действия (час)
		без адренал.	с адренал.
Лидокаин	0.5 - 2	5	7.5		6		10 - 15		0.75 - 2
Мепивакаин	0.5 - 1.5	5 - 7	6 - 8		8		10 - 15		1 - 1.25
Бупивакаин	0.25-0.5	2 - 3	2 - 3		3		20 - 30		2.5 - 6

Важно отметить, что необходимо соблюдать не только безопасные дозы местных анестетиков при пересчете на кг массы тела ребенка, но и достаточный обьем для блокады всех проксимальных и терминальных отделов плечевого сплетения. Winnie доказал, что при введении в периваскулярное пространство плечевого сплетения взрослому человеку 40 мл местного анестетика, зона анестезии значительно шире и захватывает практически всю конечность ниже места введения, чем при введении 20 мл раствора местного анестетика, при котором зона иннервации n. musculocutaneus и n. axillaris остается незаблокированной. Тот же принцип, применяется и при блокаде плечевого сплетения у детей. В нашей клинике блокада плечевого сплетения методом "singlе shot" используется при операциях на верхних конечностях у детей в возрасте от 2-х до 14 лет в комбинации с общей анестезией, которая проводится различная:

1. Аппаратно-масочная анестезия: индукция: проводится закисно -кислородной смесью и галотаном до 2,5об%. Поддерживается анестезия субнаркотическмим дозами галотана до 0,2 - 0,4 об% и закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 1. Этот метод анестезии используется при операциях длительностью до 30 мин.

2. Тотальная внутривенная анестезия: индукция: кетамин 1 мг/кг, болюсное введение реланиума или мидазолама 0,3 - 0,5 мг/кг , фентанила 1 мкг/кг, с последующим поддержанием седации постоянной инфузией мидазолама со скоростью 1 - 2 мкг/кг/мин или периодического болюсного введения, с сохранением самостоятельного дыхания. Особенно широко этот метод анестетзии используется при длительных микрохирургических операциях на предплечье и кисти. Мы имеем опыт проведения таких операций длительностью до 5 - 6 часов.

3. Сбалансированная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия по типу атаралгезии при операциях более 40 мин. При индукции из опиоидных анальгетиков используется фентанил в дозе 2 - 4 мкг/кг и недеполяризующий миорелаксант, из атарактиков - реланиум или мидазолам в дозе 0,3 - 0,5 мг/кг. Поддержании анестезии проводится субнаркотическими дозами анестетиков, миорелаксантов и анальгетиков.

Использование комбинации общей и регионарной анестезии при операциях по поводу различных переломов костей предплечья, удаления экзостозов, повреждений локтевого сустава, коррекции синдактилии, полифалангии и устранения рубцовых контрактур позволяет:

1.Уменьшить дозу опиоидных анальгетиков и анестетиков обеспечив гемодинамическую стабильность в интраоперационном периоде.

2.Ускорить и облегчить выход ребенка из анестезии и сократить время нахождения его в операционной.

3.Обеспечить достаточное обезболивание в послеоперационном периоде без введения анальгетиков опиоидного и неопиоидного ряда на достаточно продолжительное время.

По нашим наблюдениям не отмечено никаких осложнений в виде нарушения гемодинамики, токсических и аллергических реакций на местные анестетики. Единственный недостаток состоит в том, что при недостаточном уровне седации при проведении операций под тотальной внутривенной анестезией происходят спонтанные движения пациента, что доставляет неудобства хирургам во время операции, но это легко устраняется дополнительным введением анестетика и не дает оснований отказаться от проведения проводниковой анестезии. Прекрасный уровень аналгезии в послеоперационном периоде сводит на нет все претензии хирургов во время оперативного вмешательства.

3.Продленная проводниковая анестезия плечевого сплетения у детей.

В связи с тем, что блокада pl.Brachialis методом single - shot с использованием 1% лидокаина и бупивакаина не способна создавать эффективную концентрацию препарата в нервных волокнах в течение длительного времени, а последующая абсорбция местного анестетика в системное кровообращение изменяет степень сенсорного, моторного и симпатического блока, вызывая появление боли, изменения мышечного тонуса и гемодинамическую нестабильность, в последние годы одним из направлений развития проводниковой анестезии явилась разработка метода постоянной инфузии местных анестетиков через катетер введенный в периваскулярное пространство нервных сплетений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

На самых ранних этапах методика проводилась с использованием катетера, который вводился в периваскулярное пространство через иглу “intra - caths” ( катетер внутри иглы ), однако эта методика была далеко не идеальной поскольку, игла оставляла в периваскулярной оболочке большое отверстие, которое превосходило по своему диметру катетер, и это приводило к вытеканию местного анестетика в больших количествах. Введение в практику катетеров на игле (еxtra-caths - катетер снаружи иглы) сделало методику более простой.

Несмотря на то, что методика продленной блокады разработаны давно, широкое внедрение в рутинную практику МА длительного действия снизила потребность в продленной блокаде при большинстве операций, однако длительные вмешательства заставляют анестезиологов вновь обратится к этому методу, который хорошо зарекомендовал себя при проведении операций на конечностях у взрослых пациентов, и в мировой литературе отмечено повышение интереса к данному методу и у анестезиологов педиатрического профиля.

Основная цель постоянной инфузии местных анестетиков состоит в поддержании достаточной для аналгезии степени нейрональной блокады за счет создания постоянной концентрации препарата в нервных волокнах, что устраняет необходимость выбора местного анестетика на основании длительности действия и делает возможным создание эффективной аналгезии местным анестетиком с более коротким эффектом. Определенный интерес представляет использование для инфузии, менее токсичного амино-амидного анестетика лидокаина, который наряду с бупивакаином по прежнему является препаратом выбора при проводниковой анестезии.

Мы используем продленную проводниковую анестезию плечевого сплетения при оперативных вмешательствах на локтевом суставе, костях предплечья и кисти используя так называемую “контиплексную технику” катетеризации периневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступом. Для блокады используются стандартные наборы "Сontiplex" для продленной проводниковой анестезии немецкой фирмы B. Braun состоящие из тефлоновой канюли на игле, 10 мл шприца с подогнанным поршнем и катетера длинной 30 см с бактериальным фильтром.

Манипуляция проводится в строго асептических усдовиях, как при катетеризации центральных вен. В шприц набирается 0.9% физиологический раствор, присоединяется катетер на игле. Пальпируют подмышечную артерию удерживая указательный палец на пальпируемой артерии, вводят катетер на игле сразу над кончиком указательного пальца по направлению к верхушке подмышечной ямки под углом 10 - 20 градусов, пока не будет достигнут характерный “щелчек” при проникновении иглы через подмышечное влагалище. После аспирационной пробы вводят медленно 3 - 5 мл физиологического раствора повторяя аспирационную пробу несколько раз в момент инъекции и вытаскивают иглу, оставляя канюлю в периневральном пространстве. По пульсации канюли судят о месторасположении в периневральном пространстве. Затем через канюлю осторожным движением вводится катетер на глубину 1 - 3 см, свободное прохождение катетера и легкое поступление физиологического раствора свидетельствует о правильном нахождении катетера в периневральном пространстве. На катетер надевают бактериальный фильтр и закрепляют в подмышечном пространстве, как при перидуральной анестезии. Дальнейшее введение местного анестетика постоянно сопровождается аспирационной пробой.

Показаниями для проведения продленной проводниковой анестезии плечевого сплетения являются: операции по поводу тяжелых травм верхних конечностей , требующие длительных оперативных вмешательств свыше 2 часов, необходимость длительного обезболивания в послеоперационном периоде ( до нескольких суток ) и острые и хронические боли верхних конечностей

Необходимо отметить что, данная методика анестезии довольно успешно применяется в нашей клинике при операциях на верхних конечностях у детей в возрасте от 3 до 12 лет с использованием как, периодических болюсных иньекций в периваскулярное пространство, так и постоянной инфузиии в течении 24 - 48 часов после операции.

Из 219 операций выполненных по поводу травм верхней конечности в 1997 году - 131 оперативное вмешательство ( 59,8%) произведено под комбинацией общей анестезии с различной техникой блокады плечевого сплетения, отмечено всего 7 случаев неудачного проведения блокады, что составляет 3,1%.

Это позволяет значительно снизить количество анестетиков и наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде, вследствии чего дети легче и быстрее выходят из анестезии, а в послеоперационном периоде не возникает необходимости в введении анальгетиков опиоидного и неопиоидного ряда.

Плексусная анестезия в хирургии нижней конечности.

По аналогии с корешками плечевого сплетения, корешки поясничного сплетения расположены между двумя мышцами, причем сзади распологается m. quadratus lumborum, а спереди - m. psoas major; и поэтому на уровне своего образования поясничное сплетение распологается между фасциями этих двух мышц. Сразу после своего образования из поясничного сплетения три основных нерва нижней конечности расходятся в совершенно разных направлениях в тазу и на ноге; но из этих трех нервов только n. fеmoralis на пути своего следования вниз близко прилегает к m. psoas major. Это нерв, который является самым большим в поясничном сплетении, образуется позади m. psoas major из дорсальных отделов второго,

третьего и четвертого поясничных нервов, и появляется на латеральном крае m. psoas major на границе средней и нижней трети этой мышцы. Однако на своем пути на бедро n. fеmoralis лежит в желобе между m. psoas major и m. iliacus так, что над lig. inguinale нерв ограничен с латеральной стороны - фасцией m. iliacus, медиально фасцией m. psoas major и спереди - fascia transversalis. Другими словами, на своем пути на бедро в пределах таза бедренный нерв заключен в фасциальное продолжение влагалища, в котором было образовано pl. Lumbalis над верхним краем входа в таз. В том месте, где нерв проходит под паховой связкой на бедро, продолжение fascia iliopsoas образует заднюю и боковую стенку этого влагалища а также паховую связку; ниже lig. inguinale, продолжение fascia lata образует переднюю стенку влагалища, а толстая fascia iliopectinea формирует продолжение медиальной стенки.

Поэтому введение достаточного колличества МА под fascia iliaca может блокировать сразу три нерва в связи в с распространением раствора анестетика по поверхности m.iliacus. Таким образом, одна инъекция в эту оболочку может обеспечить анестезию не только бедренного нерва, но также запирательного нерва и бокового кожного нерва бедра.

Блокада нервов поясничного сплетения ( бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра и медиальной поверхности голени ( удаление новообразований, удаление пластин после металлостеосинтеза и т. п. ), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностические манипуляции на коленном суставе ( артроскопия, артротомия).

В основном предпочтение отдается комбинированным блокам, которые позволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва исходящих из поясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fascia iliaca compartment block ( блокада фасциального пространства подвздошной мышцы ) описанный Dallens. Методика основана на том, что n.obturatorius, n. fеmoralis и n. cutaneus femori lateralis проходят все вместе над m.iliacus. Поэтому введение достаточного колличества МА под fascia iliaca может блокировать эти три нерва в связи в с распространением раствора анестетика по поверхности m. iliacus.

По этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в 90%, а запирательный в 75% случаев. Позиция - больной лежит на спине, нога слегка согнута в коленном суставе и отведена наружу. Место вкола находится на линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubica ( соответствует проекции на кожу ligamentum inguinale) эту линию делят на 3 равные части, иглу вводят на границе между латеральной 1/3 и медиальными 2/3 частями ( что обычно отстоит от a. femoralis на 2 - 3 см. латеральнее). “Неподвижная игла”( игла с коротким срезом 22G с прозрачным павильоном, соединенная со шприцом наполненным анестетиком при помощи длинной трубочки ) вводится сразу латеральнее кончика пальца под острым углом к коже, при этом на поршень шприца, наполненного раствором местного анестетика, оказывают небольшое давление. Первая утрата сопротивления ощущается при прокалывании fascia lata. Вторая утрата сопротивления при прокалывании fascia iliaca. По достижении пространства иглу иммобилизуют и вводят рассчитанный объем местного анестетика, постоянно проводя аспирационную пробу и одновременно сильно давя пальцем на область сразу дистальнее места введения иглы для предупреждения распространения анестетика вниз и для направления его вверх, в краниальном направлении. По окончании введения анестетика иглу удаляют, однако давление пальцем не прекращают. Клиническое значение этой методики в смысле безопасности, простоты и эффективности трудно переоценить. Moore подчеркнул, что открытые оперативные вмешательства на коленной области и выше нее не могут быть выполнены, если проведена анестезия только бедренного нервов, пока в дополнение к ним не будут блокированы боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв. При этом проведение блокады запирательного нерва часто нежелательно, даже если этот метод осуществляется опытным анестезиологом. Однако если анестезиолог оказывается способным выполнить анестезию для операции на бедре бедренного нервов, тогда он сможет анестезировать всю область, при условии, что он просто модифицирует свою методику блокады бедренного нерва, увеличив объем местного анестетика. Другими словами, открытые операции на коленной области и выше нее могут быть проведены с использованием блокады фасциального пространтва подвздошной мышцы.

Более того, использование блокады поясничного сплетения вышеописанным методом не просто упрощает анестезию и расширяет область ее распространения: эта методика уменьшает также вероятность возникновения побочных эффектов; ведь попытка анестезировать все четыре нерва порознь традиционными способами требует от 4 до 8 введений иглы и 30 - 60 мл местного анестетика. В результате, существуют три реальных пути возникновения осложнений:

Увеличивается вероятность постанестетической невропатии, поскольку частота этого осложнения напрямую коррелирует с увеличением количества введений иглы в нерв;
С увеличением количества инъекций возрастает вероятность внутрисосудистого введения анестетика;
Вероятность передозировки и возникновения симптомов системной токсичности возрастает при увеличении общего объема и общей дозы введенного анестетика. Использование данного метода значительно снижает шанс возникновения осложнений, как системных, так и касающихся непосредственно нервов, т.к. этот метод позволяет снизить количество необходимых пункций и общий объем анестетика.
Методика “ двух щелчков” (при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки ) выполнения блока проста и может применяться, как в экстренных условиях, так при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии захватывающая практически всю поверхность бедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области. Использовании бупивакаина в объемах представленных в таб №3, позволяет обеспечить прекрасный уровень аналгезии до 6 - 8 часов.

Блокада седалищного нерва у детей практически не используется в нашей клинике, несмотря на ее эффективность, потому что идентифицировать периневральное пространство этого нерва под общей анестезией без нейростимулятора очень трудно ( по нашим данным успех адекватной блокады состовляет 50%). Поэтому при необходимости блокировать зону иннервации седалищного нерва, применяются альтернативные методы анестезии, такие как эпидуральная блокада на люмбальном или каудальном уровне.

Подводя итоги хотелось бы отметить, что сбалансированная плексусная анестезия с использованием местных анестетиков амидного ряда, дополненная субнаркотическими дозами общих анестетиков, может успешно применяться у детей. Наш опыт в проведении операций на конечностях позволяет рекомендовать периферические методы регионарной анестезии, как рутинный метод обезболивания в педиатрической анестезиологической практике.