Уремическая кома

URL

Уремическая кома развивается вследствие эндогенной интоксикации, обусловленной острой или хронической недостаточностью функции почек. Почечная недостаточность возникает при заболеваниях почек инфекционного или инфекционно-аллергического характера (хронический пиелонефрит, хронический диффузный гломерулонефрит), а также при отравлениях различными ядами, сепсисе, поражениях сосудов почек, длительной артериальной гипертензии, почечнокаменной болезни и других заболеваниях.
Клиническая картина
Уремическая кома, как правило, развивается постепенно. Появляются слабость, апатия, сонливость, снижение или отсутствие аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота и рвота, нередки поносы с примесью крови, запах аммиака в выдыхаемом воздухе. Дыхание становится глубоким и редким. Иногда одышка возникает приступами (уремическая астма).
В последующем присоединяются мучительный кожный зуд, носовые кровотечения, стоматит, выделительный гастрит, энтероколит, упорные рвоты с запахом аммиака, олигурия при низкой относительной плотности мочи.
Артериальное давление (особенно диастолическое) резко повышено, отмечается тахикардия, иногда ритм галопа. В терминальной стадии выслушивается шум трения перикарда и плевры. .
По мере нарастания почечной недостаточности олигурия переходит в анурию. Наступает состояние прострации, сопора и глубокой комы.

Характерны: анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, повышение уровня остаточного азота, инднкана, креатинина. фосфатов, сульфатов и гиперкалиемия, снижение содержания в сыворотке крови натрия и кальция.
У больных определяется суб- и декомпенсированный метаболический ацидоз.
При развитии уремической комы у больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются: низкая относительная плотность мочи, протеинурия, мпкрогематурня с преобладанием выщелоченных эритроцитов, цилиндрурия.
Дифференциальный диагноз проводится с диабетической и печеночной комами. Диагноз диабетической комы ставится на основании наличия у больного гипергликемин, гиперкетонемии, глюкозурии и ацетонурии. Указания в анамнезе на заболевание печени (геморрагический синдром), иктеричность склер и кожных покровов подтверждают диагноз печеночной комы.
Комплекс неотложных мероприятий
Дезинтоксикационная терапия: промывание желудка подогретым до 37 "С 2 % раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы. Состав жидкости, используемой для промывания, определяется концентрацией электролитов в плазме крови и эритроцитах.
При гчпонатриемии-введение солей натрия в виде изотонического (200-250 мл) или 10 % гипертонического (10-15 мл) растворов хлорида натрия. Обменные переливания крови (при артериальное гипотонии противопоказаны). При отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и высокой гипертонии показан гемодиализ.
При дегидратации и метаболическом ацидозе-в/в капельное введение 300-500 мл 5 % раствора глюкозы и 200-400 мл 2-4 % раствора гидрокарбоната натрия; 50-100 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия и 50-100 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).
Общин объем переливаемой жидкости при анурии не должен превышать 500 мл в сутки. При упорной рвоте и поносе объем переливаемых растворов должен быть на 200-300 мл больше выделяемый жидкости.
При гипонатриемии ввести в/в 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, а при гиперкалиемии-20-30 мл 10 % раствора глюконата кальция.

мочи, определение в крови содержания натрия, калия, остаточного азота, индикана, креатинина, фосфатов, сульфатов; исследование s моче уровня натрия и калия; контроль за величиной диуреза.
Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме (см. с. 91).
С целью снижения артериального давления (при угрозе инсульта)-введение в/в 6 мл 0,5 % раствора дибазола (снижать артериальное давление в других случаях нецелесообразно в связи с тем, что это ведет к уменьшению почечной фильтрации), при отсутствии анемии-кровопускание в объеме 200-400 мл.
При выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме и рвоте назначают в/м или п/к 2 мл седуксена, 1 мл мажептила или 1 мл торекана, 50 мл 3 % раствора хлоралгидрата в клизме.
Лечение сердечной недостаточности проводить малыми дозами сердечных гликозидов (не более 0,25-0,5 мл 0,06 % раствора коргликона) в связи с наличием гиперкалиемии.
С целью коррекции белкового обмена используются анабо-лические гормональные препараты (1 мл 5 % раствора рета-болила в/м однократно или по 0,02-0,03 г неробола в сутки).
Улучшение микроциркуляции достигается введением дезаг-регантов-гепарина в дозе 10000 ЕД 3 раза в день в/м, контри-кала или трасилола 20000-40000 ЕД на физиологическом растворе в/в капельно ежедневно.
При наличии инфекционного процесса применяются антибиотики группы .пенициллина не чаще 2-3 раз в сутки (натриевой, но не калиевой соли бензилпонициллина по 200000-300 000 ЕД; ампициллин или пентрексил 500000 в/м). Избегать антибиотиков, обладающих нефротоксическими свойствами.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: измерение артериального давления, регистрация ЭКГ, анализ крови, анализ мочи.
Лечебные мероприятия: ввести в/в 20-40 мл 40 % раствора глюкозы в сочетании с 6 мл 0,5 % раствора дибазола (при высоком артериальном давлении). Промыть желудок 2 % раствором гидрокарбоната натрия. При упорной рвоте ввести 1-2 мл 1 ;% раствора димедрола или 1 мл 2,5 % раствора аминазина п/к и 10 мл 10 "/о. раствора хлорида натрия. Ввести в/м 2 мл кордиамина. Назначить оксигенотерапию.
Эвакуировать в омедб или госпиталь "т^жа на носилках в санитарном транспорте в сопровождении врача.
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта, невропатолога, анализ крови