Камни мочеточника.

URL

Этиология. По происхождению камни в мочеточнике практически всегда являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но бывают два, три камня и более в одном мочеточнике. Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника; у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом морфологические изменения в почке обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи, вызванным камнем.
Однако и при "асептических" камнях морфологические изменения в почечной паренхиме достаточно характерны. Отсутствие инфекции в моче при ее бактериологическом исследовании не означает отсутствия в почке воспалительных изменений, которые
в этих случаях носят характер интерстициального нефрита; расширение мочевых канальцев и клубочков, явления пери- и эндартериита, пролиферация межуточной соединительной ткани, особенно вокруг канальцев. Постепенно наступает атрофия почечной ткани.
Современные гистохимические и электронно-микроскопические исследования показывают, что в ткани почки при нефролитиазе происходит избыточное накопление гликопротеидов, мукополиса-харидов, в том числе гиалуроновой кислоты, в межуточной ткани почки и в базальных мембранах капилляров клубочков.
Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ве^ет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.
Важным компонентом морфологических изменений в почке при "асептическом" нефролитиазе являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем.
Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные морфологические изменения, так как они малоподвижны и нарушу ют отток мочи лишь из небольшого участка почки. К наибольшим изменениям приводят камни лоханки почки или мочеточника. Эти камни, нарушая отток мочи, обусловливают повышение внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает повышение давления в чашечках. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе распространяется на канальцевую систему почки, в результате чего повышается внутрипочечное давление. Канальцы расширяются, их эпителий теряет свою функцию. В результате нарушения кровообращения почки уменьшается клубочковая фильтрация. Лоханочно-почечные рефлюксы, возникающие при повышении внутрилоханочного давления, способствуют пропитыванию мочой межуточной ткани почки. Межуточная ткань постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. При гидронефроти-ческой трансформации почка длительное время продолжает продуцировать мочу, но концентрация ее резко снижена. Наличие препятствия оттоку мочи постепенно ведет к дальнейшему растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии почечной паренхимы, т. е. гидронефротической трансформации (см. главу X).
При "инфицированных" камнях, т. е. калькулезном пиелонеф-рите, воспалительный процесс распространяется от мозгового слоя к коре почки. Очаговые воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, вследствие чего наступает атрофия канальцев, а затем и клубочков.
Хронический калькулезный пиелонефрит может быть причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В воспалительный процесс последовательно вовлекаются сосочки (некротический па-пиллит), а затем более глубокие отделы почечных пирамид.
В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.
Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике при "асептических" камнях, нарушающих отток мочи, сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подсли-зистом слое гипертрофии мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника и их нервных элементов, нарушается их лимфо- и кровообращение, резко снижается тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре (гидроуретеронефроз). При наличии инфекции развивается воспаление в стенке лоханки и мочеточника. Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка; развиваются перипиелит, периуретерит, педункулит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образоваться стриктура, пролежень и даже перфорация его стенки.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.
У детей, особенно раннего возраста, ни один из указанных выше симптомов не является типичным для почечнокаменной . болезни. Нередко длительный срок заболевания протекает бессим-птомно. Чем младше ребенок, тем менее выражены эти симптомы. У детей старшего возраста клиническая картина типична для взрослых больных.
Боль при почечнокаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин.
Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли -почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит \ к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою оче-

редь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих
почку.
Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз "на расстоянии". Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.
При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.
При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачи-вание поясничной области для выявления симптома Пастернацкого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.
При камне в мочеточнике пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположен камень.
Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.
Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться. У детей почечная колика встречается реже, чем у взрослых, что обусловлено наличием у них высокого процента мелких камней, которые через относительно широкие мочеточники легко опускаются в мочевой
пузырь. Боли характеризуются своей умеренностью по силе и кратковременностью. Нередко эти боли локализуются в области пупка и сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до высоких цифр. Дети раннего возраста не могут четко указать болевую точку.
Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному от-хождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнение лоханки и мочеточника, отхождение конкрементов затруднено или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики.
Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или камнем в мочеточнике, всегда тотальная. Она является следствием разрыва тонкостенных вен форн^ка^н"^ ^пл^тр-нии, вызванного быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления. При больших камнях гематурия возникает после длительной ходьбы или физической нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипер-тензии. У детей макро- и микрогематурия констатируется в 80-90 % случаев. Макрогематурии предшествует непродолжительный приступ болей.
У большинства (60-70 %) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединившейся инфекцией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителем которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза, поэтому пиурия является частым симптомом почечнокаменной болезни. Пиурия у детей не является постоянным симптомом почечнокаменной болезни, поэтому при констатации ее в первую очередь необходимо заподозрить аномалию развития мочевыводящих путей, осложненных уролитиазом.
Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.
При осмотре больного с односторонним нефроуретеролитиа-зом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почкии симптом Пастернацкого отмечаются часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в зонах его проекции - в подвздошной или паховой области. В редких случаях можно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.
Осложнения. Наиболее частым осложнением нефроуретеролитиаза ЯВЛЯеТСЯ п^^^пятги^трп^^^V^ прпт^г^ н г^ш^ КОТОрыЙ может протекать в острой или хронической форме. Благоприятные условия для развития этого осложнения при почечнокаменной болезни создаются вследствие нарушения оттока мочи камнями почки и особенно мочеточника, повышения внутрилоханочного и внутричашечкового давления, ^лд^лпптпш ппчппп.ш р^^д^гготт и рпт^тдайгтп пп'т<"шпй гетлпдиппимиги (см. главу VI).

менное ир1ани^илиаплп^ц^^^ ^п^.^^...^,^_ ...,_......
Диагноз. Диагностика нефроуретеролитиаза основывается прежде всего на жалобах больного. Из них наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупыми болями в поясничной области в периоды между приступами, отхождение камней, гематурия, особенно возникающая после физической нагрузки. Кровь в моче после почечной колики является патогномоничным симптомом нефролитиаза. У детей, особенно младшего возраста, не представляется возможным получить объективные анамнестические сведения. Последние врач узнает от их родителей. К сожалению, эти сведения нередко носят субъективный характер и не всегда бывают четкими. А возникающие боли у ребенка чаще всего трактуются как боли, локализующиеся в животе. Иногда родители указывают на факт выделения мочи красного цвета после окончания болевого синдрома.
Общеклинические методы обследования позволяют выявить признаки поражения почки и мочевых путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника, пальпируемая почка). Объектив-
ные клинические симптомы нефроуретеролитиаза не всегда па-тогномоничны.
Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики или атаки пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
Анализ мочи обнаруживает небольшое количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиело-нефритом.
Большое значение в диагностике почечнокаменной болезни имеет хромоцистоскопи я. Она позволяет увидеть камень, если он "рождается" из мочеточника в мочевой пузырь, или признаки его близкого расположения около устья (отечность, гиперемия и разрыхленность устья мочеточника). Нередко на фоне нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря заметны отложения солей, кровоизлияния, а при длительном калькулезном пиелонефрите - воспалительные изменения в окружности устья мочеточника пораженной почки. Из устья мочеточника часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе - густой гной, как паста из тюбика. Хромоцистоскопия позволяет в известной степени оценить функцию почки, а также различить частичную и полную окклюзию мочеточника, что особенно важно при дифференциальном распознавании почечной колики. При последней, как правило, в течение 10-12 мин не наблюдается выделение мочи, окрашенной индигокармином, из устья мочеточника пораженной почки. Отсутствие выделения индигокармина между приступами боли может говорить о значительных деструктивных или атрофических изменениях паренхимы почки, резко нарушающих ее функцию (гидронефроз, пионефроз, гнойный пиелонеф-рит). При коралловидных камнях почки, нарушающих ее функцию, в большинстве случаев отмечается позднее и слабое выделение индигокармина. Определенное место в диагностике мочекаменной болезни занимает ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Данный метод в отличие от рентгенологического характеризуется прежде всего своей безвредностью, что особенно важно для растущего детского организма. С помощью эхосканирования определяются акустические признаки камня чашечек и лоханки почки, мочеточника и мочевого пузыря. Косвенным симптомом в пользу наличия камня верхних мочевых путей является констатация дилятации чашечно-лоханочной системы.
Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в распознавании камней почки и мочеточника. Самым распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму камня, а также ориентировочно его локализацию. Обзорная урограмма должна охватывать всю область почек
и мочевых путей с обеих сторон. Не все камни дают тень на обзорном снимке. Химический состав конкрементов, их величина и локализация чрезвычайно разнообразны. Оксалаты и фосфаты содержат элементы с большой атомной массой и дают интенсивную тень. В 10% случаев камни на обзорном рентгеновском снимке не видны (уратные, цистиновые и ксантиновые камни), так как их плотность по отношению к рентгеновским лучам приближается к плотности мягких тканей (рентгенонегативные камни). При аномалии мочевых путей тень конкремента на обзорном снимке может быть обнаружена вне обычной локализации почек и мочеточников.
Следует иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки или мочеточника, может принадлежать инородному телу, обызвествленному лимфатическому узлу, камню желчного пузыря и т.д. В проекции малого таза часто видны округлые тени - флеболиты, похожие на камень. Их отличительной чертой являются правильно круглые, четкие контуры и просветление в центре. На основании обзорной урографии ставят диагноз коралловидных камней почек, которые являются слепком чашечно-лоханочной системы и дают плотную тень в области проекции почек (рис. 98), за исключением рентгенонегативных камней. У детей, особенно младшего возраста, не всегда удается добиться хорошего качества рентгенограмм, что обусловлено выраженным метеоризмом и беспокойным поведением во время выполнения исследования.
После обзорного снимка мочевых путей обязательно следует производить экскреторную урографию. По ее данным можно установить, относится ли тень, видимая на обзорном снимке, к мочевым путям. Экскреторная урография позволяет выявить анатомо-функциональное состояние почек, установить вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный) и локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). В тех случаях, когда камень нарушает отток мочи, на экскреторных урограммах обнаруживают изменения чашечно-лоханочной системы (гидрокаликоз, пиелоэктазия). Обычно на снимках видна тень конкремента на фоне рентгеноконтрастного вещества (рис. 99). Если камень окклюзирует мочеточник, то рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы "указывая" на камень. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден дефект наполнения, соответствующий конкременту. Как правило, экскреторная урография дает полное представление о функциональной способности почки, однако после приступа почечной колики почка находится в состоянии блокады и временно не функционирует. При исследовании функциональной способности такой почки большую помощь оказывают изотопные методы исследования. Они позволяют установить, что в большинстве случаев блокированная, "немая" почка сохраняет свою функциональную способность и что необратимые изменения канальцевого аппарата отсутствуют. Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным
310
веществом или кислородом (пневмопиелографию) производят только в тех случаях, когда остаются сомнения относительно диагноза или тень камня не видна - обычно при рентгенонегативном камне. На ретроградной пиелограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом такой камень проявляется дефектом наполнения. Однако округлые дефекты наполнения на ретроградной пиелограмме следует интерпретировать очень осторожно, так как при ретроградной пиелографии в мочевые пути вместе с рентгеноконтрастным веществом могут попасть пузырьки воздуха. Нередко после ретроградной пиелографии конкремент импрег-нируется рентгеноконтрастным веществом и становится четко видимым на обзорном снимке.
При ретроградной пиелографии газообразными веществами (кислород или углекислый газ) рентгенонегативный камень в лоханке или чашечке выявляется на фоне газа в виде четкой тени (рис. 100).
Важным методом диагностики почечнокаменной болезни является томография, которая позволяет дифференцировать камень почки от камней желчного пузыря и других не относящихся к мочевой системе теней.
При выборе вида лечения большое значение придается радиоизотопным методам исследования, которые позволяют устано-
вить степень сохранности функции почки (как канальцевого, так и клубочкового аппарата).
Дифференциальная диагностика. Распознавание почечной колики обычно не вызывает затруднений. Однако у 25 °о больных она протекает атипично (боли распространяются по всему животу, иррадиируют в подложечную область, лопатку, плечо и т.д.). В подобных случаях необходимо знание основных симптомов ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости для правильного дифференцирования их от почечной колики.
При остром аппендиците болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или на спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина - Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высокий, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В отличие от взрослого больного проведение дифференциальной диагностики почечной колики с острым аппендицитом у детей представляет определенные трудности, которые обуслов-
лены наличием у ребенка общей единой реакции на возникновение патологического процесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве: боли распространяются по всему животу, констатируется активное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, нередко отмечается рвота, подъем температуры тела.
Процент ошибочной диагностики острого аппендицита при наличии у ребенка почечной колики колеблется в пределах от 32 до 61. При сомнениях в диагностике в случае отсутствия рентгенологических и эхографических данных в пользу мочекаменной болезни показана экстренная лапаротомия. Такая тактика позволяет оказать хирургическую помощь в самые ранние сроки и избежать тяжелых осложнений, обусловленных запоздалым лечением острого аппендицита.
Острый холецистит вызывает сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, как правило, возникают после погрешности в питании. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Имеется лейкоцитоз крови.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется сильными, "кинжальными" болями в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и кишечника в брюшную полость ведет к перитониту. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкуссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом исследовании брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа.
Острая непроходимость тонкой кишки начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затрудняет дифференциальную диагностику, для которой требуются специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскретор-ная урография. Непроходимость толстой кишки развивается более постепенно, боли в животе значительно слабее, что облегчает дифференциальную диагностику.
Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.
Для внематочной беременности характерны постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.
Помимо почечной колики, необходимо дифференцировать тени камней почки и мочеточника на рентгенограммах мочевой системы от теней иного происхождения. Последние могут быть обусловлены обызвествленными лимфатическими узлами брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, каловыми камнями, таблетками лекарств в кишечнике, камнями желчных путей, петри-фикатами в паренхиме почки туберкулезного происхождения. В отличие от теней камней почки и мочеточника тени петри-фикатов имеют негомогенную структуру, неровные контуры и неправильную форму, а камни желчных путей - фестончатую форму, малую интенсивность и скученное расположение. Ясность в дифференциальный диагноз вносит рентгеноконтрастное исследование в двух проекциях или более (в положении на спине, на животе, полубоковом), при котором тени, подозрительные на камни, или полностью совпадают с изображением мочевых путей, или оказываются вне их.
Особенно часто приходится дифференцировать тени камней тазового отдела мочеточника и флеболитов (венных камней), которые представляют собой обызвествления тазовых вен и на снимке (поперечный срез) выглядят как округлые тени. От камней в мочеточнике их отличает геометрически правильная округлая форма, совершенно ровные контуры, просветление в центре и множественность. Однако полностью исключить отношение тени фле-болита к мочеточнику можно только при помощи его контрасти-^ования (путем экскреторной урографии или введения рентге-ноконтрастного мочеточникового катетера) и снимков в двух проекциях. Если в обеих проекциях подозрительная тень совпадает с контурами мочеточника, то это свидетельствует о наличии камня в мочеточнике, в противном случае - флеболита.
Лечение. Методы лечения больных нефроуретеролитиазом разнообразны. Их выбор зависит от величины и локализаций камня, его клинических проявлений и состава. Немаловажное значение имеют возраст и состояние больного, анатомо-функцио-нальное состояние почки и мочевых путей.
Лечение больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, больных подвергают комплексному лечению.
Ввиду того. что многие вопросы этиологии и патогенеза почечнокаменной болезни до настоящего времени не разрешены, удаление камня гз почки оперативным путем не означает излечения больного.
Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Существует много препаратов, способствующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, способствующие растворению камней.
Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронеф-

ротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроурете-ролитиаза.
Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При уратурии и образовании уратных камней необходимо ограничить прием продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т. п.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным необходима диета, предусматривающая меньшее введение извести с пищей, способствующая окислению мочи. Назначают преимущественно мясную пищу, исключают молоко, овощи, фрукты. Помимо мяса, рекомендуют употреблять рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока, а также в послеоперационном периоде с целью ликвидации осложнений и профилактики мочекаменной болезни.
Немаловажное значение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью имеет санаторно-курортное л е ч е-н и е. Однако к назначению минеральных вод надо относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление может ухудшить течение заболевания. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменять рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-основное состояние. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путем при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.
При мочекислом диатезе больным рекомендуют курорты с щелочными минеральными водами (ессентуки № 4 и 17, смирновская, славяновская, боржом). Больным с оксалурией назначают слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме). При фосфатурии целесообразно употребление минеральных вод, способствующих окислению мояи (доломитный нарзан, нафтуся, арзни).
Медикаментозное лечение больных почечнокаменной болезнью направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и т. п.), обладающие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4-5 капель на сахаре за
/2-1 ч до еды 3 раза в день, энатин -по 1 г в капсулах, ави-сан - по 0,05 г в таблетках 3-4 раза в день внутрь. Экстракт марены красильной сухой также обладает диуретическими и спазмолитическими свойствами и окисляет мочу, его применяют по 2-3 таблетки (по 0,25 г) на '/2 стакана воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи назначают также хлористоводородную (соляную) кислоту по 10-15 капель на '/2 стакана воды во время еды 3-4 раза в день, кислоту бензойную по 0,05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5-6 раз в день. За последние годы шире применяют различные препараты, способствующие растворению камней. При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечено уменьшение, а в ряде случаев полное растворение камней.
Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно, 0,1 % раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1-2 % раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2 % раствор платифиллина по 1 мл подкожно или по 0,005 г, спазмолитина по 0,1-0,2 г или папаверина по 0,02 г 3-4 раза в день внутрь). При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по^Дорин-Эпштейну).
При литолитической терапии уратного уролитиаза у детей широкое распространение получили блемарен, солуран, уралит-У, магурлит, карбонат лития. Оптимальный рН мочи при проведении литолитической терапии уратов - 6,7-7,0.
Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни нисходящему литолизу практически у детей не подвергаются.
Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.
Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть орга-ноуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолито-томия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух - трех проекциях, так как конкре-менты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).
Основными этапами предоперационной подгото в-к и являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности - дезинтоксикационная терапия.
Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительные операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных.
Наибольшее распространение получила пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные
сосуды.
Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитото-мии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внут-рипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотоми и. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят "секционный" разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни. Множественные камни из чашечек целесообразно удалять пу-
тем нефротомий, которые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, заканчивают дренированием почки (пиело- или нефропиелостомия).
Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки, так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.
При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39-40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство - нефропиелостомия или пиелосто-мия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства - отведение мочи от почки, декап-суляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно неу увеличивает длительность и тяжесть операции.
В настоящее время органосохраняющие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в "кладовой", вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции.
Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови. Техника операций по поводу камней почки такова.
Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным. Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару-

тающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.
В 75-80 % случаев камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике - вышеописанные мероприятия.
Для инструментального' лечения - удаления
камней из мочеточника предложено много инструментов - экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка "Дормиа.
Петля Це йса-это мочеточниковый катетер, в просвете которого' пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2-3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах - 0,5-0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.
/Эк^ трактор Дормиа- мочеточниковый катетер, в про-св^те~1^5торОПЗ~ИМё^гйг~сте'1'алЯй7еский стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении - сжимается.
Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.
^л^п** ^ ^^V^^^Л^ -^..^^^-- ^-
У тяжелобольных при длительной атаке пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.
ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа. ^-При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонеф-рита, показана у р етеролитот о-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При окклюзирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника или в уретероцеле, может быть удален путем эндовезикального рассечения или электроинцизии мочеточника. Если камень выступа-
320

Дальнейшее ' развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из мо-
1-) 1
ч е в ы х путей открыло новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в почках и мочевых путях без оперативного вмешательства.
1/^ Создание эндоскопического инструментария с использованием 1светопроводящего волокна позволило значительно расширить воз-1можности эндоскопического метода лечения. В зависи-1 мости от пути введения инструмента в мочевые пути существует 1два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:
1. После чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику антеградно (по ходу мочи).
2. Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со стороны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника ретроградно (рис. 106).
При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие 1 эндоскопы.
1 Чрескожный пункционный метод используется для удаления 1 конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верх-1 ней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех слу-! чаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить ^ эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточникового сегмента или оставить нефростомический дренаж.
Пункция почки и создание операционного канала осуществля-( ются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выпол-1 нения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, \^ другой сторочы. неправильное создание доступа - основная

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).
Трансуретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения этим доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.
После введения эндоскопа в почку или мочеточник любым из вышеуказанных доступов при конкрементах небольших размеров (до 0,5-0,6 см), локализующихся в мочеточнике, возможно их удаление с помощью корзинчатых или петельных экстракторов (типа Дормиа, Цейса и др.) (рис. 107). Для извлечения небольших конкрементов из почки используют различные щипцы-захваты: биопсийные, "алигатор^, "куриная лапа" и др. (рис. 107). Процедура извлечения конкремента назыиается литоэкстракцией. Если размеры конкремента достаточно велики для извлечения (литоэк-стракцин), то необходимо его распушить (грои-тести литотрип-
сию), а образовавшиеся фрагменты удалить. Для разрушения кам-^ ней в мочевых путях при эндоскопическом лечении применяют как 1 простые механические дезинтеграторы, так и более сложные приспособления, основанные на использовании различных физических явлений: ультразвук, электрогидравлический удар, импульсный
лазер. ^ ^
Проведение эндоскопии требует создания прозрачной оптичес- 1 кой среды, поэтому при обоих методах в мочевые пути постоянно вводят раствор изотонической жидкости. Давление в лоханке в не- 1 которые моменты превышает нормальные физиологические значе- 1 ния, что может привести к возникновению лоханочно-почечных 1 рефлюксов, развитию атаки пиелонефрита. Высокая частота воз- \ никиовения острого пиелонефрита после эндоскопического удаления конкрементов из мочевых путей диктует необходимость их дренирования после лечения. При чрескожном пункционном доступе таким дренажем является нефростома, а при трансурете-ральном - уретральный катетер. Через 2-3 дня после лечения и купирования атаки острого пиелонефрита выполняется рентгено- ^ логический контроль полноты удаления конкрементов и проходи- ^ мости мочевых путей и в зависимости от результатов решается во- "^ ^ пр^д об удалении дренажа.______,___^ ------с^- ^ { Эндоскопическое лечение больных мочекаменной болезнью вы- уД \ полняется с использованием местной анестезии и внутривейышх^
^ нарк"^ -""-
С 1980 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых используется метод лечения больных мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать конкременты в мочевых путях вообще
без какого-либо инструментального вмешательства -дистанционная л и тотрипс и я. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента. В созданных в настоящее время аппаратах для дистанционной литотрипсии используют три основных принципа генерации ударных волн:
1 ) электрогидравлический, при котором возникающий кратковременно межэлектродный разряд приводит к выпариванию какого-то объема воды, локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса (рис. 108), который совмещают с конкрементом; 2) электромагнитный (рис. 109) - через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне; 3) пьезоэлектрический (рис. 110) -часть сферы покрывается большим количеством пьезоке-рамических кристаллов (4-5 тыс). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.
Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента мало болезненно. На современных аппаратах дистанционная литотрипсия выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а часто и вообще без какого-либо обезболивания.
После того как камень в почке или мочеточнике раздроблен, возникает проблема выведения фрагментов. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отхождение их происходит без осложнений. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную звуковую вибротерапию) и др. В тех случаях, когда фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, приходится прибегать к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции, чрескожной пункционной нефростомии.
При больших камнях, а также камнях коралловидных, когда заведомо известно, что фрагментов конкремента будет много, дренирование почки производится привентивно путем чрескожной пункционной нефростомии или с помощью установки внутривенного катетера "стент". После окончания курса дробления и элиминации фрагментов дренаж удаляется. При наличии больших камней или камней коралловидных возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической чрескожной пункционной нефроли-тотрипсии и последующей дистанционной литотрипсии неудаленных фрагментов. В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы
лечения больных мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно - в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходима и выполнима хирургическая коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей, при остром деструктивном пиелонефрите, для нефрэктомии.
Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято. Необходимо выявлять конкременты небольших размеров еще в почке и разрушать их методом дистанционной литотрипсии. Увеличение конкрементов в размерах, равно как и миграция их в мочеточник, во многих случаях делают необходимым применение эндоскопических манипуляций, а это повышает риск возникновения осложнений. Особое значение приобретает в этом плане диспансеризация населения и ультразвуковое исследование почек при ее проведении.
Профилактика. Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.
Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.
Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадион), Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применением цитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода).
Основным методом, который применяют для снижения окса-лурии, является пероральный прием оксида магния или солей магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения молочных продуктов.
Из лекарственных средств рекомендуют гипотиазид в дозе 0,015-0,025 г 2 раза в день. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают 200 г

сухофруктов (курага, изюм) или калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тиреокальцито-нина.
Прогноз. При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразо-вания, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидацию заболевания. У детей рецидив камнеобразования регистрируется в 3-10% наблюдений; у взрослых он достигает II- 28,5 %.
Для предупреждения рецидивного камнеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т.д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протей, синегнойная палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразования в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.