Болезни почек. Объем лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения предварительного диагноза

URL

Общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, Аддису-Каковс-кому (или Нечипоренко), моча на ВК, посев на микрофлору, подсчет суточной потери белка, объем суточного диуреза, определение в моче "активных" лейкоцитов, 2 и 3 стаканная проба, преднизолоновый тест, проба Реберга-Тареева, общий белок крови и его фракции, креати-нин, мочевина, остаточный азот, индикан, холестерин, бета-триглице-риды, сиаловая кислота, серомукоид, фибриноген, СРБ,трансамина-зы, альдолаза, электролиты, КЩР, мочевая кислота, проба Мак-Клю-ра-Олдрича, исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сканирование почек, пункционная биопсия почек, выделительная урография, ретроградная пиелография. проба с метиленовой синью (с краской конго-рот), биопсия слизистой десны или прямой кишки-на амилоидоз.хромоцистоскопия.
КЛАССИФИКАЦИИ, ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Острый гломерулонефрит (Рябов С.И., 1982, с дополнениями Серова В.В., 1987)
1. /70 этиологии. I - Инфекционно-иммунный. 2. Неинфекционно-иммунный.
II. /70 морфологической картине (по данным пункционной биопсии почек). 1. Мембранозный. 2. Пролиферативный (экстра- и интрака-пиллярный). 3. Мезангио-капиллярный (мембранозно-пролифератив-ный). 4. Мезангио-пролиферативный. 5. Фибропластический (склеро-зирущий).
III. Поклиническш-i проявлениям. 1. Моносимптомный. 2. Развернутая, циклическая форма.
IV. /70 течению. 1. Преднефритический период (латентный) - постепенное появление мочевого синдрома. 2. Нефритический период-развернутая клиническая картина. 3. Исход (через 12 мес. от начала болезни) - выздоровление (40 -60 %), затянувшийся ОГН до 1 года ( 15
62

-20°о), выздоровление с дефектом (микрогематурия, протеинурия), летальный исход (0,5 - 2%).
V. Осложнения. 1. Острая почечная недостаточность. 2. Острая сердечная недостаточность. 3. Почечная эклампсия (острая гипертен-зивная энцефалопатия).
Пример формулировки диагноза
Осн. Острый гломерулонефрит, моносимп томная форма.
Осн. Острый гломерулонефрит, мезангио-пролиферативный, развернутая форма. Осл. Острая почечная недостаточность II степени, фаза полиурии.
Принципы лечения острого гломерулонефрита
1. Режим - строгий постельный до нормализации АД и ликвидации отеков, в среднем на 2-4 недели, затем стационарное лечение до 4-8 недель и амбулаторное лечение до 4 мес.
2. Диета №7 с ограничением жидкости и солей; белка до 60 г/сут.
3. Этиотропное лечение - антибактериальное (пенициллин, олеан-домицин,эритромицин,левомицетин) в течение 2 недель при наличии очагов хронической инфекции.
4. Патогенетическое: а) мочегонные при задержке жидкости, подъеме АД, недостаточности кровообращения - фуросемид - 3-4 дня; б) гипотензивные- клофелин, гипотиазид, бринальдикс, допегит, гидро-лазин, верошпирон, пропранолол: в) иммуносупрессоры (при нефроти-ческой форме и затянувшимся течении) - преднизолон, азатиоприн 4-8 недель; г) гепарин (при выраженных отеках и снижении суточного диуреза) 20-30 тыс.ЕД/сут в течение 4-6 недель с переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан);д) курантил 200-300 мг/сутдо 1 года.
Острая почечная недостаточность (Рябов С.И., 1982, с дополнениями Серова В.В., 1987)
1.770 месту повреждения. 1. Прерснальная. 2. Ренальная. 3. Пост-ренальная.
11. /70 чтиопатогенезу. 1. Шоковая почка. 2. Токсическая почка.

3. Острая инфекционная почка. 4. Сосудистая обструкция. 5. Урологическая обструкция. 6. Аренальное состояние.
III. Клиническое течение. 1. Начальный период (воздействие фактора). 2. Олигоанурический период. 3. Период восстановления диуреза (<500 мл/сут). 4. Фаза полиурии (> 1800 мл/сут). 5. Период выздоровления.
IV. 770 степени тяжести: 1 ст. - легкая (увеличение креатинина крови в 2-3 раза), II ст.-средней тяжести (увеличение креатинина: в 4-5 раз). III ст.- тяжелая ( увеличение креатинина более чем в 6 раз.
Принципы лечения острой почечной недостаточности
1. Устранение этиологического фактора: (травматический шок -наркотические анальгетики , контроль АД, дыхания; геморрагический шок - восполнение ОЦК; нефротоксические яды - антидоты, гемосор-бция, гемодиализ; окклюзия мочевых путей - нефростомия и т.д.).
2. Диуретики с первых часов при нормальном АД и ОЦК (манни-тол, фуросемид, лазикс).
3. Антикоагулянты при ДВС - синдроме и гемолитико-уремическом синдроме - гепарин, свежезамороженная плазма.
4. Снижение белкового катаболизма (ограничение белков в диете; анаболики - ретаболил, тестостерон; ингибиторы протеаз - контри-кал, трасилол в растворе глюкозы).
5. Поддержание оптимального баланса жидкости и электролитов: в сутки вводить объем жидкости, равный потере с мочей и калом + 400 мл; при гиперкалиемии-глюкоза с инсулином, ионообменные смолы, натрия хлорид, натрия лактат, гемодиализ.
6. Коррекция КОС: при ацидозе в/в 4% раствор натрия гидрокарбоната в количестве в мл по формуле (0,6 масса больного в кг BE, где BE дефицит буферных оснований в ммоль/л), или по 4 мл на 1кг массы больного; промывание желудка и кишечника, питье щелочных минеральных вод; при метаболическом алкалозе - в/в глюконат кальция или соляную кислоту).
7. Дезинтоксикационная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез, перитонеальный диализ.
8. Лечение инфекционных осложнений - антибиотики (пеницилин, цефалоспорины и др.).
9. Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин. переливание отмытых эритроцитов.
64

Хронический гломерулонефрит (Рябов С.И., 1982, с дополнениями Серова В.В., 1987)
1. /70 этиопатогенезу. I. Инфекционно-иммунный. 2. Неинфекционно-иммунный 3. При системных заболеваниях.
II. По морфологической картине (по данным пункционной биопсии почек). 1. Мембранозный. 2. Пролиферативный (экстра- и интракапил-лярный). 3. Мезангио-капиллярный (мембранознопролиферативный). 4. Мезангио-пролиферативный. 5. Фибропластический (склерозирую-щий).
IV. /70 клинической форме. 1. С изолированным мочевым синдромом (латентная). 2. С нефротическим синдромом (нефротическая). 3. С гипертензионным синдромом (гипертоническая). 4. Смешанная форма.
V. Фазы болезни. 1. Обострение. 2. Ремиссия.
VI. /70 течению. \. Быстро прогрессирующий ХГН (6-8 мес.). 2. Ускоренно прогрессирующий ХГН (2-5 лет). 3. Медленно прогрессирующий ХГН ( > 10 лет).
VII. Осложнения. 1. Стадия хронической почечной недостаточности. 2. Наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты, абсцессы). 3. Ранний атеросклероз с возможным развитием инсульта, острого инфаркта миокарда. 4. Стадия недостаточности кровообращения. 5. Железодефицитная анемия.
Пример формулировки диагноза
Осн. Хронический гломерулонефрит, инфекционно-иммунный, мембранозный, фаза обострения, нефротический синдром. Осл. Хроническая почечная недостаточность 1Б ст.
Принципы лечения хронического гломерулонефрита
1. Режшч определяется клиническими проявлениями болезни (от 1
до IV). II. Диета№7 (ограничение белка до 1г на 1кг массы, поваренной
соли до 6-10 г/сут, объем жидкости в зависимости от диуреза). III. Медикаментозная терапия. 1. Патогенетическая терапия: а) иммунодспрессивная - глюкорти-
коиды (преднизолон,триамцинолон,дексаметазон), цитостатики (аза-

тиоприн, циклофосфан); б) антикоагулянты - гепарин 4-6 недель с переходом нафенилин;в) антиагреганты -дипиридамол,трентал,аце-тилсалициловая кислота, до 1 года; г) противовоспалительная - индо-метацин,бруфен,делагил,плаквенил;д)мембранопротекторы-зади-тен,димефосфон.
2. Симптоматическая терапия: а) гипотензивные препараты-допе-гит, анаприлин, капотен; б) мочегонные препараты - гипотиазид, фу-росемид; в) антибиотики; г) гемостатики.
IV. Экстракорпоралънаягемокоррекция- плазмаферез, гемосорб-ция, при выраженных формах ХГ1Н - программный гемодиализ.
V. Санаторно-курортное лечение (Средняя Азия, Южный берег Крыма). IV. Диспансерное динамическое наблюдение в поликлинике.