Бронхиальная астма

URL

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся измененной реактивностью бронхов, обусловленной специфическими иммунологическими и (или) неспецифическими неиммунологическими механизмами, обязательным клиническим признаком которого является приступ удушья или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Бронхиальная астма - весьма распространенное заболевание, встречается у 3-5% взрослого населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Г.Б.Федосеев, 1982 год).
· Этапы развития бронхиальной астмы:
· состояние предастмы: сочетание:
· острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония
· вазомоторный ринит, крапивница и другие состояния
· эозинофилия крови и увеличенным содержанием эозинофилов в мокроте
· клинически оформленная бронхиальная астма - после превого приступа удушья или астматического статуса
· Формы:
· Иммунологическая
· неиммунологическая.
· Патогенетические механизмы:
· атопический (с указанием аллергизующего аллергена);
· инфекционнозависимый (с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов);
· аутоиммунный;
· дисгормональный (с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений);
· нервно-психический (с указанием вариантов нервно-психических изменений);
· адренергический дисбаланс;
· холинэргический дисбаланс;
· первично измененная реактивность бронхов (формирующаяся без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляющаяся под влиянием физических, химических и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризующаяся приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и т.д.).
· Тяжесть течения: легкое течение, течение средней тяжести, тяжелое течение.
· Фазы течения: обострение, затихающее обострение, ремиссия.
· Осложнения:
· легочные
· эмфизема легких
· легочная недостаточность
· ателектаз
· пневмоторакс и т.д.
· внелегочные
· дистрофия миокарда
· легочное сердце
· сердечная недостаточность

ЭТИОЛОГИЯ
Заболевание формируется при наличии генетически детерминированной гиперреактивности бронхов, которую связывают с нарушением метаболизма циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) или функциональной блокадой a-адренорецепторов клеток слизистой бронхов (прежде всего, тучных).
Наибольшее значение в развитии заболевания придается аллергическим механизмам. Аллерген, проникая в дыхательные пути, вызывает сенсибилизацию организма, а в дальнейшем - аллергическую реакцию. Аллергенами могут быть инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы), белковые вещества животного (шерсть, перья и т.д.) и растительного (пыльца трав и деревьев) происхождения, различные синтетические химические соединения. Проникновению антигенов во внутреннюю среду организма способствует нарушение защитной функции слизистого барьера дыхательных путей. Это может быть следствием инфекционных заболеваний дыхательной системы, приема лекарственных средств, нарушающих синтез слизи (противовоспалительные препараты), или генетических дефектов.

ПАТОГЕНЕЗ
В развитии приступа бронхиальной астмы выделяют три стадии:
· Иммунологическая стадия связана с соединением антигенов с антителами, фиксированными на сенсибилизированных клетках, в том числе на тучных, большое количество которых содержится в соединительной ткани легких.
· Патохимическая характеризуется выделением из тучных клеток биологически активных веществ.
· Патофизиологическая проявляется:
· спазмом гладких мышц мелких бронхов и бронхиол
· отеком слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров
· гиперсекрецией слизеобразующих желез.

Аллергическая реакция развивается, как правило, по немедленному типу. Ведущая роль в этой реакции принадлежит антителам типа иммуноглобулинов E и G, которые образуют иммунные комплексы на поверхности мембран тучных клеток. В результате реакции антиген-антитело тучные клетки высвобождают гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, ацетилхолин. Эти вещества обладают выраженным бронхоконстриктивным действием, что приводит к развитию спазма бронхов и бронхиол, гиперергическому воспалению с повышенной экссудацией и отеком, гиперсекреции слизистых желез.

Установлено, что у больных бронхиальной астмой порог возбудимости нервных рецепторов по отношению к обычным, неаллергическим, раздражителям значительно понижается. Этим объясняется появление приступов удушья при воздействии холодного воздуха, сильных запахов, резких изменениях влажности или атмосферного давления, форсированном дыхании, кашле.

Длительная обструкция мелких бронхов способствует развитию эмфиземы легких, что, в свою очередь, ведет к дыхательной недостаточности, гипоксемии и легочной гипертензии с последующим формированием "легочного сердца".

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
· Макроскопически обнаруживаются признаки эмфиземы, обтурация бронхов слизистыми или слизисто-гнойными пробками, бронхоспазм.
· При микроскопическом исследовании находят:
· увеличение числа бокаловидных клеток,
· замещение ими клеток реснитчатого эпителия,
· увеличение количества слизистых желез,
· слущивание эпителия,
· утолщение базальной мембраны,
· значительное количество эозинофилов в стенках бронхов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
· В межприступный период, особенно при атопической форме бронхиальной астмы, больные не предъявляют жалоб.
· В анамнезе у них имеются указания на:
· возникающие с той или иной частотой приступы удушья.
· аллергологический анамнез, т.е. непереносимость лекарственых средств (аспирин, противовоспалительные препараты), пищевых продуктов, различных бытовых аллергенов и профессиональных факторов. Важным моментом (для уточнения формы заболевания) является наличие патологии дыхательной системы.
· При физикальном исследовании в начальных стадиях заболевания не обнаруживается никаких патологических признаков. При инфекционнозависимой бронхиальной астме выявляется клиническая картина хронического бронхита. При тяжелом течении заболевания определяются признаки дыхательной недостаточности и "легочного сердца".

ЖАЛОБЫ:
· Основным и обязательным симптомом бронхиальной астмы является приступ удушья:
· он провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхо-легочной инфекции, кашлем, физической нагрузкой, резкой сменой температуры и т.д..
· часто приступ начинается внезапно, постепенно нарастает
· длится от нескольких минут до многих часов и даже суток
· имеет экспираторный характер
· кашель
· чаще сухой, надсадный
· или с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты
· одышка в межприступный период - при развитии легочно-сердечной недостаточности
· повышенная температура тела при инфекционном процессе
· затрудненное носовое дыхание

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
· ОБЩИЙ ОСМОТР
· больной во время приступа занимает вынужденное положение: сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола. Такое положение способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка как бы фиксирована в положении глубокого вдоха, кожные покровы цианотичны (теплый цианоз).
· При выдохе наблюдается набухание шейных вен, исчезающее во время вдоха (перегрузка правых отделов сердца)
· Кожные аллергические проявления: крапивница, папуллезные или эритематозные ввысыпания, экзема, нейродермит, псориаз, грибковое поражение кожи и ногтей
· СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
· Отмечается учащение пульса, иногда малое его наполнение
· Определение относительной сердечной тупости затруднено, а абсолютная может не определяться вовсе.
· Тоны сердца равномерно ослаблены, выслушивается акцент II тона на легочной артерии (гипертензия малого круга).
· ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
· признаки острой эмфиземы легких
· дыхание ослабленное везикулярное
· или жесткое, если имеется хронический бронхит
· выслушиваются сухие свистящие хрипы
· иногда основной дыхательный шум определить не удается в связи с обилием этих хрипов, часто слышимых даже на расстоянии (дистантные хрипы).
· ПО ДРУГИМ ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ:
· При исследовании других систем патологических изменений не выявляется. Возможно увеличение печени вследствие острой правожелудочковой недостаточности.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Наиболее грозное осложнение заболевания - астматический статус - синдром острой дыхательной недостаточности.

Основным отличием статуса от ординарных приступов удушья является возрастающая резистентность к проводимой бронходилатационной терапии.

В основе его формирования лежит блокада b-адренергических рецепторов промежуточными продуктами метаболизма катехоламинов. Нарастающая обструкция бронхов приводит к накоплению углекислого газа и появлению респираторного ацидоза. Развитию этого состояния способствуют длительное и бесконтрольное применение симпатомиметиков, необоснованная отмена глюкокортикостероидов, обострение хронического или присоединение острого воспалительного процесса.

В клиническом течении астматического статуса выделяют три стадии
· Первая характеризуется несоответствием выслушиваемых на расстоянии в большом количестве свистящих хрипов и данных аускультации с помощью стетоскопа: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних определяется умеренное количество сухих свистящих хрипов.
· Во второй стадии нарастают признаки дыхательной недостаточности, обусловленной тотальной обструкцией бронхов. В результате образования слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и бронхиол, отмечается уменьшение звучности и количества сухих хрипов вплоть до полного их исчезновения и формирования синдрома "немого" легкого. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.
· В третьей стадии развивается гипоксемическая кома. Отмечается выраженный диффузный цианоз, потеря сознания с угасанием рефлексов, развивается гипотония и коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

ТЕЧЕНИЕ
Выделяют три степени тяжести заболевания.
· Легкая клинически характеризуется:
· кратковременными дневными приступами реже 1-2 раз в неделю
· ночными приступами удушья не чаще 1 раза в месяц
· отсутствием симптомов болезни вне приступов.
· Средняя характеризуется
· ночными приступами чаще 2 раз в месяц
· необходимостью ежедневно пользоваться симпатомиметиками.
· Тяжелая характеризуется
· продолжительными практически ежесуточными ночными приступами
· астматическими состояниями, угрожающими жизни больного


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
· При исследовании периферической крови в период обострения часто выявляется эозинофилия
· В мокроте, особенно при атопической форме заболевания, обнаруживается триада, характерная для бронхиальной астмы:
· спирали Куршмана
· кристаллы Шарко-Лейдена
· эозинофилы.
· При исследовании функции внешнего дыхания выявляется нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу:
· снижение объема форсированного выдоха за секунду ниже 74% от должной величины
· индекса Тиффно ниже 64% должного
· мощности выдоха (пневмотахометрия)
· снижение потоковых показателей: максимальных объемных скоростей (МОС) в момент форсированного выдоха.
· достоверным свидетельством наличия бронхоспазма является улучшение исходно нарушенных показателей бронхиальной проходимости более, чем на 20-15% при применении фармакологических проб с бронхолитиками.
· Электрокардиографическое исследование может выявлять признаки перегрузки правых отделов сердца.
· Рентгенологически обнаруживается:
· повышение прозрачности легочных полей
· обеднение периферической сосудистой сети.
· При бронхоскопии выявляется эндобронхит, а при тяжелых формах заболевания - слизисто-гнойные пробки, обтурирующие просвет бронхов.
· Важное значение имеет аллергологическое обследование - выявление аллергенов с помощью кожных и провокационных проб (проводиться оно должно только специалистом-аллергологом из-за возможности развития анафилактического шока).


ДИАГНОСТИКА
Основными диагностическими критериями бронхиальной астмы являются:
· наличие у больного характерных приступов удушья в анамнезе, нередко провоцируемых контактом с аллергеном
· признаков бронхоспастического синдрома при объективном исследовании
· обратимого характера бронхиальной обструкции по данным исследования функции внешнего дыхания.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
Пример 1. Бронхиальная астма, атопическая (аллергия к домашней пыли), легкое течение, фаза обострения.
Пример 2. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический обструктивный гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Прежде всего следует различать форму бронхиальной астмы.
· Для атопической характерны:
· в анамнезе вазомоторный ринит, крапивница и другие аллергические проявления,
· связь обострений заболевания с цветением определенных растений, употреблением некоторых пищевых продуктов, контактом с животными и бытовой пылью, положительные кожные пробы с неинфекционными аллергенами.
· При инфекционно-зависимой бронхиальной астме
· у больных, как правило, имеются хронические воспалительные процессы дыхательной системы
· наблюдается положительный эффект от антибактериальной терапии.

· Приступ удушья при бронхиальной астме следует дифференцировать с сердечной астмой (левожелудочковой недостаточностью).
· В анамнезе у больных с приступом сердечной астмы имеется заболевание сердечно-сосудистой системы (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.).
· Вынужденное положение сердечного больного - ортопное, с опущенными вниз ногами (депонирование крови в нижних конечностях), тогда как при бронхиальной астме характерно положение с упором руками о край кровати для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.
· Одышка при сердечной астме имеет преимущественно инспираторный характер, а при бронхиальной - экспираторный.
· Цианоз во время приступа сердечной астмы периферический, холодный (акроцианоз), приступ бронхиальной сопровождается теплым центральным цианозом.
· При аускультации у больных с сердечной астмой выслушиваются влажные незвучные хрипы, а при бронхиальной - сухие свистящие.

· Хронический бронхит
· отсутствие пароксизмов экспираторной одышки, достигающей степени удушья,
· отрицательные фармакологические пробы при определени функции внешнего дыхания

ЛЕЧЕНИЕ
· Тяжелое течение заболевания, обострение хронического инфекционного процесса, сезонное обострение атопической бронхиальной астмы требуют стационарного лечения. Легкие формы заболевания можно лечить амбулаторно.
· Специальной диеты не назначают, необходимо лишь исключить из рациона пищевые аллергены.
· Для купирования приступа удушья применяются:
· Симпатомиметики
· стимуляторы a- и b-адренорецепторов: адреналин, эфедрин;
· стимуляторы a-адренергических рецепторов: норадреналин, мезатон;
· неселективные b-адреностимуляторы: асмопент, алупент;
· селективные b2-адреностимуляторы: беротек, сальбутамол);
· холинолитики (атропин, платифиллин);
· широко применяется бронхолитик эуфиллин.
· В зависимости от тяжести приступа препараты принимаются перорально, в виде ингаляций или парентерально.
· Для предупреждения приступов могут применяться препараты:
· теофиллина пролонгированного действия (теопэк, теобиолонг и др., действующие в течение 12-18 часов),
· стабилизаторы мембраны тучных клеток (интал, кетотифен).
· В случае отсутствия эффекта от указанной терапии (при наличии частых приступов удушья или астматического состояния) назначается глюкокортикоиды.
· Для лечения астматического статуса применяется:
· инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы)
· преднизолон
· 4% раствор бикарбоната натрия (для борьбы с ацидозом)
· при отсутствии эффекта больного переводят на управляемое дыхание, проводят аспирацию содержимого бронхов.
· При инфекционно-зависимой астме в период обострения назначают антибактериальную терапию.
· Больным атопической астмой при невозможности устранить аллергенный фактор показана гипосенсибилизирующая терапия.
· Применяется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез хлористого кальция, эуфиллина, аэроионотерапия (аэроионизация), электрополе УВЧ, средневолновое УФО, грязелечение.
· При стабильном состоянии и в фазе неустойчивой ремиссии проводят спелеотерапию, климатотерапию: курорты с горным климатом (Кисловодск, Нальчик, Солотвино) и морским (Алушта, Ялта).