Острый гломерулонефрит

URL

Острое заболевание иммунокомплексной природы, в основе которого лежит иммунокомплексоное поражение клубочкового ап-парата почки, проявляющееся мочевым, отечным синдромами и АГ

· этиология
· инфекционный фактор
· в-гемолотический стрептококк группы А
· вирусы гриппа
· вирус гепатита В
· пневмококк
· стафилококк
· брюшной тиф
· стафилококк
· токсоплазма
· энтеровирусы
· физические факторы: общее и метсное переохлаждение, ососбенно в сочетании с сыростью
· прививки
· септические состояния: инфекционный эндокардит, аборты и др.
· патогенез - классический пример иммунокомплексного воспаления, поражение развивается через 14-25 дней после начала инфекции
· патологическая анатомия:
· практически тотальное поражение клубочков
· пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток
· набухание, отечность, утолжение стенок, сужение просвета капилляров
· увеличение мезангиального матрикса
· усиливается подчеркнутость стенок капилляров, лейкоциты в просвете
· отложение депозитов из ЦИК на наружной стороне БМ при ЭМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
· синдромы:
· мочевой синдром
· гипертонический синдром
· отечный синдром

ЖАЛОБЫ
· может жалоб и не быть
· снижение диуреза (иногда частое болезненное мочеиспускание)
· изменение цвета мочи (мясные помои)
· появление отеков на ногах и под глазами
· боли в поясничной области
· другие симптомы
· кратковременная субфебрильная температура
· головная боль (связанная с повышением АД)
· одышка при физической нагрузке
· астено-вегетативные жалобы
анамнестические сведения - см. выше в этиологии - через 14-25 дней

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· может не быть никаких патологических признаков
· отеки различной степени выраженности
· от небольших отеков под глазами по утрам
· до анасарки и полостных отеков
· артериальная гипертензия (чаще пограничная)
· признаки ОСН чаще по ЛЖ-типу
· умеренное расширение границ сердца, преимущественно влево
· глухость сердечных тонов
· физикальные проявления одышки
· застойные хрипы в легких

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· мочевой синдром
· у 100% протеинурия различной степени выраженности (как правило, не менее 2 г/сут)
· у 100% гематурия различной степени выраженности (чаще - микро-)
· лейкоцитурия и цилиндрурия - несколько реже - 92-97%
· обязательно проводить пробу по Нечипоренко или Аддису-Каковскому
· проба Реберга: снижение КФ в начальной фазе
· проба Зимницкого не изменена (при нарастании отеков м.б. повышение плотности, а при схождении - уменьшение)
· острофазовые показатели: чаще в б/х, чем в ОАК
· биохимия: При неосложненном течении (ОПН) азотистные показатели не изменяются
· иммунология: ЦИК, АСЛ-О, ЇТ-лимф, ­В-лимф,ЇЇЇкомплемента-3-фракции
· пункционная биопсия: только при затяжном течении

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
· моносимптомное - самый частый - есть только мочевой синдром без отеков и АГ
· развернутый: мочевой + отечный + АГ

· циклическое:
· отеки и АГ начинают исчезать через 10-15 дней и концу 1 недели их нет
· лейкоцитурия уменьшается к концу 1 мес
· мочевой синдром более 2 мес
· допускается наличие изменений в моче до 1 года - затем - переход в хр.форму
· исходы
· выздоровление (40-60%)
· переход в хроническую форму
· смерть (крайне редко: кровоизлияние в мозг на фоне АГ и эклампсии, ОСН, ОПН)

ОСЛОЖНЕНИЯ
· сердечная недостаточность
· почечная эклампсия: судорожные припадки в период нарастания отеков и гипертензии на фоне повышенного ВЧД
· ОПН
ДИАГНОСТИКА
· острое начало (через 14-25 суток после инфекции или прививки)
· мочевой синдром с протеинурией не менее 2 г/сут
· преходящая АГ
· отеки
· отсутствие а анамнезе:
· патологии почек
· АГ
· протеинурии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
· ХГН
· при ОГН острое начало после инфекции или прививки
· при ОГН нет ГЛЖ
· при ОГН есть гипокомплементемия (еще при МбПГН)
· при ОГН рост титра АСЛ-О
· при ХГН в прошлом были указания на АГ или протеинурию
· при ХГН стойкость мочевого синдрома и АГ (более года)
· выявление почечной недостаточности без тенденции к обратному развитию
· динамическое наблюдение в течении 1-2 лет
· пункционная биопсия почки
· пиелонефрит
· более выраженный болевой синдром и дизурические проявления
· более выраженная температурная реакция
· меньшая протеинурия
· нарушения концентрационной функции почек
· активные лейкоциты
· асиметрия почек при УЗИ, рентгене, изотопном исследовании
· инфекционно-токсическая почка
· на высоте инфекции
· зависимость тяжести ИТП от тяжести инфекции
· только мочевой синдром, нет отеков и АГ
· нет гипокомплементемии
· ДБСТ
· суставной синдром
· кожные проявления
· поражения внутренних органов
· резко выраженные иммунологические сдвиги

ЛЕЧЕНИЕ
· режим: в первый месяц - постельный, еще месяц - в стационаре
· диета: в начале - с ограничением жидкости и соли, белка
· лекарственная терапия
· антибиотики - только при установленной инфекции b-гемолитическим стрептококком
· мочегоные средства - только при отеках с АГ или НК
· гипотензивные средства - при АГ или при недостаточном эффекте диуретиков
· ГКС - только при нефротической форме или затянувшемся течении на 4-8 нед
· гепарин - при снижении диуреза и отеках
· НСПВС - при затянувшейся протеинурии
· рекомендации
· органичения в труде
· диспансерное наблюдение