Рентгенологические аспекты дифференциальной диагностики между крупозной пневмонией с долевым распространением и бронхопневмонией.

URL

Раздел клинической рентгенологии, посвященный острым воспалительным процессам в легких, претерпел за последнее время существенные изменения. Сведения, касающиеся этой многочисленной группы патологических процессов, стали неизмеримо обширнее и достовернее благодаря усовершенствованию клинических, лабораторных, рентгенологических и морфологических методов исследования и более широкому их применению. В результате проведенных исследований и наблюдений накоплен большой коллективный опыт, позволивший не только уточнить характер и симптоматику давно известных видов пневмоний, но и выявить десятки ранее неизвестных разновидностей этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков других современных медикаментозных средств способствовало изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Изменились не только сведения об этих заболеваниях, но и сами заболевания стали иными. Считавшиеся ранее клиническими крупозная пневмония и очаговая бронхопневмония встречаются в настоящее время реже, чем, например, вирусные интерстициальные воспалительные процессы в легких. Еще недавно их называли атипическими, так как они существенно отличались от классических форм. Изменилось и течение паренхиматозных пневмоний: долевые пневмонии встречаются все реже, сегментарные и субсегментарные процессы составляют большинство выявляемых крупозных пневмоний наряду с так называемыми перисциссуритами. Естественно , клиническая диагностика этих стертых форм пневмоний стала значительно труднее. В связи с этим значительно увеличились трудности дифференциальной диагностики, тем более что ранее известным и хорошо изученным по зоологическим формам прибавилось большое количество острых воспалительных процессов в легких, о наличии которых предыдущее поколение врачей и не подозревало. Рентгенологическое исследование сыграло огромную роль в обнаружении и детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная картина крупозной и очаговой пневмоний позволяла опытному клиницисту в ряде случаев вовсе работать без рентгенологического исследования, то в настоящее время оно стало необходимым на всех этапах течения различных видов пневмоний, в том числе и для оценки результатов их лечения и определения исходов. Возросшая роль и ответственность рентгенолога в этом разделе пульмонологии ставят перед этим ряд дополнительных задач. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более только им свойственными симптомами. Наоборот, многие из них сопровождаются схожими, а иногда и одинаковыми, на первый взгляд, признаками. Только наличие твердых знаний, касающихся всех аспектов этих процессов -эпидемиологического, эттиопатогенетического, морфогенетического, клинического и, естественно, рентгенологического, может способствовать успешному проведению диагностики. При обследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, должен применять классические методы - просвечивание, выполнение снимков в различных проекциях, включая послойные, некотортые функциональные пробы. Такие ценные дололнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах обычно используют лишь в исключительных случаях, что, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром заболевании необходимо поставить быстро, и он должен быть по возможности достоверным, так как от этого зависит выбор тактики лечения и дальнейшее течение заболевания.

Крупозная пневмония с долевым распространением характеризуется тем, что процесс распространяется в области целой доли легкого. Возбудителем данной пневмонии являются пневмоккоки. Более чем в 2/3 случаев речь идет о пневмоккоках 1 и 2 типа, остальную часть пневмоний вызывают пневмоккоки 3 типа и сборной 10 группы. Содержащий свыше 30 выявленных до настоящего времени штаммов. Значение этих возбудителей в возникновении пневмоний доказано опытами на обезьянах, интрахиальное введение небольших количеств пневмоккоков вызывает развитие у этих животных пневмонии. Данное заболевание начинается с потрясающего озноба до 40+ и выше. Быстрое, почти одномоментное поражение целой доли объясняется тем, что сенсибилизированный пневмоккоками организм, сапрофитирующими в верхних дыхательных путях (типы 3 и 10) дают бурную реакцию на повторное попадание пневмоккоков в органы дыхания при наличии соответствующих предрасполагающих факторов, охлаждения, переутомления, дистрофии, тяжелого сердечно-сосудистого заболевания и т.п. В этих условиях инфекция очень быстро распространяется в пределах легочной паренхимы, поражая целую долю, а иногда и все легкое. Патологоанатомически картина при крупозной пневмонии претерпевает эволюцию, характеризующуюся сменой с 4 стадий развития.1 стадия- прилива продолжительностью 2 -3 суток, 2 стадия-красного опечинения, 3 стадия серого опеченения и 4 стадия-разрешения.

Бронхопневмония делится на дольковую, катаральную и очаговую пневмонию. Бронхопневмония, как и крупозная пневмония, является одной из клинических форм этого заболевания, известная с древних времен. В отличие от крупозной пневмонии, при которой инфекционное начало протекает аэрогенным путем, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично -per continuitatem - легочная паренхима. Возбудителем бронхопневмоний в большинстве случаев является пневмоккок Френкеля-Вейксельбаума. Инфицированная этим пневмоккоком мокрота разбрызгивается при кашле, в результате чего поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспалительный процесс переходит на легочную поренхиму по тому же пути: эндобронхит-панбронхит -пневмонический фокус. При кашле столб воздуха движется в бронхах со скоростью 20-40 метров в секунду, и поэтому быстро возникают множественные воспалительные очаги в различных отделах легких. Морфологические изменения в легких при бронхопневмониях в принципе аналогичны наблюдающимися при крупозной пневмонии, но при этом существует и некоторые отличия. Если в природной пневмонии воспалительный инфильтрат в короткий срок занимает довольно обширную территорию - субсегмент, сегмент или долю, то при бронхопневмонии воспалительный фокус, как правило, ограничивается одной долькой (отсюда наименование -дольковая пневмония). Другой существенной особенностью является возникновение множественных фокусов в разное время, в результате чего смена различных морфологических стадий происходит в них не синхронно: в то время как в одних происходит красное или серое опеченение, либо уже наступило разрешение. Вследствие такого неодновременного поражения легкое имеет пестрый вид. Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрин отсутствует либо имеется в очень не больших количествах. Наряду с дольковыми очагами могут наблюдаться и более мелкие -ацинозные и более крупные -сливные . Клиническая картина при бронхопневмонии обычно не столь яркая , как при крупозной пневмонии.

Рентгенологические отличия между крупозной пневмонией долевого распространения и бронхопневмонии достаточно характерны. При крупозной пневмонии с долевым распространением рентгенологическая характеристика полностью совпадает со сменой патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечаются усиление легочного рисунка в пораженной доле на стороне поражения вследствие гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается, Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становиться менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы уменьшается . В стадии опеченения . наступающей на 2-3 сутки от начала болезни . при просвечивании или на снимке выявляется интенсивное затемнение , по локализации соответвующией пораженной доле. Внимательное изучение характера затемнения показывает на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибров, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным. Эти особенности рентгенологической картины крупозной пневмонии также имеют определенное значение в дифференциальной диагностике. Корень легкого на фоне поражения расширяется и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот, который, как и при других патологических процессах лучше выявляется в латеропозиции на боку, При бронхопневмонии воспалительный фокус в отличие от крупозной пневмонии с долевым распространением ограничен одной долькой. Другой особенностью является возникновение фокусов в разное время, в результате чего смена различных морфологических стадий происходит в них не синхронно: в то время как в одном очаге наблюдается стадия прилива, в других происходит красное или серое опеченение либо уже наступило разрешение. Вследствие такого неодинакового поражения легкое имеет пестрый вид. Для бронхопневмонии характерно наличие двусторонних очаговых теней размером 1 -1.5 см , соответствующим величине долек . По направлению книзу количество очагов обычно увеличивается .Очертание очагов нечеткие интенсивность теней небольшая , что соответствует их размерам .Верхушки в большинстве случаев не поражаются . Легочный рисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тени корней легких расширенны, структура их становиться однородной. Как правило отмечается реакция плевры , нередко выявляются экссудативные плевриты. Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины: в течение 5-6 дней она существенно изменяется, а через 8-10 дней очаги нередко рассеиваются. Иногда очаги сливаются, образуя фокусы значительно больших размеров. Такие фокусы появляются часто у ослабленных больных или недостаточно леченных больных. Встречаются и другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии, которые характеризуются более мелкими очагами размером 4-5 и даже 2-3 мм. При этих так называемых миллиардных бронхопневмониях отмечается очень большое количество мелких очажков, перекрывающих легочной рисунок. Создается впечатление о его обеднении . но это чисто скиалогическое явление , так как в действительности наблюдается выраженная гиперемия легких . Тени корней легких выглядят как бы обрубленными. Таким образом, затемнение при бронхопневмонии менее гомогенные, рассеяны. Часто видны в нескольких долях одновременно, кажется менее уплотненными.

В настоящее время многими рентгенологами уже не считается правильным придерживаться разграничения между долевой пневмонией и бронхопневмонией, так как картина может существенно варьировать. Такой точки зрения придерживается профф. Alfkolbenstvedt ,- Норвегия , Charles B. Higgins, USA , кафедра радиологии Лудского университета , Sveden , Но в нашей стране , в отечественной радиологии принято делать различия между катаральной пневмонии с долевым распространением и бронхопневмонией. За данное деление высказывается проф.Розенштраух Л.С , Н.И Рыбакова , М.Г Виннер и другие. По этому в целом данный вопрос считается открытым.