Основные требования к оформлению и ведению истории болезни

URL

История болезни: основной официальный медицинский документ о состоянии больного, диагностических и лечебных процедурах, проводимых в стационаре. За правильность и точность записей врачи и медицинские сестры несут юридическую ответственность.
Лицевая сторона титульного листа Дежурный врач:
а) контролирует правильность оформления мед.сестрой приемного отделения паспортной части и диагноза направления, времени поступления больного в приемное и лечебное отделения;
б) указывает вид транспортировки и записывает диагноз при поступлении. Лечащий врач:
а) выставляет развернутый клинический диагноз заболевания не позднее 4-го дня госпитализации; б) указывает перечень непереносимых лекарственных средств; в) при исследовании записывает группу крови и резус-фактор; ^накануне выписки заносит в соответствующие графы окончательный диагноз, его осложнения и сопутствующие заболевания;
д) проставляет дату выписки или перевода (или дату и час смерти), число дней, проведенных в стационаре.
Лечащий врач вносит пропущенные в документации дополнения или изменяет неправильные записи не путем уничтожения их, а методом исправления, подтверждая своей подписью.
Вторая страница титульного листа Лечащий врач отмечает: а) первичность или повторность поступления; б) наличие листка нетрудоспособности с датой выдачи; в) оперативные вмешательства, внутриполостные пункции, их даты; г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации, заключений ВКК (ВВК), рекомендаций врачу поликлиники;

д) разборчиво свою фамилию и фамилию начальника (заведующего) отделения, при смене врачей запись повторяется с датированием.
Лист назначений (заполняется дежурным, а затем лечащим врачом: подпись медицинской сестры свидетельствует о выполнении назначений): а) отметка о режиме и диете;
б) запись лекарственных и прочих лечебных назначений до 13 часов;
в) запись необходимых исследований и консультаций по датам назначения (с уточнением цели консультации специалиста).
Температурный лист:
а) графическое обозначение лечащим врачом величины АД, частоты пульса и дыхания;
б) основные медикаментозные средства лечения (антибиотики, гормональные препараты, цитостатики и другие сильнодействующие медикаменты и манипуляции (пункции, биопсии и пр.);
в) медицинская сестра ежедневно отмечает график температуры, диурез, наличие стула и еженедельно - массу тела больного.
Регистрация введенных по письменному назначению врача наркотических средств, а также оценка результатов биологических и прочих (включая антибиотики) проб проводится медицинской сестрой в отдельном листке.
Запись первичного осмотра:
а) состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); б) жалобы;
в) анамнез болезни и жизни (включая профессиональный, эпидемиологический, аллергический, наследственный, гинекологический у женщин);
г) данные объективного обследования (по системам); д) обоснование предварительного диагноза; е) развернутый предварительный диагноз основного заболевания и
сопутствующих заболеваний;
ж) основные направления дифференциально-диагностического поиска; ж) план основных диагностических мероприятий и лечения.

Обоснование и постановка клинического диагноза
Лечащий врач обязан по завершении первичного осмотра больного или не позднее 4-го дня госпитализации выставить развернутый клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (как в тексте описания, так и на лицевой стороне титульного листа) в соответствии с принятой классификацией болезней.
При плановом поступлении обследованного больного с установленным надогоспитальном этапе заболеванием нет надобности в подробном обосновании диагноза. Во всех других случаях необходимо обоснование клинического диагноза, которое представляет собой резюме определяющ^ патологию данных по жалобам больного, анамнезу. представленш i документам, физикальному обследованию и результатам лабор' орно-инструментальных исследований.
В диагностически неясном случае следует описать противоречивость симптоматики или нетипичность проявлений заболевания, отметив при задержке установления диагноза отметив до 4-го дня госпитализации необходимые дополнительные методы и сроки обследования, консультации специалистов, необходимость консилиума врачей.
Запись ежедневных дневников: а) оценка общего состояния или его динамики; б) характер изменения жалоб, состояние сна и аппетита; в) пульс, АД, динамика данных осмотра с преимущественным описанием страдающей системы или органа;
г) краткая информация о патологии или отклонениях по результатам анализов и других исследований;
д) обоснование новых назначений в лечении, дополнительных обследований, необходимости консультаций специалистов, причин отмены препарата или процедур;
е) обоснование изменения диагноза основного или сопутствующих заболеваний, появление новых осложнений;
ж) замечания при нарушении больным режима или ошибок медицинского персонала;
з) на 4-й день (если не сделано ранее) подробный дневник с обоснованием окончательного диагноза, при невозможности - подробное объяснение трудностей диагностики, перспективный план обследова-
6

ния, планирование консилиума.
Содержание приемного, передаточного или этапного эпикризов: а) состояние больного;
б) динамика течения болезни по физикальным, лабораторным и инструментальным данным; в) уточнение диагноза и проводимого лечения; ^диагностические трудности и сомнения; д) надобность в дообследовании, рекомендации по дальнейшему
лечению; е) подпись лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.
Содержание записи обхода начальником или заместителем начальника кафедры, начальником (заведующим) отделением,
преподавателем
Кроме характерной для дневников вносится следующая информация:
а) дополнительно выявленные жалобы и анамнестические данные; б) данные осмотра;
в) уточненная (измененная) трактовка данных обследования; г) мнение о диагнозе заболевания (при изменении- обоснование); д) указания о дополнении (изменении) лечения и обследования больного;
ж) решение о представлении на комиссию; з) при возможности ориентировочный срок выписки.
Содержание записи врачебного консилиума:
а) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы); 6) состояние больного, совокупность всех данных о заболевании,
трудности (неясности) в постановке диагноза;
в) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных); г) заключение по диагностике и лечению, прогноз; д) рекомендации по обследованию и лечению; е) подписи.
Консультации и исследования врачей специалистов

По итогам консультации помимо записи врача-консультанта, в истории болезни лечащим врачом отражается следующая информация:
а) степень участия лечащего врача в консультации для помощи специалисту (разъяснение анамнеза, цели привлечения специалиста, участие в проведении обследования и пр.);
б) участие в оценке данных исследования (чтение рентгенограмм, расшифровка ЭхоКГ, ФКГ и др.);
в) новые изменения в диагнозе, которые выносятся на лицевую страницу титульного листа с отметкой даты.
Выписной (переводной) эпикриз:
а) фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания в стационаре;
б) окончательный диагноз основного заболевания, его осложнений, сопутствующие заболевания;
в) краткие сведения о состоянии, жалобах и объективных данных при поступлении;
г) жалобы и объективный статус надень выписки;
д) данные лабораторных и инструментальных исследований (общепринятых и, особенно, подтверждающих диагноз), их динамика;
е) заключения консультантов;
ж) проведенное лечение (антибиотики, гормональные средства, ци-тостатики с указанием суммарной дозы) и оценка его эффективности;
з) рекомендации больному и врачу, которому передается больной для последующего наблюдения и лечения;
и) подписи лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.
Посмертный эпикриз:
а) составляется по форме выписного эпикриза, кроме пунктов б) и з); б) подробно описывается финальное состояние больного, обстоятельства и причины смерти, объем реанимационнь1х мероприятий при их проведении;
в) окончательный диагноз формулируется в конце записи после подробного обоснования;
г) в труднодиагностируемых случаях (из-за атипичного течения болезни, невозможности применения необходимых видов исследования или крайне непродолжительного пребывания в стационаре) допускается обоснование предполагаемого конкурирующего диагноза.

РАЗДЕЛ II. СХЕМА ДОКЛАДА ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
1. Дежурная служба пофамильно, включая помощников ответственного дежурного врача. 2. Движение больных:
Отделения
Поступило
Состоит
БИТ

1 отделение

2 отделение

3 отделение

По клинике (больнице) суммарно

3. Умершие больные: фамилия, возраст, дата поступления, диагноз основного заболевания и основных осложнений, непосредственная причина смерти, обстоятельства смерти и объем лечебных мероприятий (в острых случаях - подробно, при исходах хронических состояний, не требовавших неотложной помощи,-кратко).
4. Поступившие больные: фамилия, возраст, предварительный диагноз заболевания, объем врачебной помощи (при экстренной госпитализации- подробно с анализом причины госпитализации, при плановой - кратко).
5. Тяжелые больные, т.е. больные БИТ (блока интенсивной терапии) и принятые по списку в книге тяжелых больных от начальников (заведующих) отделениями, а также поступившие больные по скорой помощи с указанием фамилии, возраста, диагноза основного заболевания и определяющих состояние осложнений, экстренных дополнительных лечебных мероприятий.
6. Вызовы к больным на лечебные отделения - фамилия, возраст, диагноз основного заболевания, дата госпитализации, время вызова, причина вызова, сделанные дополнительно назначения и проведенные манипуляции.
7. Доклад об инспектирующих проверках, посещении начальников и других событиях.
8. Характеристика работы дежурного медперсонала и пищеблока, противопожарной безопасности