Гемодиализ

Федор СМИРНОВ

URL

Нефрологические больные больше всего боятся короткого диагноза "ХПН" (хроническая почечная недостаточность). К ней ведут многие хронические заболевания почек - гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия. Больные ХПН были обречены до тех пор, пока в широкую медицинскую практику не вошли гемодиализ и трансплантация почки. И то, и другое связано со значительными материальными затратами, и поэтому сегодня уровень этих медицинских технологий считается одним из показателей развития медицины в государстве. Но когда на международных конференциях сообщают о национальных регистрах почечной недостаточности в разных странах и демонстрируют карту мира, территория России на ней всегда закрашена серым цветом - данных нет.

- Каждый раз, глядя на эти серые тона, мне становилось горько и стыдно за страну, - говорит главный нефролог Москвы, руководитель городского Нефрологического центра, доктор медицинских наук Наталья Аркадьевна Томилина. - Ведь мы работаем, стараемся помочь этим больным, а России на карте мира как бы нет. Вот и решили мы, посоветовавшись с главными нефрологами территорий, выяснить, как все же обстоят дела с гемодиализом в нашей стране.

Методом опроса стали анкеты, распространяемые на региональных семинарах, а также рассылаемые по почте. На сегодняшний день есть данные практически по всем субъектам Федерации. Картина впечатляет своей пестротой и в то же время убеждает, что не все так плохо в России, как кое-кто пытается представить, говоря, что гемодиализ у нас получает один из 100 нуждающихся. Хотя, конечно, мы с показателем обеспеченности диализом 41 на 1 млн населения отстаем. Отстаем не только от Японии и США (где эта цифра более 600), Западной Европы (350-400), но и от наших бывших союзников из Восточной Европы (150-200).

Безусловно, главная причина этого отставания кроется в экономическом положении страны, которое в комментариях не нуждается. Каждый аппарат "искусственная почка" стоит около 20-25 тыс. $, один сеанс с учетом расходных материалов обходится в сумму как минимум 70-80 $, а каждый больной ХПН должен получать три таких сеанса в неделю. К тому же эти пациенты требуют дорогостоящих лекарственных препаратов. Такие расходы для многих главных врачей, имеющих в своих больницах диализное оборудование, кажутся непомерными, поскольку средства на это централизованно не выделяют. Вот и приходится часто слышать от руководителей здравоохранения: " Нам сейчас не до гемодиализа" или еще хлеще: "У нас нет больных ХПН". В результате дорогостоящее оборудование простаивает, а больные, которые, разумеется, есть в каждом регионе, погибают, не получая жизненно необходимой им помощи. Но, как показывает анализ статистики, многое, если не все, зависит от позиции местных властей.

В норме каждый аппарат "искусственная почка" должен обслуживать четверых больных. Так вот, есть территории, где на один аппарат приходится не более двух пациентов (Ленинградская, Мурманская, Калининградская, Тамбовская области, Карачаево-Черкесская Республика). В Пензенской области и Республике Тыва гемодиализ для больных ХПН и вовсе не проводится. А вот в Московской, Кемеровской, Тюменской областях оборудование хотя и работает на "всю катушку", может обеспечить лишь незначительную часть больных, нуждающихся в гемодиализе. Какая судьба уготована остальным, можно только догадываться. Конечно, наши нефрологи умеют до последнего "тянуть" пациентов, которым уже давно надо бы начать делать гемодиализ, но возможности медикаментозного лечения ХПН, увы, не беспредельны.

К счастью, есть регионы, руководители которых уделяют серьезное внимание гемодиализу. Например, Алтайский край, Омская, Владимирская, Свердловская области, Москва, С.-Петербург. Плоды дает местная инициатива: почти во всех из них практикуется так называемая подиализная оплата, когда больница получает деньги, исходя из средней стоимости гемодиализа и количества проведенных процедур. У главных врачей появляется стимул использовать оборудование по максимуму и, сэкономив деньги (разработана, например, технология повторного использование диализаторов), обновлять его.

Достаточно напряженное положение сложилось в Москве. Здесь все расходные материалы для гемодиализа закупаются централизованно, и деньги на это находятся даже сейчас, в пору кризиса. Но закупка нового оборудования, которая планировалась на 1998 год, все еще только предполагается, а старое уже сильно изношено. Диализная техника работает с перегрузкой, даже в ночные часы, чего вообще-то быть не должно. Всего в столице на 138 аппаратах получают помощь 576 человек. Для сравнения - в Московской области при почти той же численности населения эти цифры порядка 25 и 100 соответственно.

Но в Москве помимо работающих на износ аппаратов городской сети здравоохранения имеется и диализная техника в федеральных и ведомственных лечебных учреждениях, к которым есть масса вопросов. Ну чем, например, объяснить, что в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева и Институте хирургии им А.В.Вишневского на имеющихся там в сумме 9 аппаратах не лечится ни одного больного? Совершенно неэффективно используется техника в госпитале ГУВД и больнице Центробанка, где в сумме на 7 аппаратов "искусственная почка" приходится 9 больных, в Медицинском центре управления делами Президента России (16 и 25 соответственно). В федеральных и ведомственных медицинских учреждениях Москвы при том же числе аппаратов, как в городских больницах, вдвое меньше пациентов, проходящих гемодиализ! И это различие было бы еще существеннее, если бы не работа НИИ трансплантологии и искусственных органов и Гематологического научного центра, где использование диализной техники близко к оптимальному.

Почему же образовалась такая пропасть между городскими и федеральными медицинскими учреждениями? Дело в том, что некоторые федеральные медицинские центры, пользуясь неразберихой в финансировании, уже давно научились "делать деньги" на платных медицинских услугах. В их число попал и гемодиализ (ситуация, совершенно немыслимая для цивилизованных стран!). Расценки на одну процедуру фантастические - около 150$, и с лихвой покрывают ее себестоимость. Так что эффективное использование "искусственной почки" руководству таких федеральных центров не нужно. Нашлись 2-3 фирмы, согласившиеся платить за своих сотрудников, - и то хлеб! Между тем очередь нуждающихся в гемодиализе больных в Москве и области составляет более 100 человек, и вряд ли среди этих людей найдется хотя бы один, кто сможет заплатить около 2000$ в месяц за это "удовольствие".

Даже в нынешнее кризисное время можно существенно улучшить обеспеченность диализом больных ХПН. Главные нефрологи территорий утверждают - если Минздрав России издаст приказ, разрешающий на местах использовать "подиализную" систему оплаты, о которой шла речь выше, то гемодиализ получит мощный импульс развития во многих регионах. Необходимо развивать и перитонеальный диализ как менее дорогостоящий. Но он возможен только там, где имеется достаточное количество оборудования для гемодиализа, необходимого для "подстраховки". И наконец, пришла пора разобраться с эффективностью использования диализного оборудования в федеральных центрах. Ведь если его эксплуатировать не так, как сейчас, а по-хозяйски, то им можно обеспечить как минимум Москву и Подмосковье, а то и несколько соседних областей. Для того чтобы все это было реализовано, больших затрат не требуется. Нужна лишь добрая воля руководства Минздрава и органов здравоохранения территорий. Ценой этих усилий будут сотни спасенных жизней нефрологических больных.