Комплексное лечение панкреатита

URL

ОГЛАВЛЕНИЕ.
1 Основные направления комплексной терапии острого панкреатита
2 Первая помощь на догоспитальном этапе
3 Купирование болевого синдрома
4 Купирование рвоты
5 Профилактика пареза кишечника
6 Коррекция водно-электролитных расстройств
7 Подавление секреторной активности поджелудочной железы (ПЖ)
а) медикаментозное подавление
б) искусственная гипотермия
8 Активная детоксикация
а) инфузионная терапия и форсированный диурез
б) наружное отведение лимфы
в) энтеросорбция
г) гемосорбция
д) плазмаферез
9 Антимикробная химиотерапия
10 Иммунокоррекция
11 Фотомодификация крови
12 Клинический пример
13 Список использованной литературы

1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ОП)
При лечении больных ОП в стационаре необходимо стремиться не только к купи-рованию острого приступа, но и к предупреждению дальнейшего прогрессирования деструкции ПЖ. Характер, длительность и последовательность консервативной тера-пии зависит от этиологии, фазы развития ОП, его формы и стадии, возраста больного, сопутствующих заболеваний и возникших осложнений.
Консервативное лечение носит характер экстренной помощи и его проводят по следующим патогенетическим направлениям:
- купирование боли и устранение нервно-рефлекторных расстройств
- предупреждение и ликвидация желчной и протоковой гипертензии
- создание функционального покоя Пж и подавление секреторной активности
- купирование сосудистых расстройств (снятие вазоспазма, повышенной проницаемо-сти сосудистой стенки, тромбогеморрагического синдрома)
- ликвидация общих расстройств, обусловленных эндотоксикозом

2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Больным ОП необходимо прекратить прием пищи и питья, применить холод на верхнюю часть живота.
Медикаментозная помощь:
- анальгетики и спазмолитики (анальгин, баралгин, триган, но-шпа, папаверин, нитроглицерин)
- противорвотные средства (церукал)
- антигистаминные препараты - Н1-блокаторы (димедрол, супрастин, тавегил)
- холинолитики (метацин, гастроцепин, атропин)

3. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Блокады. В задачу блокад входит перерыв ноцицептивной афферентной импульса-ции зоны повреждения железы , воздействие на афферентную импульсацию с дости-жением ганглиоблокирующего действия , снижением спазма гладкой мускулатуры . За счет этого удается увеличить мочеотделение , уменьшить проявления кишечного пареза , снизить панкреатическую секрецию .
Паранефральная поясничная новокаиновая блокада. Больного укладывают на пра-вый бок , под поясницу подложен валик . Верхняя нога вытянута , нижняя подтянута к животу . После обработки кожи и ограничения стерильным материалом в углу меж-ду 12 ребром и наружным краем длинной мышцы спины иглой вводится внутрикож-но раствор анестетика. Затем через кожный желвак вводится перпендикулярно тонкая длинная игла, насаженная на шприц с 0,25 % р-ром новокаина. Игла медленно про-двигается вперед , предпосылаемая струей новокаина . При прохождении иглы через внутрибрюшную фасцию ощущается преодоление препятствия , после чего вводят в околопочечное пространство 100-150 мл 0,25% теплого р-ра новокаина . Паранеф-ральная блокада не позволяет полностью купировать болевой синдром .
Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Укладка больного идентична. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем , сменив иглу (длиной 100-150 мм) , ее проводят до упора в 12 ребро . Соскользнув с нижнего края ребра , осто-рожно продвигают иглу , подавая перед ней струю новокаина , на глубину 5-10 мм . После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл теплого 0,25% р-ра новокаина + 2-4 мл 50% р-ра аналь-гина или 5 мл баралгина + 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогли-козида + 100 тыс. ЕД гордокса или тразилола, либо 10-20 тыс. ЕД контрикала.
Продление эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью дли-тельного вливания по Попову - Найденову, что достигается с помощью катетериза-ции того же самого клетчаточного пространства.
Блокада круглой связки печени. После обработки кожи по средней линии на 3 см выше пупка анестезируют кожу . После смены иглы прокалывают кожу , подкожную клетчатку , предпосылая движению иглы раствор новокаина . Продвижение иглы пре-кращают после прокола белой линии живота. В клетчатку КСП медленно вводят до 300 мл р-ра новокаина + 2 мл 2% р-ра папаверина + 1 мл 0,2% р-ра платифиллина + 2-4 мл 50% р-ра анальгина + 40-80 мг гентамицина или др. антибиотика + анти-протеазы.
Длительная эпидуральная блокада на уровне ТhVII - ТhVIII обеспечивает купирова-ние самых сильных болей. Благодаря ней прекращается поток ноцицептивных воздей-ствий с блокадой неблагоприятных вегетативных реакций.
Сакроспинальная блокада. Для ее производства вводят 0,25% раствор новокаина во влагалище m. sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопатки . С каждой стороны вводят от 75 до 150 мл новокаина .
Для купирования болевого синдрома применяют также медикаментозные средства и не медикаментозное воздействие (чрескожную электростимуляцию). В качестве бо-леутоляющих средств используют ненаркотические (баралгин, анальгин, максиган, триган), реже наркотические, среди которых предпочтение отдается опиоидам (про-медолу по 20-30 мг, тилидину по 50 - 100 мг, пентозацину по 30 мг).

4. КУПИРОВАНИЕ РВОТЫ
С целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ при ранней неукротимой рвоте при-меняют назогастральное или орогастральное дренирование зондом. Подавляют пан-креатогенную рвоту диметпрамид (по 5-10 мг) , церукал (по 10-20 мг) , торекан (по 6,5-13 мг в/м 3-4 раза в день). Менее эффективно введение небольших доз аминазина (до 0,3 мг/кг массы тела). Желательно также использование вышеуказанных блокад , антибрадикининовых препаратов подавление панкреатической секреции .

5. ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА.
Профилактика перехода кишечного стаза в стойкий парез обеспечивается, прежде всего, купированием болевого синдрома с помощью блокад.
При сохранении кишечного пареза приходится снимать гиперсимпатикотонию ме-дикаментозной фармакологической блокадой. Для этого используют в/м введение ганглиолитиков: бензогексоний 0,15 мг/кг массы тела больного или пентамин 0,25-0,3 мг/кг каждые 6 часов , орнид по 50 мг 2 раза в день , аминазин 12 мг 2-3 раза в день , пирроксан по 10 мг в/м 2 раза в день .
На фоне данных препаратов можно применять электростимуляцию кишечной мо-торики с помощью с помощью желудочных зондов-электродов.

6. КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ РАССТРОЙСТВ (ВЭР).
Ранний синдром ВЭР. Активация калликреин-кининовой системы, усиленная про-дукция гистамина и серотонина приводят к интенсивной дислокации внутрисосуди-стой жидкости в паренхиму железы и парапанкреальную клетчатку, что в сочетании с прямым повреждением эндотелия сосудов выражается в сужении внутрисосудистого сектора и расширение интерстициального сектора внеклеточного жидкостного про-странства. Одновременно наблюдается задержка натрия в организме с увеличением содержания внеклеточного натрия, гипокальциемия, гипернатриемия, умеренная ги-покалиемия, а также гиповолемия и олигурия, повышение вязкости крови, циркуля-торная гипоксия и метаболический ацидоз.
Лечение состоит в корригирующей высокообъемной инфузионной терапии. Общий объем инфузии может достигать 65-100 мг/кг массы тела больного. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные плазмозамените-ли. Наилучшим может быть сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, нео-рондекс) и желатиноля в соотношении 1:1 .
Только после достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня ге-матокрита (0,43 - 0,45) возможно применение глюкозилированных полиионных рас-творов, исходя из необходимости покрытия энергетических потребностей больного, и сбалансированных солевых растворов. Соотношение этих инфузионных сред 2:1 . Эффективность коррекции может быть повышена с помощью буферирования внут-ренней среды р-ром натрия гидрокарбоната или р-ром трансаминола .
Отсроченный синдром ВЭР. Возникает вследствие мембраноповреждающего дей-ствия факторов панкреатической агрессии и характеризуется сужением интерстици-ального сектора внеклеточного пространства и расширением клеточного жидкостно-го пространства .
Для коррекции производят в/в инфузионную терапию в объеме 40 - 65 мл/кг в су-тки. При этом желательно избегать гиперосмолярных коллоидных кровезаменителей : предпочтительны растворы декстранов типа полиглюкина , неорондекса , р-ры аль-бумина . Доза коллоидных плазмозаменителей должна составлять около 1/4 общего суточного количества инфузионных сред . Выбор кристаллоидных растворов тот же , что и при раннем синдроме ВЭР .
Инфузионная терапия метаболического алкалоза должна обязательно включать средства, нормализующие биохимические процессы: аскорбиновая кислота, кокар-боксилаза по 100 - 150 мг, субстратные антигипоксанты - мафусол, натрия оксибути-рат по 2 - 4 г или лития оксибутират по 400 мг. Одновременно желательно использо-вать восстановление антирадикальной активности: унитиол по 7 -8 мг/кг + аскорби-новая кислота по 3 мг/кг в виде капельной инфузии 2 раза в сутки, верапамил до 30 мг в сутки .

7. ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕ-ЛЕЗЫ.
а) медикаментозное подавление.
Антипротеазы : апротинин 1,0 - 1,5 млн. ЕД /сутки, контрикал до150 тыс. ЕД /сут, пантрипин 300 - 480 ЕД/сут. Подавляя кининовую и трипсиновую активность , анти-протеазы не влияют на активность липазы и не могут прервать некротизирующее по-вреждение в железе и парапанкреальной клетчатке .
Антилипазным действием обладают тетрациклины (морфоциклин, доксациклин).
На стадии эндогенной интоксикации может быть использовано периодическое внутривенное вливание жировых эмульсий (интралипида, липофусцина) в течение 3 - 4 дней по 500 мл в сутки.
Цитостатики, накапливаясь в панкреатоцитах, угнетают синтез проферментов. Ра-зовая и суточная доза 5-фторурацила - 10 мг/кг , фторофура - 20 мг/кг .
Регуляторные пептиды (соматостатин, кальцитонин, даларгин) существенно подав-ляют не только продукцию трипсина и амилазы, но и общего объема панкреатическо-го секрета. Соматостатин вводят в катетеризированную центральную вену в течение 12 часов со скоростью 3 - 3,5 мкг/кг в 1 час , т.е. в среднем 250 мкг/ч взрослому боль-ному .

б) искусственная гипотермия.
Снижение температуры в области ПЖ до 350С приостанавливает активацию пан-креатических ферментов, существенно уменьшает секрецию, понижает протоковую гипертензию, купирует воспалительный процесс на брюшине, обладает бактериоста-тическим действием.
Показания:
- стадия панкреатической колики и шока у больных отечной и геморрагической формами ОП
- прогрессирующее течение послеоперационного ОП
- ближайший послеоперационный период после обширных вмешательствах на ПЖ, в том числе и по поводу деструктивного панкреатита.
В практике используют уровень умеренной гипотермии, до 30 - 350С; обязательно проводят медикаментозную блокаду ответа на гипотермию, для чего используются литические смеси.
Различают следующие методы гипотермии:
Наружная гипотермия живота, для чего используются пузыри со льдом или спе-циальные аппараты "Гипотерм-2" , "АЛГ-2".
Желудочная гипотермия осуществляется как с помощью ледяной воды, вводимой через двухканальный зонд (открытый способ), так и с помощью охлаждающего бал-лона (закрытый способ).
Более редко используют внутрисосудистую гипотермию за счет регионарной ин-фузии охлажденными до 40С растворами, и внутрисальниковую гипотермию (лаваж сальниковой сумки охлаждающими растворами)

8. АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ.
а) инфузионная терапия и форсированный диурез.
При инфузионной детоксикации используются полиионные растворы, модели-рующие состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, хлосоль, ацесоль, мафусол). Связывают некоторые виды токсинов гемодез , неогемодез , полидез , желатиноль . Поливисолин облегчает не только иммобилизацию токсинов , но и их биотрансфор-мацию . Доза инфузионных растворов зависит от выраженности плазмопотери и де-гидратации и должна составлять не менее 20 - 25 мл/кг в 1 сутки .
Форсированный диурез. На этапе гидратации и гемодилюции проводят первично-инфузионную детоксикацию. Форсирование мочеотделения достигается струйным вливанием 15 - 20% р-ра маннита или сорбита в дозе 1 г в-ва на 1 кг массы тела , или быстрым капельным вливанием лазикса в дозе 1 - 3 мг/кг . Детоксицирующее дейст-вие наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4 -5 мл/кг в час . Поддер-жание диуреза обеспечивается вливанием полиионных растворов и состоит в под-держании гомеостаза.
б) наружное отведение лимфы (НОЛ).
Показанием к НОЛ служит выраженный эндотоксикоз, который не удается умень-шить традиционными методами лечения.
Извлечение путем катетеризации грудного лимфатического протока 2 - 3 л лимфы, богатой продуктами нарушенного метаболизма (билирубин, аммиак, желчные кисло-ты, фенолы и деструкции тканей продукты ПОЛ, панкреатические и лизосомальные ферменты) приводит к разительному снижению эндотоксикоза, уменьшает легочные проявления сброса в кровоток панкреатических ферментов, восстанавливает функ-цию почек.
в) энтеросорбция.
Энтеросорбция - метод активной детоксикации, основанный на выведении факто-ров эндогенной интоксикации через ЖКТ с помощью орального приема сорбентов.
Основанием для энтеросорбции считают возможность поступления в просвет киш-ки токсинов, характерных для заболеваний панкреатодуоденальной зоны, нередкая динамическая кишечная непроходимость с расстройством полостного и пристеноч-ного пищеварения, восходящая колонизация паретичной кишки патогенными микро-бами и связанные с этим бродильные и гнилостные процессы.
Для энтеросорбции используются углеродные сорбенты на основе карбонита, про-мышленных активированных углей, волокнистых сорбентов (Вуален), энтеросорбен-ты на основе поливинилпироллидона (энтеродез) и порошковые на основе лигнина (полифепан).
г) гемосорбция.
Гемосорбция - один из наиболее распространенных методов активной детоксика-ции, в котором моделируют механизмы иммобилизации эндотоксинов.
Благодаря относительной простоте проведения этой экстракорпоральной операции, высокой степени сорбируемости различных эндотоксинов, возможности извлечения из крови различных микробных субстанций, в том числе циркулирующих с кровью высокомолекулярных соединений и даже микробных тел, гемосорбцию ставят на первое в место во многих программах эфферентной терапии.
Гемосорбция часто используется на ранних стадиях ОП и панкреатогенного пери-тонита, протекающего с признаками энцефалопатии.
д) плазмаферез.
Плазмаферез - операция экстракорпоральной гемекоррекции, в процессе которой частично или полностью удаляют плазму крови.
Отчетливое дезинтоксикационное действие плазмафереза проявляется при объеме плазмоэксфузии 1-1,5 л. Эксфузия, превышающие 1,8 - 2 л плазмы, носит название плазмообмен и обеспечивает наиболее отчетливую детоксикацию .

9. АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.
При выборе препаратов следует исходить из характера микрофлоры, обнаруживае-мой в гнойных очагах. Высевается, как правило, ассоциация эшерихии с протеем, ли-бо с псевдомонадами.
Наиболее часто для химиотерапии используются аминогликозида (хорошо накап-ливаются в ткани ПЖ), хлорамфеникол (подавляет вегетацию ряда анаэробных мик-робов), тетрациклины (хорошо накапливаются в очагах панкреонекроза и желчи).
Наиболее предпочтительные пути введения: электроэлиминация, интрааортальная перфузия, эндолимфатический путь .

10. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
При признаках метаболического иммунодефицита и стойкой лимфоцитопении можно применять леакадин по 0,3 - 0,5 г в/м 2-3 дня подряд.
Угнетение клеточного иммунитета заставляет применять такие препараты, как ти-малин (10-20 мг в/м) или тактивин (50-100 мкг в/м) на ночь в течение 5 - 7 дней.
Снижение фагоцитарной активности - показание к применению продигиозана по 50 мг с интервалом в 2-3 дня .

11. ФОТОМОДИФИКАЦИЯ КРОВИ (ФМК).
ФмК - метод гемокоррекции состоящий в обработке крови различными видами лучевой энергии для получения системного стимулирующего эффекта.
Показания:
а) после выведения из шока
б) значительная степень эндотоксикоза.
Фмк способствует уменьшению воспалительных явлений в железе, предотвраще-нию перехода деструктивного ОП в гнойный. Параллельно этому уменьшается пора-жение легочной паренхимы , быстро восстанавливается содержание гемоглобина в эритроцитах.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.
Б-ой Бояркин В. Н. , 37 лет, находится на лечении в гн/хир с 30.05.98 с Ds: О. дест-руктивный панкреатит.
2.06.98 Операция: Лапаротомия, абодоминизация ПЖ, санация, дренирование брюшной полости.
5.06.98 Операция: Релапаротомия, корпорокаудальная резекция ПЖ, субтоталь-ная колэктомия, санация брюшной полости.
7.06.98 Операция: Санационная релапаратомия.
Пациенту при поступлении выполнена поясничная блокада по Роману, блокада КСП. В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-корригирующая те-рапия в объеме до 4,2 л/сут, введен назагастральный зонд с целью декомпрессии, проводилась антиферментная терапия контрикалом, подавление панкреатической секреции соматостатином, антимикробная терапия с помощью абактала и гентами-цина.
В настоящее время состояние пациента стабильное, с положительной динамикой. Планируется перевод в отделение .

Список использованной литературы .
1 Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. - СПб: Питер, 1994.-410 с.
2 Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Меди-цина, 1989.-352 с.
3 Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. - М.: Медицина, 1985.-192 с.