Острый аппендицит

URL

Важнейшей проблемой острой хирургической патологии является
своевременная диагностика острого аппендицита,которая позволяет
правильно выбрать тактику лечения и дает возможность предупреж-
дать осложнения, нередко оканьчивающиеся летальным исходом. В
большинстве случаев диагностика острого аппендицита бывает нес-
ложной,но встречаются больные с атипичным клиническим течением
заболевания и расположением червеобразного отростка,при котором
распознавание острого апендицита ставит в затруднительное поло-
жение даже самого опытного хирурга.
Атипичная клиническая картина острого аппендицита бывает обус-
ловлена следующими факторами
1.Особенностями реактивности организма у детей,у лиц пожилого
возраста,у беременных женщин,у страдающих ожирением и у пациен-
тов принимающих гормональные препараты глюкокортикоидного ряда.
2.Наличием у пациента острых или хронических заболеваний, кото-
рые проявляются синдромами,характерными для аппендицита: боле-
вым,диспептическим,лихорадочным.
3.Особенностями топографии червеобразного отростка ( подпече-
ночное, ретроцекальное,ретроперитонеальное,тазовое расположение
отростка ).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского
возраста,требующего хирургического вмешательства.В первые годы
жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной
формой отростка,способствующей хорошей опорожняемости и слабым
развитием лимфоидного аппарата.Наибольшая частота приходится на
возраст от 7 до 14 лет.Наблюдается в два раза чаще в зимние и
весенние месяцы,чем в летние. Мальчики болеют чаще,чем девочки.
Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями ди-
агностики и более бурным течением,связанным с недостаточной соп-
ротивляемостью организма,неполноценным развитием сальника и сла-
быми пластическими свойствами брюшины.Вследствие относительно
большей длины аппендикса и малых размеров брюшной полости лока-
лизация боли при аппендиците у детей не является достаточно спе-
цифичным диагностическим критерием,как это характерно для взрос-
лых. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспали-
тельных изменений (чем меньше ребенок,тем более выражена эта
способность),а также быстрое появление деструктивных изменений.
Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со
значительными трудностями.Маленький ребенок не может указать на
место болей и на время их появления.Легкое недомогание оценива-
ется как капризничание.Маленькие дети вообще более терпеливо пе-
реносят недомогание.Интересная игра может отвлечь внимание ре-
бенка от слабых болей в животе.И только при усилении болей ребе-
нок становится беспокойным и начинает плакать.Проходит известное
время,прежде чем близкие заметят,что ребенок болен и оберегает
свой живот.Эту подробность важно знать,чтобы поставить пра-
вильный диагноз.Многократная рвота,температура и понос у детей
ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях,это
обстоятельство представляет одну из главных причин постановки
ошибочного диагноза. Обычно начало заболевания относится к тому
моменту,когда боли проявляются приступообразно и создается впе-
чатление,что заболевание началось внезапно,остро.Ребенок жалует-
ся на боли по всему животу,особенно вокруг пупка.Боли бывают
сильные,коликообразные. Одновременно с усилением боли появляется
рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие
от взрослых бывает многократной.Закрепление стула и задержка га-
зов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита
и вызывается парезом кишечника.В редких случаях может быть по-
нос,что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.
При запорах детям нередко делают клизму или дают слаби-
тельное,что может значительно ухудшить течение процесса.
Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков
их характер,а анамнестические данные,получаемые от родителей,бы-
вают достаточно скудны.Поэтому в диагностике острого аппендицита
у детей важное место занимают данные объективного обследования.
При общем осмотре обращает на себя внимание вынужденное положе-
ние ребенка: лежа на правом боку или на спине подтягивая колени
к животу,избегает движений и защищает правую подвздошную область
от осмотра рукой.Выражение лица страдальческое,настороженное.
Язык обложен,влажный,однако при вовлечении в воспалительный про-
цесс брюшины становится сухим. Пульс ритмичный,удовлетвори-
тельного наполнения,учащен.При перитоните частота пульса не со-
ответствует темтературе.
При осмотре живота отмечается уплощение и отставание при дыха-
нии правой половины.На остальном протяжении живот равномерно
вздут.Аускультация показывает ослабление кишечных шумов. При по-
верхностной пальпации выявляется гиперестезия кожи передней
брюшной стенки (симптом Маккензи),подтягивание правого или обоих
яичек (симптом Ларока), определяется напряжение мышц и болезнен-
ность в правой половине живота.Следует учитывать,что у детей
напряжение мышц может быть выражено слабо и исчезает при гангре-
не отростка и при разлитом перитоните.Исследование затрудняется
тем,что у детей имеет место брюшной тип дыхания. Наличие или от-
сутствие мышечного напряжения легче установить во время полусон-
ного состояния или во время сна. Исследование брюшных рефлексов
выявляет их понижение или отсутствие (симптом Фомина),наблюдает-
ся ослабление или отсутствие правостороннего кремастерного реф-
лекса (симптом Ланца).
Пальпацию можно осуществлять собственной рукой ребенка,удержи-
вая ее за кисть.При этом следует обращать внимание на выражение
его лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области
отмечается в 2/3 случаев,а в остальных-диффузная. Уже в начале
заболевания могут быть хорошо выражены аппендикулярные симптомы
и симптомы раздражения брюшины.
Температура обычно не превышает 37.5-38 градусов,причем в пра-
вой подмышечной впадине она выше,чем в левой (симптом Видмера),
определяется разница температур в подмышечной впадине и прямой
кишке (симптом Ленандера).
При иследовании крови отмечается лейкоцитоз (12000-15000) со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.Нормоцитоз со сдвигом влево
и наличие токсических грануляций в лейкоцитах указывает на
деструктивный характер процесса.СОЭ повышена.
Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении яв-
ляются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной
стенки.Остальные симптомы (рвота,температура,соотношение между
температурой и пульсом,вид языка,картина крови и др.) выражены
различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствую-
щих заболеваний и от длительнодсти воспалительного процесса в
аппендиксе.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в ви-
ду ряд заболеваний:
1.Правосторонняя плевропневмония,которая часто сопровождается
абдоминальным болевым синдромом,однако боль нерезко выражена,от-
сутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и отчетливо
проявляется учащение дыхания.Общее состояние более тяжелое, вы-
сокая лихорадка.
2.Острые желудочно-кишечные инфекции.При этих заболеваниях вна-
чале появляется рвота и понос,а позднее-боли в животе.При остром
аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое
состояние,связанное с интоксикацией,эксикозом.Болезненность при
пальпации носит диффузный характер или локализована в эпи-
гастральной области или около пупка.Отсутствует напряжение пе-
редней брюшной стенки.В случаях,когда аппендикс расположен глу-
боко в тазу,воспалительный процесс охватывает и толстую кишку,
что может симулировать дизентерию,но при последней симптомы по-
являются в следующей последовательности:понос со слизью и кров-
ью, рвота,боли в животе.При аппендиците они имеют обратный поря-
док чередования.
3.Предменструальные боли у девочек могут также симулировать
острый аппендицит,но отсутствие температуры и рвоты,двусторонняя
локализация болей в нижней части живота,отсутствие напряжения
передней брюшной стенки и аппендикулярных симптомов позволяет
исключить диагноз острого аппендицита.
4.Острый мезентериальный лимфаденит клинически во-многом схож с
острым аппендицитом, боли имеют диффузный характер при непосто-
янных болевых ощущениях.Напряжение брюшной стенки не всегда хо-
рошо выражено.При пальпации определяется болезненность по ходу
корня брыжейки (симптом Штернберга).
Лечение .Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в
детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения
червеобразного отростка,для наблюдения и лечения больных следует
немедленно госпитализировать.При подрверждении диагноза-экстрен-
ная операция под общим обезболиванием.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Острый аппендицит у беременных женщин может развиваться на лю-
бом сроке беременности и нередко заканчиваерся деструктивным
процессом.
Этиологическими факторами являются смещение вверх и кнаружи
слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой,
наклоность к запорам ведет к застою содержимого кишечника и по-
вышению вирулентности флоры,развитие функциональных сдвигов и
функциональная перестройка лимфоидной ткани.
Особая опасность аппендицита при беременности обусловлена рядом
причин:смещением кверху червеобразного отростка и сальника с
ростом беременности,уменьшением возможности образования спаек и
ограничения воспалительного процесса,кровенаполнением и разрых-
лением ткани и быстрым прогрессированием воспалительного процес-
са в брюшной полости.
Основные симптомы аппендицита у беременной в ранние сроки те
же,что и у небеременной женщины. Сущесвенные отличия возникают
лишь во второй половине беременности.Трудности диагностики свя-
заны с тем,что многие жалобы наблюдаются при беременности вооб-
ще. Жалобы в первые часы приступа связаны с возникновением невы-
раженных болей в эпигастральной области,которые постепенно сме-
щаются в правую половину живота (симптом Волковича-Кохера),при
усилении болей возможна рвота.Местные проявления заболевания
часто стерты.Болезненность при пальпации выявляется поздно и ло-
кализуется значительно выше матки,нередко наибольшая болезнен-
ность определяется в правой поясничной области.Отмечается усиле-
ние болей в правой половине живота в положении больной на правом
боку,вследствии давления увеличенной матки на боспаленный очаг
(симптом Михельсона).Положительный симптом Образцова.Локальное
напряжение мышц брюшной стенки выражено слабо или отсутствует.
Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.В крови коли-
чество лейкоцитов достигает 10.0-12.0 тыс/мкл.(необходимо пом-
нить,что лейкоцитоз до 12 тыс./мкл. у беременныхявление физиоло-
гическое).Диагностическое значениение имеет сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.При более тяжелой форме отмечается общая вялость,
значительное учащение пульса,сухой язык, резкая болезненность и
напряжение мышц в правой подвздошной области,выраженный лейкоци-
тоз.
Особые трудности представляет дифференциальный диагноз аппенди-
цита у беременной с внематочной беременностью,апоплексией яични-
ка,пиелонефритом,мочекаменной болезнью, аднекситом,холецисти-
том,кишечной коликой.
Лечение беременной с острым аппендицитом должно быть оператив-
ным на любом сроке беременности.Следует учитывать возможность
прерывания беременности или необходимость ампутации матки на фо-
не перитонита,поэтому больных следует направлять в стационары,
где возможно совместное наблюдение хирурга и гинеколога.После
аппендэктомии беременность обычно не нарушается и в дальнейшем
роды происходят самостоятельно.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.

Люди старше 60 лет заболевают острым аппендицитом в 2-3 раза
реже,чем более молодые.В пожилом и старческом возрасте преобла-
дают деструктивные формы,что связывают со склерозом сосудов и
быстрым нарушением кровообращения,приводящим к развитию некроза
и гангрены. Симптомы слабо выражены.Жалобы умеренные, температу-
ра повышается незначительно или остается нормальной,пульс учаща-
ется.Тошнота,рвота.Задержка стула не имеет решающего значе-
ния,иногда наблюдаются явления динамической кишечной непроходи-
мости.Количество лейкоцитов достигает 10-12*тыс/мкл,однако в
формуле крови имеется сдвиг влево и может появиться токсическая
зернистость. При осмотре живота болезненость и напряжение мышц
отсутствует или выражены слабо. Явления раздражения брюшины мо-
гут не определяться или появлятся в поздние сроки.У стариков ча-
ще,чем у молодых людей,возникает аппендикулярный инфильтрат при
стертой клинической картине.Следует проводить дифференциальную
диагностику с раком слепой кишки.Существенную помощь в таких
случаях оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение-оперативное.Риск аппендэктомии в старческом возрасте
значителен,однако выжидательная тактика себя не оправдывает
из-за преобладания деструктивных форм заболевания.

РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Ретроцекально расположенным следует считать тот отросток,кото-
рый находится позади слепой кишки и фиксирован в брюшном карма-
не.По данным К.Т.Назырова,изучавшего положение червеобразного
отростка на секционном материале,ретроцекальное расположение его
наблюдалось у 15,32% больных.Острый ретроцекальный аппендицит
представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания червеоб-
разного отростка,так как вследствие его атипичного расположения
затрудняется своевременное распознавание воспалительного процес-
са,что в свою очередь приводит к поздней госпитализации.При опе-
рации в таких случаях обнаруживаются тяжелые деструктивные изме-
нения как в червеобразном отростке,так и в окружающих его тка-
нях. Ретроцекальный аппендицит чаще имеет атипичную клиническую
картину:симптомы его нарастают медленно и не всегда резко выра-
женны. Как при обычном расположении воспалительно измененного
отростка,так и при ретроцекальном деструктивном аппендиците ло-
кализация боли и ее начальное проявления различны, но чаще боль
отмечается в правой подвздошной области и лишь в набольшом про-
центе сочетается с болью в правой поясничной области.Болезнен-
ность в поясничной области наводит на мысль о заболевании поч-
ки,мочеточника или какой-либо другой патологии. По нашим дан-
ным,из 320 больных с ретроцекалным аппендицитом 154 поступили
спустя 24 часа с момента заболевания.В эти сроки подавляющее
число больных поступило с правильным диагнозом ,но ошибки в ди-
агностике на догоспитальном этапе все же имели место.Более то-
го,атипичность течения заболевания и трудность диагностики при-
водят к диагностическим ошибкам и в стационаре.Так,из 320
больных ошибочный диагноз был установлен у 15,а это в свою оче-
редь привело к тому,что они были оперированны поздно,в сроки от
1 до 6 суток с момента поступления в стационар. Особенность кли-
ники острого аппендицита при ретроцекальном расположении от-
ростка была подмечена многими хирургами.
-симптом Доннелли:при положении больного на спине с подтянутыми
к животу ногами, при глубокой пальпации живота выше и ниже точки
Мак-Бурнея при разгибании превой ноги отмечается боль в правой
подвздошной области.
-симптом Кобрака обнаруживается при пальцевом ректальном иссле-
довании у мужчин и вагинальном у женщин.Больной находится в по-
ложении лежа на левом боку,ноги согнуты в тазобедренных и колен-
ных суставах и пригнуты к животу.Наблюдается боль при надавлива-
нии на запирательную мембрану.
-симптом Яуре-Розанова:отмечается болезненность при надавлива-
нии пальцем в области поясничного треугольника. Хотя повышение
температуры и увеличение количества лейкоцитов в крови нельзя
считать патогномоничным признаком острого аппендицита,все же при
ретроцекальном положении отростка,особенно при деструктивных
формах его,температурная реакция и лейкоцитоз достаточно выра-
женны.Так,из 320 больных у 245 температура была более 37 граду-
сов ;у 172 больных лейкоцитоз более 8000,a у 116 более 12000.
Поскольку при ретроцекальном положении отростка воспалительный
процесс локализуется ближе к задней брюшной стенке,такие ведущие
симптомы деструктивного аппендицита,как мышечное напряжение и
раздражение брюшины,в рание сроки болезни встречаются реже,чем
при типичном положении воспаленого червеобразного от-
ростка.Симптом Щеткина-Блюмберга был выражен у 261 больного,а
мышечное напряжение-у 239 из 320 больных ретроцекальным аппенди-
цитом.

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Особую трудность для диагностики представляют больные с ретропе-
ритонеальным расположением червеобразного отростка,которые наб-
людаются в 1-2% случаев.При этой форме острого аппендицита от-
росток находится целиком в забрюшином пространстве. Ретроперито-
неальный аппендицит отличается своеобразием клинического тече-
ния.Больные жалуются на боль в правой половине живота,в поясни-
це,иногда болезненое мочеиспускание. Местные симптомы в на-
чальной фазе выражены слабо,напряжение мышц передней брюшной
стенки наблюдается исключительно редко, болезненность при
пальпаци не имеет определеной локализации и не всегда отчетлива,
симптом Щеткина-Блюмберга часто бывает отрицательным,также не
постояны и другие симптомы острого аппендицита. Поздним симпто-
мом этой формы острого аппендицита,при распространении патологи-
ческого процесса в забрюшиной клетчатке,является сгибательная
контрактура правого бедра:при попытке пасивно разогнуть правую
ногу внизу живота справа возникает резкая боль.Часто при мягком
животе выявляется положительный симптом Пастернацкого.У многих
больных в моче обнаруживаются свежие и выщелоченые эритроциты.
Необходимо помнить,что у подавляющего большинства больных с рет-
роперитонеальным расположеним червеобразного отростка наблюдает-
ся деструктивная форма аппендицита.В начальной фазе заболевания
не наступает резких изменений в самочувствии больных,отсутствуют
местные симптомы воспаления,и только в последующей,поздней фазе
деструкции развивается картина тяжелой интоксикации и местных
симптомов перетонита.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТ-
РОСТКА

Тазовое расположение аппендикса встречается в два раза чаще у
женщин.Начинается заболевание типично с болей в эпигастральной
области или по всему животу,затем боли перемещаются вниз и лока-
лизуются в лобковой области или над правой паховой связкой.Часто
наблюдаются дизурические явления и жидкий стул.Глубокий вдох вы-
зывает усиление боли за мочевым пузырем (симптом Супольта-Сейле)
Температурная и лейкоцитарная реакции менее выражены.Напряжение
мышц передней брюшной стенки,перитонеальные симптомы,симптомы
Ровзинга,Ситковского, Бартамье-Михельсома нехарактерны.Отмечает-
ся положительный симптом Коупа-появление болей в области таза
справа при наружной ротации согнутой в коленном суставе правой
ноги. Возможено появление или усиление болей при ротации правого
бедра внутрь вследствие расположения червеобразного отростка
вблизи внутренней запирательной мышцы. Важное значение принадле-
жит ректальному и вагинальному исследованиям,позволяющим провес-
ти дифференциальную диагностику с заболеваниями органов малого
таза,выявить наличие воспалительного инфильтрата или скопления
жидкости в брюшной полости.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Подпеченочный острый аппендицит встречается редко.Начало забо-
левания типично,затем боли смещаются в правое подреберье,где об-
наруживаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы
раздражения брюшины.Необходимо проводить дифференциальную диаг-
ностику с острым холециститом,важное диагностическое значение
имеет ультразвуковое исследование и диагностическая лапароско-
пия.