Повреждения таза

Начальник кафедры военно-полевой хирургии профессор генерал-майор медицинской службы И.ЕРЮХИН

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военно-полевой хирургии

URL

Огнстрельные Неогнестрельные Ушибы мягких тканей;
пулевые осколочные переломы:изолированныетве,множеснные
Ранения мягких тканей,
и переломы костей (без нарушения це-
(трещины,краевые отрывы, лости тазового коль-
дырчатые,многооскольча- ца, с нарушением
тые,раздробленные) целости тазового
кольца
Без повреждения тазовых и половых - с повреждением тазовых
органов органов (внутри- и вне-
брюшинным)
· с повреждением половых органов.

2Общая характеристика огнестрельных ранений таза. 0 Слепые ра-нения таза встречаются чаще, чем сквозные и касательные ранения. Локализация раны при слепом ранении, также как и сопоставление входного и выходного отверстий ран таза при сквозном ранении, особенно в случаях применения высокоскоростных пуль калибра 5,45 или 5,56 мм, не всегда позволяет достоверно предположить истинный характер повреждения тазовых органов в связи с возможностью деви-ации раневого канала, обусловленной сложностью архитектоники костных структур и мягкотканных образований.
Особенности повреждений таза определяются обилием крупных
артериальных и венозных сосудов, нервных стволов и их сплетений,
а также наличием мочеполовых органов и прямой кишки. Даже ранения
мягких тканей в сочетании с ранениями тазовых органов при своев-
ременной и полноценной первичной хирургической обработке не иск-
лючают опасность возникновения гнойных затеков, абсцессов, флег-
мон, а также гнилостной и анаэробной инфекции. При повреждениях
ягодичных артерий могут возникать интенсивные наружные кровотече-
ния, а при нарушении целости подвздошных артерий и вен или их
многочисленных разветвлений - внутренние (внутрибрюшинные и внут-
ритазовые) кровотечения, нередко являющиеся причиной смерти ране-
.

· 5 -
ных. Частый компонент повреждений таза - травмы нервных образова-ний: ушибы, частичный и полный перерыв ветвей крестцового сплете-ния, седалищного и бедренного нервов. Огнестрельные переломы та-зовых костей с преобладанием многооскольчатых и раздробленных, часто сопровождаются развитием шока, кровотечения и повреждением тазовых органов. Множественные очаги некроза в губчатых костях приводят к развитию стойких и тяжелых остеомиелитов, а при пов-реждениях тазобедренного сустава - гнойных кокситов. Ранения мо-чевыводящих органов и прямой кишки вызывают мочевую инфильтрацию межмышечных пространств, заполненных клетчаткой и загрязнение ки-шечным содержимым, угрожая развитием тяжелых инфекционных ослож-нений и усугубляя тяжесть течения раневого процесса.
2Клиника и диагностика 0.
Переломы костей таза 2. 0 Пальпация и перкуссия позволяют лока-
лизовать место перелома. Так, при постукивании и надавливании на симфиз возникает боль в области переломов лобковых костей, а при давлении на седалищные бугры - в зоне повреждения седалищных кос-тей. При легкой нагрузке ладонями на крылья подвздошных костей или большие вертелы бедер становятся болезненными зоны всех пере-ломов тазового кольца. Вынужденное положение с согнутыми и разве-денными нижними конечностями типа "лягушки" свойственно переломам седалищных костей, а с приведенными бедрами - переломам обеих ветвей лобковой кости. Симптом "прилипшей пятки", заключающийся в невозможности поднятия выпрямленной ноги на стороне повреждения, характерен для перелома верхней ветви лобковой кости. При бессоз-нательном состоянии раненого ориентируются на деформацию тазового кольца, патологическую подвижность и крепитацию костных фрагмен-тов. Имеет значение появление ранних (через 1-2 часа) подкожных кровоизлияний на промежности в паховой и крестцово-ягодичных об-ластях.
Обязательной диагностической манипуляцией должно быть иссле-дование пальцем прямой кишки, которое дает важную информацию о смещении костных фрагментов, травме прямой кишки, предстательной железы и уретры.
Во всех случаях необходимо исключить повреждение тазобедрен-
ного сустава. При этом поколачивание по больному вертелу и по
пятке вытянутой конечности, а также попытка движений в суставе
вызывает резкую боль. При вертикальных переломах со смещением
поврежденной части таза вверх диагностическую ценность представ-
.

· 6 -
ляет относительное укорочение конечности на стороне перелома.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря составляют до 0,3% от всех ранений и 1/3 ранений мочеполовой системы. Наибольшее прак-тическое значение имеет их разделение на внутри- и внебрюшинные. По видам повреждений различают: ушибы, непроникающие и проникаю-щие ранения, касательные, сквозные и слепые. Не всегда входное отверстие раны находится в надлобковой области, иногда - в нижних боковых отделах живота, поясничной области, на промежности. Тя-жесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаря-да и степени наполнения мочевого пузыря мочей. Непосредственные ранения пузырной стенки огнестрельными снарядами вызывают не та-кие тяжелые и распространенные повреждения, как в случаях вторич-ных повреждений костными фрагментами при огнестрельных переломах таза или воздействии взрывной волны при минно-взрывных ранениях. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздейс-твию гидродинамического удара. Ранящий снаряд, пройдя стенку мо-чевого пузыря, разрушает фасциальные перемычки между многочислен-ными фасциальными пространствами таза и соседних областей, созда-вая угрозу развития тяжелых мочевых затеков и флегмон.
Внутрибрюшиные ранения (27,2% от всех ранений мочевого пузы-ря) опасны развитием мочевого перитонит. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, если повреждены еще и другие органы брюшной полости. Если же ранение пузыря изолированное, то клини-ческие признаки мочевого перитонита могут проявиться через 2-3 суток. В этих условиях важное значение приобретают такие симпто-мы, как слабость, озноб, сухость во рту и жажда, повышение тем-пературы тела, а местно - отсутствие при перкуссии над лобком контура мочевого пузыря у раненого, длительно не мочившегося. Ис-течение мочи из раны обычно наблюдается при широких раневых от - верстиях. При исследовании прямой кишки пальцем через несколько часов после ранения, нередко можно определить нависание ее перед-ней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Далее в области таза и промежности присоединяются изменения в подкожной клетчатке в виде пастозности и кровоизлияний сине-крас-ного цвета. Достоверным признаком внутрибрюшинного ранения моче-вого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов.
Дополнительные методы исследования позволяют уточнить диаг-
.

· 7 -
ноз внутрибрюшинного ранени0я мочевого пузыря. В первые часы после ранения выделяется небольшое количество мочи с примесью крови, а по прошествии нескольких часов - значительный объем (до 1-1,5 л и даже более - симптом Зельдовича). Этот признак является также па-тогномоничным для внутрибрюшинных ранений, указывая не только на количество выделяемой мочи, но и на реакцию брюшины в виде интен-сивной экссудации на излившуюся в брюшную полость мочу. Диагнос-тическое значение при обширных ранах паховой области и над лобком имеют специальные пробы; прием внутрь мителенового синего, внут-ривенное введение индигокармина, а также вливание через уретру окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь. При положитель-ных пробах происходит истечение окрашенной жидкости из раны. Цен-ным исследованием является цистография. Для ее выполнения через катетер вводят 200-250 мл 30% раствора рентгеноконтрастного ве-щества с добавлением антибиотиков и производят рентгенографию.
Внебрюшинные ранения составляют большую часть (до 72,8%) ог-нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны: задержка мочи, жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, боль и при-пухлость в надлобковой области, иногда имеются кровянистые выде-ления из уретры. Сразу после ранения мочевой пузырь перкуторно не определятся и лишь через несколько часов появляется притупление перкуторного звука. К концу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, появляются инфильтраты в области раневых отверстий. При исследовании прямой кишки пальцем выявля-ется инфильтрация тканей таза.
Иногда у раненых может быть сохранено самостоятельное моче-испускание небольшими порциями, чаще с примесью крови во всех порциях (тотальная гематурия). Общее состояние раненых ухудшается задолго до клинических проявлений мочевой инфильтрации: раненые предъявляют жалобы на боли и чувство припухлости в нижних отделах живота, недомогание, сухость во рту, у них отмечается тахикардия и артериальная гипертензия.
При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие
объемы мочи с примесью крови. На цистограммах выявляют затеки
контрастного вещества в предвезикальную клетчатку и другие прост-
ранства таза. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевремен-
ном дренировании приводит к развитию грозных инфекционных ослож-
нений. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей
.

· 8 -
начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной инток-сикации.
При мочевых затеках воспаление приобретает альтернативный характер без образования грануляционного вала вокруг пропитанных мочей тканей. Быстрому распространению мочевых затеков в клетча-точных пространствах способствует разрушение фасциальных перего-родок с образованием внутритазовых урогематом.
Огенстрельные ранения уретры встречаются несколько реже, чем повреждения мочевого пузыря (до 30% всех ранений мочеполовой сис-темы). Преобладают ранения задней уретры (до 63%), почти всегда сочетающиеся с переломами лобковых и седалищных костей. Изолиро-ванные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части и встре-чаются довольно редко. Различают ушиб; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры;перерыв уретры; размозжение.
Важное значение имеет определение хода раневого канала и вы-деление мочи через рану. Выделение мочи из раны во время мочеис-пускания наблюдается только при легких ранениях без полного нару-шения проходимости мочеиспускательного канала. Чаще встречается задержка мочи, особенно при ранениях задней уретры. Нередко име-ются скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры (уретроррагия). Безрезультатные и мучительные позывы к мочеисп-усканию наступают обычно спустя несколько часов после ранения и обусловлены переполнением мочевого пузыря. Ректальное исследова-ние, особенно в случаях перерыва уретры, дает ценный патогномо-ничный симптом - не удается определить пальцем предстательную же-лезу из-за смещения ее гематомой. Самым информативным методом ди-агностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения.
Огнестрельные ранения прямой кишки составляют до 0,5% всех ранений (среди ранений таза - 5,1%). Обращает внимание большой процент слепых ранений - 76%. В большинстве случаев ранения пря-мой кишки сочетаются с ранениями других органов таза, крупных со-судистых и нервных стволов, переломами тазовых костей. Диагности-ку может затруднить отдаленное расположение входного и выходного отверстий.
Ранения подразделяются по анатомической локализации - ампу-
.

· 9 -
лярного и промежностного отделов, а также по характеру поврежде-ний стенки кишки - непроникающие и проникающие в ее просвет. Это обусловливает различное течение раневого процесса и возникновение характерных осложнений, что требует и различной хирургической тактики.
Ранения ампулярного (тазового) отдела относится к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затека-ния кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера. Это также создает условия для развития тяжелых остеомиелитов та-зовых костей при их сопутствующем ранении. Диагноз ранения ампу-лярного отдела прямой кишки основывается на оценке хода раневого канала, выделения крови из заднего прохода (в 76% случаев), выде-лении кала и отхождении газов через рану, болей в прямой кишке, позывах на дефекацию, сопровождающихся выделением крови или гем-морагического содержимого. При пальцевом исследовании прямой киш-ки обнаруживается кровь.
Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протека-ет также неблагоприятно. Различают большие и малые, рваные и раз-мозженные раны, с повреждением сфинктера и полным его отрывом от окружающих тканей. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить локализацию и размеры раны.
2Закрытые повреждения мочевого пузыря и уретры 0. Переломы кос-тей таза при закрытых травмах в 4-8% случаев сопровождаются раз-рывами мочевого пузыря, при этом преобладают внебрюшинные повреж-дения (до 80%). Причиной обычно является перфорация мочевого пу-зыря осколками тазовых костей, чаще лобковых, реже - седалищной, а иногда и подвздошной костей. В этих случаях повреждается глав-ным образом шейка и передняя стенка мочевого пузыря. Эти разрывы, чаще одиночные, имеют набольшие размеры и неправильную форму.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря рассматриваются как повреждения органов живота. Такие разрывы происходят, как прави-ло, при переполненном мочевом пузыре вследствие гидравлического эффекта. Сравнительно редко могут встречаться двухэтапные разрывы мочевого пузыря, когда неполный разрыв спустя некоторое время вследствие переполнения мочевого пузыря или разрушающего действия мочи на оставшиеся в целости слои стенки пузыря превращается в полный.
Отрыв мочевого пузыря от уретры встречается редко - при
.

· 10 -
крайне тяжелых разрушениях тазового кольца.
Закрытые повреждения уретры встречаются в среднем у 10% пострадавших с переломами костей таза (у мужчин они составляют до 40%). Наиболее частым видом повреждения уретры является ее пере-рыв в перепончато-луковичной части (71%), реже выявляются боковые разрывы стенки (26%) и лишь в 3% случаев - надрывы слизистой обо-лочки мочеиспускательного канала. Основным механизмом повреждения уретры при переломах костей таза является резкое смещение лобко-во-симфизарного костного сегмента с разрывом мышц и связок.
2Медицинская помощь на этапах эвакуации 0. Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в наложении повязок и выполнении инъекций наркотических анальгетиков. Эвакуацию раненых осущест-вляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями; под коленные суставы следует уложить скатку шинели или вещевой мешок.
Первая врачебная помощь состоит в проведении неотложных про-ивошоковых мероприятий и предупреждении раневой инфекции. При острой задержке мочи без уретроррагии допустима осторожная кате-теризация уретры мягким катетером. В случае неудачной попытки катетеризацию не следует повторять, а для опорожнения мочевого пузыря произвести капиллярную пункцию. Следует отметить, что эта простая процедура в определенных случаях (при переломах костей таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря, внутритазовой гематомой) представляет некоторые технические трудности.
При ререломах костей таза предрочтение отдается внутритазо-вой новокаиновой блокаде. Для этого в положении раненого на спине на 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют участок кожи раствором новокина. Затем длинной иглой к внутренней поверхности подвздошной кости вводят раствор новокаина, передвигая иглу кза-ди. Вводят 0,25% раствор новокаина на стороне перелома в коли-честве 200-300 мл.
Для временной остановки кровотечения из глубоких ран ягодич-ной области при повреждениях ягодичных сосудов применяют тугую тампонаду ран. Заканчивают эту манипуляцию наложением кожных швов.
На этапе квалифицированной медицинской помощи при медицинс-кой сортировке выделяют следующие группы раненых:
· с острым массивным кровотечением;
· с внутрибрюшинным повреждением тазовых органов;
· с внебрюшинным повреждением тазовых органов;
.

· 11 -
· с закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожа-ющего кровотечения и повреждений тазовых органов;
· с повреждением мягких тканей.
Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь ока-зывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внеб-рюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в ус-ловиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и пе-ренесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую очередь.
Перевязка глубоко расположенных ягодичных сосудов при их ра-нении трудна и малоэффективна, Поэтому нередко приходится прибе-гать к операции перевязки внутренней подвздошной артерии. При от-сутствии признаков повреждения органов живота применяется внебрю-шинный доступ к подвздошной артерии по Н.И.Пирогову. При произ-водстве лапаротомии перевязка артерии выполняется из внутрибрю-шинного доступа.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют цистосто-мию по передней стенке продольным линейным разрезом. Далее произ-водят тщательную ревизию пузыря с помощью длинных крючков, удаля-ют сгустки крови и инородные тела и осматривают раны стенки пузы-ря. В случаях локализации ран на передней и боковых поверхностях следует ушивать рану с наружной стороны двухрядным узловым кетгу-товым швом.
В тех случаях, когда рана располагается на передней стенке мочевого пузыря по средней линии достаточно ушить ее снизу, а в верхнем углу установить эпицистостомическую трубку.
Обязательным мероприятием при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря является дренирование урогематомы околопузырной клетчатки. Наиболее распространенными методами дренирования являются: по Бу-яльскому-Мак-Уортеру - через запирательное отверстие на верхнюю треть бедра; по П.А.Куприянову - под нижнюю ветвь лобковой кости параллельно уретре на промежность.
Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхода.
Первой задачей является отведение мочи путем наложения эпицистос-
томы и дренирования урогематомы, полноценная первичная хирурги-
ческая обработка поврежденных мягких тканей и костей. При наибо-
.

· 12 -
лее частых видах закрытых повреждений уретры - перерывах задней ее части - операцию следует начинать с цистотомии и попытки про-ведения через поврежденную уретру полихлорвиниловой трубки диа-метром 6-8 мм с сопоставлением разорванных концов уретры путем "встречного бужирования". При неполных повреждениях уретры (боко-вых разрывах и надрывах слизистой) необходимо оставлять в мочеис-пускательном канале постоянный катетер, проведенный обычным путем в мочевой пузырь.
При ранениях и закрытых повреждениях внебрюшинной (тазовой) части прямой кишки практически во всех случаях, за исключением очень низких и небольших ран, производится наложение двуствольно-го ануса, что не исключает обязательной первичной хирургической обработки раны промежности. В любом случае ранения кишки следует дренировать параректальную клетчатку. При высоком расположении раны (над сфинктером) следует дренировать ишио-ректальное прост-ранство и полость малого таза через широкий доступ, осуществляе-мый дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому между задним проходом и копчиком.
Эвакуацию раненых с повреждением прямой кишки осуществляют через 5-7 дней после стабилизации жизненно важных функций и фор-мирования двуствольного ануса.
На этапе специализированной медицинской помощи (в госпита-лях) окончательно уточняют диагноз с помощью специальных методов исследования (выделительной урографии, цистоскопии, фистулографии и др.), устанавливают показания к дальнейшему лечению.
Задачами специализированного урологического отделения госпи-таля являются: профилактика и лечение восходящей уроинфекции; предупреждение и лечение осложнений мочевой инфильтрации тканей (затеков, абсцессов, флегмон, остеомиелитов, свищей); восстанов-ление проходимости мочеполового тракта, закрытие эпицистостом мо-чевого пузыря.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
За день до занятия преподаватель подбирает 4-6 тематических
раненых на соответствующих отделениях, отбирает истории болез-
ней, рентгенограммы. Документацию раненых откладывает в папку и
предупреждает об этом лечащего врача и медицинскую сестру. С ле-
чащим врачом согласовываются манипуляции, которые предполагается
.

· 13 -
выполнить раненому (ным) в перевязочной и делается заявка пере-вязочной медицинской сестре: согласовывается время манипуляции, необходимые инструменты и медикаменты.
После этого составляется план проведения занятия.
_ПЛАН
_проведения практического занятия
"___"_________ 199__ г. Группа ____________________
_Тема: . _____________________________________________________
Утренняя конференция 9.00-9.30
Введение 9.40-9.50
Контрольные вопросы 9.50-10.10
-
-
-
Распределение и работа с ранеными, разбор 10.10-12.20
N Ф.И.О. Диагноз Отрабатываемые Манипуля Ф.И.О.
п/п раненого вопросы ции курсантов
1.
2.
3.
4.
5.
Заключение 12.20-12.30
Подпись преподавателя
По завершении утренней конференции, преподаватель собирает слушателей на отделении (класс), отмечает в журнале отсутствую-щих, причины отсутствия (при неуважительной причине отсутствия - доклад начальнику учебной части).
Во введении подчеркивается актуальность темы для военно-по-левой хирургии, приводятся данные о частоте ранений таза в струк-туре санитарных потерь, характеризуется контингент раненых, ука-зываются трудности в диагностике и лечении. Преподаватель убежда-ет курсантов в необходимости знаний этой патологии для их повсед-невной практической деятельности (приводит красочные примеры из практики). Излагает план проведения занятия.
.

· 14 -
Контроль исходного уровня знаний осуществляется на отделе-нии (в классе) по контрольным вопросам, отражающим уровень под-готовки слушателей к занятию. Вопросы должны быть четкие и крат-кие, а количество соответствовать количеству обучаемых курсантов (8-9).
Перечень контрольных вопросов:
1.
2.
3.
.......
9.
После контроля исходного уровня знаний преподаватель расп-ределяет раненых между курсантами (обычно 1 раненый на 2 курсан-тов): выдает курсантам истории болезни и рентгенограммы, знако-мит курсантов с каждым раненым. На первом занятии преподаватель демонстрирует методику обследования раненого, формулирования ди-агноза и показаний к выполнению диагностических и лечебных мани-пуляций (с учетом того, что большинство раненых находятся в кли-нике длительное время).
Поскольку большинство раненых имеют сочетанные ранения или травмы, необходимо условно сконцентрировать внимание курсантов на изучаемой области повреждений. При этом им рекомендуется сле-дующий план работы с раненым:
· сбор жалоб и анамнеза 10 мин.
· обследование поврежденной области 10 мин.
· изучение истории болезни на момент
поступления раненого в клинику 10 мин.
· изучение рентгенограмм поврежденной области 10 мин.
В завершении работы с раненым, курсант должен сформулиро-вать диагноз ранения (травмы) изучаемой области, определить ме-роприятия первой врачебной помощи и показания к выполнению диаг-ностических и лечебных мероприятий, которые могут быть выполнены во время занятий.
В период работы курсантов с ранеными преподаватель органи-зует их работу, консультирует, моделирует тематические ситуации. Кроме того, преподаватель в это время готовит в перевязочной вы-полнение типичной тематической манипуляции.
.

· 15 -
По завершении работы с ранеными, преподаватель собирает группу на отделении, выслушивает мнение курсантов о тяжести сос-тояния раненых, диагнозах и о показаниях к выполнению диагности-ческих либо лечебных манипуляций. После обоснования показаний, раненый берется в перевязочную (естественно, раненый, заранее подготовленный преподавателем и лечащим врачом).
В перевязочной раненый курсантами укладывается на перевя-зочный стол. Курсанты-кураторы моют руки, одевают стерильные перчатки, готовят инструменты, а преподаватель в это время объ-ясняет курсантам смысл и технику манипуляции (в стороне от ране-ного). Манипуляции осуществляются под контролем преподавателя и в присутствии лечащего врача. Трактовка результатов осуществля-ется за пределами перевязочной в отсутствии раненого, который кураторами доставляется в палату.
Следующим этапом занятия является разбор 1-2 раненых с наи-более типичным и сложным для данного занятия ранением (травмой) по усмотрению преподавателя. Он проводится в два этапа:
I. В палате курсант-куратор докладывает своего раненого.
Доклад должен быть кратким, лаконичным и соответствовать теме занятия. Предварительно курсанты должны быть ознакомлены со схе-мой доклада:
· механизм ранения (травмы);
· срок от момента ранения (травмы) до оказания первой вра-чебной помощи;
· мероприятия первой врачебной помощи и их оценка примени-тельно к условиям этапного лечения;
· объективный статус при поступлении (общий и изучаемой об-ласти);
· диагноз без данных специального исследования.
Преподаватель подчеркивает, что диагноз ранения (травмы) состоит из трех частей. Первая - морфологическая характеристика ранения или травмы (пример: пулевое слепое проникающее ранение правой половины груди с переломами 4 и 5 ребер по парастерналь-ной линии с повреждением правого легкого). Вторая - жизнеугрожа-ющие последствия ранения или травмы (например: напряженный пнев-моторакс). Третья - клиническая характеристика тяжести состояния раненого (например: травматический шок II степени).
II. Группа выходит в коридор отделения, где продолжается разбор раненого. Преподаватель указывает на ошибки, допущенные курсантом при обследовании раненого и формулировании диагноза.
.

· 16 -
Далее, курсант докладывает очередность, подразделение медицинс-кого пункта и мероприятия первой врачебной помощи разбираемому раненому; мероприятия и очередность квалифицированной хирурги-ческой помощи; направление эвакуации в ГБ. В ходе доклада препо-даватель моделирует и конкретизирует лечебно-тактическую ситуа-цию.
_Заключение
Преподаватель подводит итоги занятия. Отмечает уровень под-готовки и интенсивность работы каждого курсанта. Дает оценку ра-боты в перевязочной и разбору раненого.
Объявляет тему следующего занятия, рекомендует литературу для самостоятельной работы: обязательную и дополнительную.
Старший преподаватель кафедры
военно-полевой хирургии
подполковник медицинской службы
П.П.ЛЯШЕДЬКО
"___"___________ 1994 г.
.

· 17 -
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
1. В МПП при массивном кровотечении из ран ягодичной области необходимо:
· наложить давящую повязку;
· тампонировать рану с последующим ее ушиванием;
· прошить сосуд в ране.
2. В омедб (омо) при массивном кровотечении из раны ягодич-ной области необходимо:
· перевязать наружную подвздошную артерию;
· прошить сосуд в ране;
· перевязать внутреннюю подвздошную артерию.
3. Иммобилизация в МПП при переломах костей таза:
· шина Дитерихса;
· положение лежа на щите;
· положение на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями.
4. Признак внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря:
· положительный симптом Зельдовича;
· перкуторно определяемый переполненный мочевой пузырь;
· уретроррагия.
5. Достоверным признаком повреждения уретры является:
· гематурия;
· уретроррагия;
· положительный симптом Зельдовича.
6. Мероприятия в МПП при повреждении уретры:
· капиллярная пункция мочевого пузыря;
· эпицистостомия;
· катетеризация мочевого пузыря;
· троакарная эпицистостомия.
7. Симптомы внебрюшинного повреждения прямой кишки:
· положительные перитонеальные симптомы;
· кровь при пальцевом ректальном исследовании;
· задержка стула.
8. При закрытой травме таза с переломами костей и явлениями шока на МПП выполняется:
· блокада по Школьникову;
· паранефральная блокада.