ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ И ГАСТРОИНТЕСТИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

URL

При урогенитальных и гастроинтестинальных вмешательствах также следует проводить обязательную профилактику антибиотиками эндокардита, так как они сопровождаются бактериемией. Урогенитальный тракт является вторыми воротами инфекции после полости рта.

Эндокардит, возникающий после манипуляции на урогенитальных органах и желудочно-кишечном тракте, обычно вызывается энтерококками. Грамотрицательная флора встречается очень редко. В этой связи выбор антибиотиков направлен на борьбу с энтерококковой бактериемией. Рекомендации, предлагаемые Американской кардиологической ассоциацией, представлены ниже.

Наиболее высокий риск заболеть эндокардитом имеют больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающиеся операции протезирования клапанов сердца и сосудов, на открытом сердце.

При операции на открытом сердце возбудителями эндокардита чаще всего являются S.aureus и коагулазонегативный стафилококк, дифтероиды, стрептококки; грамотрицательные бактерии и грибы встречаются редко. Против этих микробов нет эффективных средств для антибиотикопрофилактики, кроме того, длительное применение антибиотиков широкого спектра действия не показано, так как предрасполагает к возникновению суперинфекции с малоизвестными или резистентными микроорганизмами. При выборе антибиотика следует руководствоваться двумя принципами: он должен быть направлен в основном против стафилококков и обладать коротким действием. Наиболее часто используют цефалоспорины 1-й генерации (цефалотин, цефазолин, цефрадин). Однако наличие в конкретной клинике преобладания метициллинрезистентного стафилококка диктует необходимость применения ванкомицина или тейкопланина, в отдельных случаях комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (сулбактам, тазобактам). Антибиотики вводятся непосредственно до операции, во время хирургического вмешательства при длительных операциях и продолжаться 24-48 ч, реже дольше. Использование искусственного кровообращения и связанное с ним дисфункция почек должны учитываться при выборе дозы и режима дозирования антибиотика.

Отсутствие тщательной предоперационной санации полости рта, как правило, предрасполагает к возникновению позднего эндокардита.

В послеоперационном периоде при проведении любых стоматологических вмешательств, урогенитальных или гастроинтестициальных мероприятий также должна проводиться тщательная антибиотикопрофилактика, так как риск развития эндокардита во времени может быть неограниченным.

Особое внимание уделяется профилактике сепсиса и эндокардита, ассоциирующегося с венозной катетеризацией. Частота катетер-ассоциированного эндокардита увеличивается, что связано с увеличением числа больных, получающих венозные инъекции; также патогенностью флоры, вызывающей эндокардит (сепсис). Так, каждый больной в стационаре получает 1-2 внутривенные инфузии и ежедневно 100% пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Риск катетер-ассоциативной бактериемии колеблется от 1 до 3% у больных с катетеризацией центральных вен. По данным большого ретроспективного исследования показано, что у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, частота бактериальной колонизации и бактериемий составляет соответственно 14,6 и 3,1%%. При длительной венозной катетеризации серьезные осложнения (септический шок, длительная септицемия, метастазы гнойников) наблюдаются в 30% случаев, что имеет и клинические проявления: пневмония, менингит, эпидуральный абсцесс, септический артрит, эндокардит и артериит. Наибольшее клиническое значение имеет инфекция, вызванная Candida, P.aeruginosae, S.aureus или несколькими патогенами. Частота выделения S.aureus, ассоциированный с венозной катетеризацией достигает 24%, а летальность 15%. Коагулазонегативный стафилококк выделяется примерно с такой же частотой, а летальность при такой инфекции колеблется по различным данным от 18 до 57%.

Предрасполагающими факторами к бактериальной колонизации катетера являются: миграция микробов с повреждением кожи (с ее бактериальной обсемененностью), катетера, рук персонала, подкожной ткани. Способствуют бактериальной колонизации тканевые протеины, фибриноген-фибрин; фибронектин-протектор стафилококковой адгезии на поверхности катетера и ингибитор тканевых и плазменных протеаз.

Тромботические осложнения являются важным звеном в бактериальной колонизации. Муральные тромбы встречаются у 40% умерших, а в 6% наблюдают муральные тромбы в правом предсердии и примерно с такой же частотой абактериальные тромбы в левом предсердии. Предполагают наличие в тромбах субстанции тромбоспондин (аналог фибронектина) медиатора бактериальной и грибковой адгезии.

Бактериальный спектр при катетер-ассоциированной инфекции распределяется следующим образом: от 30 до 40% выделяют коагулазонегативный стафилококк, в 5-10% – S.aureus и лишь в 5% – нозокоминальная флора (энтерококки, Enterobacter, P.aeruginosae, Candida). В отделениях интенсивной терапии более часто выделяют грамотрицательную флору.

Следует отметить, что риск появления катетер-ассоциированной инфекции определяется местом инъекции, продолжительностью нахождения в венозной сети, материалом из которого изготовлен катетер, способами локальной обработки места инъекции. Так, риск возникновения катетер-ассоциированной бактериемии во много раз выше при пункции v. jugularis, чем субклавиальной вены. Новые полиуретановые катетеры дают меньше инфекционных осложнений, чем тефлоновые или силиконовые; снижается риск бактериемии при импрегнации серебром муфты катетеров, нанесении антибиотиков и антисептиков. Так, только импрегнация муфты катетеров серебром снижает частоту бактериальной колонизации с 28,9 до 3,1%, а бактериемии с 3,7 до 1,0% (Makki et all 1988, Amer.J.Med. V 85, p 307-314).

При сравнении 3 наиболее используемых местных антисептиков (спирт, повидон йодид, хлоргексидин) было обнаружено, что хлоргексидин более эффективно предупреждает возникновение бактериемии, чем сравниваемые растворы. Большой эффективностью обладает антибиотик мупироцин.

По мнению большинства исследователей, место пункции венозной сети необходимо менять каждые 48-72 ч, а длительность нахождения в венозном русле не должна превышать 1-2 недели