Диагностический алгоритм

URL

Основной жалобой при расспросе больного всегда выступает
сильный болевой приступ. Прежде чем перейти к подробному
расспросу больного, лектор останавливается на разнообразных
проявлениях приступов болей в животе и тех клинических приз-
наках этого синдрома, которые позволяют уже в предваритель-
ном плане определить характер выявляемой колики - печеноч-
ная, почечная, кишечная, панкреатическая и др. На досте сле-
дует начертить кривую, которую условно можно назвать как
кривую интенсивности болевого приступа. Важно фиксировать
внимание слушателей на том, что при внимательном, проведен-
ном с пониманием дела, расспросе больного можно обоснованно
выставить предварительный диагноз и определить план дальне-
шего обследования больного и врачебную тактику. Совсем не-
редко при желчнокаменной болезни дополнительные методы
исследования, в частности рентгенологический, не привносят
новых диагностических данных и окончательное заключение ири-
ходтися делать на основании сведений, полученных при
расспросе больного. Итак, при жалобе больного на приступ бо-
лей в животе врач должен последовательно выяснить следующие
вопросы:
1. Локализация болей.
Если боли возникают в верхней или нижней половине живо-
та, в правом или левом подреберье, в правой или левой подв-
здошной области, то уже можно предположить с заболеванием
какого органа или каких органов связаны боли. Например, при
болях в правом подреберье прежде всего возникает мысль о за-
болевании жлечного пузыря, хотя конечно, нужно иметь в виду
и возможнотсь заболеваний двенадцатиперстной кишки, поджелу-
дочной железы, печени. Следует привести несколько ярких кли-
нических примеров.
2. Начало возникновения приступа болей и его продолжи-
тельность. Важно выяснить как начинается приступ - сразу,
быстро, внезапно или все-таки выявляются некоторые предвест-
ники возможного появления сильных болей, т.е. болевой синд-
ром развивается в известной мере постепенно.
В тех случаях, когда боли развиваются сразу быстро, мож-
но уверенно говорить, что в основе приступа лежит какой-то
механический фактор и чаще всего им оказываются камин - или
в желчной, или в мочевыделительной системах. Внезапные боли
появляются при острой кишечной непроходимости (заворот, уз-
лообразование, ущемление кишки), при перфорации полого орга-
на. Постепенное развитие болей обычно бывает связано с
поспалительным процессом. Так, например, острый аппендицит
начинается с несильных болей в животе, которые не проходят в
течение нескольких часов, усиливаются, мешают ходить, беспо-
коят при любых движениях, кашле, что и заставляет больного
обратиться к врачу. Важные сведения в интересующем нас плане
можно получить и при выяснении как заканчивается приступ -
сразу или постепенно. Понятно, что сразу может прекратиться
приступ, вызванный механической причиной, а не воспалитель-
ным процессом.
3. Иррадиация болей.
Иррацдиация болей имеет очень важное значение для харак-
теристики болевого приступа.
Иррадиация болей в правую половину грудной клетки, в
правую лопатку, в правое плечо, надплечье характерна для пе-
ченочной колики. Так бывает при заболеваниях желчного пузыря
- холецистике, остром или хроническом, когда возникает пече-
ночная колика. Однако нужно помнить, что такая же иррадиация
болей может быть и при воспалительном процессе в подпеченоч-
ной области другого генеза, например, при подпеченочном
абсцессе, но все-таки самая частая причина иррадиации болей
в правой плечо, подплечеь, правую лопатку это, конечно, за-
болевание желчного пузыря и обычно такое заболевание, холе-
цистит, бывает связано с желчнокаменной болезнью.
Иррадиация болей вниз, в пах, в промежность, в половые
органы типична для почечной колики и чаще всего причиной за-
болевания бывает почечнокаменная болезнь.
Опоясывающий характер болей бывает при заболевании под-
желудочной железы - панкреатите.
Иррадиация болей в спину, в область XII грудного, I по-
ясничного позвонков характерна для язвы двенадцатиперстной
кшики.
При недостаточно очерченной клинической картине болевого
приступа всегда следует очень пристально расспросить об ир-
радиации болей, что поможет в диагностике.
4. Поза больного во время болевого приступа.
Иногда больные ведут себя очень беспокойно, мечутся,
ищут и не находят положения, которые облегчало бы страдание.
Так обычно бывает при болевых приступах, обусловленных меха-
ническим фактором - при почечно-каменной и желчнокаменной
болезни. При остром воспалительном процессе, например, при
остром холецистите, при перитоните больные лежат на спине
или боку, поднимают ноги, что расслабить брюшную стенку.
Иногда больной даже приподнимает рубашку или простыню, что
оа не прикасалась к коже живота, так как это усиливает боль,
а когда врач протягивает руки к животу, чтобы привести паль-
пацию, у больного появляется болезненная гримаса на лице.
Так бывает при остром воспалительном процессе в брюшной по-
лости. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной
кишки, когда появляются внезапные очень сильные боли в живо-
те, их называют часто "кинтальными", больные лежат неподвиж-
но на спине, или правом боку.
Иногда облегчение испытывают больные при коленно-локте-
вом положении, когда переполненный желудок отвисает кпереди.
Так бывает при артрериомезентериальной непроходимости, когда
самая начальная часть тощей кишки пережимается межу аортой и
верхноей незентериальной артерией. Всегда следует вниматель-
но расспросить больных о той позе, которую занимают они при
болевом приступе. В тех же случаях, когда вы будете сами ви-
деть приступ болей, необходима наблюдательность с вашей сто-
роны. Мне не хочется сейчас запутывать вас, но, вероятно
нужно сказать, что порой больные при болевых приступах так
ведут себя, что все окружающие стараются что-то сделать,
как-то помочь, кто-то бежит за доктором, кто-то прикладывает
ко лбу холодное полотенце, а сам пациент или, как это бывает
чаще пациентка, находится в центре внимания, занимая самые
невероятные позы. Так ведут себя истерики, но об этом нужно
думать в самую последнюю очередь и особеннно начинающим вра-
чам, у которых еще невелик опыт и очень легко ошибиться.
5. Сила болей.
Важно составить себе представление о выраженности болей,
об их силе. Какого-либо стандартного критерия здесь нет и
поэтому нужно, повторяю, составить себе представление
насколько сильны боли, так как когда мы говорим о приступе
болей, мы всегда имеем в виду сильные боли. Если пациент при
внезапно возникших болях не может ничем заниматься, вынужден
срочно обращаться за медицинской помощью, так как ничего не
помогает, а сам больной нередко стонет или даже кричит, то
мы говорим о сильных болях, типичных для болевого приступа.
При болях средней силы больной тоже не может заниматься сво-
ей обычной работой, вынужден лечь в постель или занять ка-
кую-либо другую облегчающую состояние позу и что-то прини-
мать для снятия болей. И, наконец, несильные боли это такие
боли, при которых человек продолжает свои обычные занятия.
Такое деление, конечно, условно, в представлении о силе бо-
лей мы исходили из оценки своих ощущений самым больным, а
переносимость болей, эмоциональная окраска при этом у людей
различия, но все-таки определенное представление себе о вы-
раженности болей составить можно и нужно. Много полезного
можно получить в интересующем нас плане, если поинтересо-
ваться теми лекарствами, которые принимает больной для сня-
тия болей. Одно дело, если помогает таблетка белладонны и
совсем другое, если необходимы повторные введения сильных
аналгетиков.
6. Всегда внимательно следует расспросить больных о тех
сопутствующих явлениях, которые развиваются при болевом
приступе. Это диспептические расстройства (тошнота, рвота,
срыгивает, отрыжка), расстройства стула (понос с различными
патологическими примесями), дизурические расстройства (бо-
лезненное мочеиспускание, патологические примеси в моче),
повышение температуры тела, появление желтухи и др. Если вы-
являются какие-либо из названных сопутствующих явлений, нуж-
но подробно о них расспросить и во многих случаях характер
болевого приступа и сам диагноз заболевания станет более
ясным.
7. В завершение расспроса нужно узнать как часть бывают
приступы болей и как чувствует себя больной после этих
приступов. Есть заболевания, при которых боли возникают
часто, например, желчнокаменная или почечнокаменная болезнь,
а при некоторых заболеваниях они повторяются нечасто, напри-
мер, при рецидивирующем аппендиците или панкреатите.
После такого отступления, лектор расспрашивает больного
и устанавливает характер болевого приступа, который оказыва-
ется типичным для печеночной колики.
Расспрос по органам и системам. История заболевания и
история жизни проводятся по обычной схеме. Проводя объектив-
ное исследование, нужно сосредоточить внимание на выявляемой
болезненности в правом подреберье.
Желчный пузырь в норме не прощупывается и если он опре-
деляется, то это всегда признак патологии: водянка желчного
пузыря, опухоль пузыря, воспалительный инфильтрат. Можно
остановиться на трактовке симптома Курвуазье.
Усиление болей на высоте вдоха при обычной пальпации -
симптом Кера.
Сильная боль на вдохе при предварительно погруженных
пальцах руки ниже реберной дуги - симптом Мерфи.
Усиление болезненности на высоте вдоха. Болезненность
при надавливании между ножками киваетльной мышцы справа -
симптом Мосси или иначе - Френикус-симптом.
Все эти симптомы характерны для локального воспалитель-
ного процесса в подпеченочной области, причина которого чаще
всего в желчном пузыре, т.е. связана с холециститом.
После проведенного расспроса и объективного исследования
лектор подходит к обоснованию предварительного диагноза.
Из всех жалоб больной следует выделить главное - повто-
ряющиеся приступы печеночной колики. У некоторых больных мо-
жет быть желтуха в анамнезе, связанная с болевым приступом.
Печеночная колика может быть обусловлена тремя причинами:
1. Камнями желчной системы. 2. Бескаменным холециститом.
3. Функциональным расстройством желчной системы, дискинези-
ей. Последняя причина имеет наименьшее значение, так как
функциональные расстройства желчной системы бывают вторичны-
ми по отношению к какому-либо первичному заболеванию и при
этом не возникает сильных и, что весьма существенно, продол-
жительных болей. Речь идет обычно о кратковременных коликах,
которые могут быть всего несколько секунд или минут.
Отличить приступ болей при каменном и бескаменном холе-
цистите удается далеко не всегда. Здесь нужно иметь в виду,
что каменная природа холецистита встречается гораздо чаще, и
что при каменном холецистите связаны с нарушением гидродина-
мики жлечи, нарушением моторной функции желчного пузыря.
Здесь имеет значение перемещение камня в пузыря и его заст-
ревание в пузырном протоке, который считается зоной высокой
чувствительности. Боль могут быть связаны с обостроением
воспалительного процесса в желчном пузыре, с напряжением
брюшинного покрова пузыря, происходящего от воспалительного
отека его стенки. Значение имеет также спастическое сокраще-
ние стенки пузыря, стремящегося освободиться от соедржинмого
в ответ на пищевой раздражитель и невозможность выброса
желчи из пузыри в желчные протоки в связи с механическим
препятствием - камней.
В ряде случаев приступ печеночной колики протекает при
картине развивающегося острого воспаления желчного пузыря и
тогда прорастают боли в правом подреберье, может равиться
пальпируемый инфильтрат также, общие признаки острого воспа-
лениея - повышение температуры тела, тахикардия, ознобы,
лейкопцитоз в крови и др. В этих случаях речь идет уже не о
печеночной колике, которая все-таки проходит сама или снима-
ется введением спазмолитических или обезболивающих средст, а
об остром холецистите.
Вначале, когда появляются боли в верхней половине живо-
та с типичной или печеночной колики иррадиацией и другими
характеристиками с типичной или печеночной колики иррадиаци-
ей и другими характерными признаками, не всегда можно ска-
зась определенно закончится или печеночная колика или
присоединится воспалительный процесс и речь пойдет об остром
холецистите. Для практического решения вопроса придержива-
ются такой схемы: если удается в течение нескольких часов
снять болевой приступ, то совершенно очевидно, что речь шла
о печеночной колике; если в течение шести часов боли не сни-
маются, то ставится такой диагноз как "некупирующаяся пече-
ночная колика" и больной должен быть направлен в хирурги-
ческих стационар, так как велика уже угноза развития серьез-
ных изменений в желчном пузыре - острое воспаление его или
деструкция стенки с распространением на брюшину воспаления,
т.е. развитием перитонита.
У нашей больной сейчас нет никаких признаков острого
воспаления и нам нужно определить предварительный диагноз,
что составить план дальнейшего обследования и установить
окончательный диагноз.
Подробный разбор больной не оставляет сомнений в том,
что речь идет о повторяющихся довольно тяжело протекающих
приступах печеночной колики. Нужно признать, что такие
приступы очень характерны для желчнокаменной болезни.
Итак, хронический рецидивирующих неосложненный (или мо-
жет быть в каких-то конкретных случаях осложненный) каменный
холлецистит.
Для решения вопроса об оперативном лечении очень важно
решить вопрос - имеются ли камни в желчном пузыре или нет.
Лабораторная диагностика.
Когда речь идет о заболеваниях билиарной системы, то,
конечно, возникает интерес к дуоденальному содержимому у
разбираемого больного. Это очень распространенное исследова-
ние. Сразу скажу, для нас при решении вопроса о хирурги-
ческом лечении больных о предлагаемой жлечнокаменной бо-
лезнью это исследование практического значения не имеет, так
как нет таких признаков, которые безусловно или хотя бы в
какой-то мере приблизительно позволили надежно ответить на
интересующие нас вопросы, а нам нужно знать - есть камни или
нет.
Наличие слизи, хлопьев и лейкоцитов в желчи в какой-то
мере может свидетельствовать о воспалительном процессе, но
не следует торопиться с заключениями.
В нашей клинике проводились исследования желчи порции
"В" и "С" и операционной желчи, полученной во время опера-
тивного вмешательства. Соответствия в данных анализов жлечи
у одного и того же больного не выявилось. Наличие большого
количества клеточных элементов в порциях "В" и "С" дуоде-
нального содержимого скорее нужно рассматривать как проявле-
ние патологического состояния двенадцатиперстной кишки (дуо-
денит) и поэтому очень лего по результатам дуоденального со-
держимого занять позицию гипер-диагностики холецистита, ко-
торого на самом деле нет. Мне было очень приятно через
несколько лет после этих наших исследований встретиться со
статье терапевта-гастроэнтеролога Ц.Г.Масевича, который
вместе с сотрудницей Н.З.Игнатовой провел точно такие же
исследования и пришел совершенно к идентичным выводам.
Что касается кристаллов холестерина и билирубина каль-
ция, то они совсем нередко не обнаруживаются при доказанном
каменном холецистите и наоборот.
Бактериологическое исследование желчи имеет значение в
отдельных случаях, когда при отсутствии желчнокаменной бо-
лезни нужно подбирать антибиотики для целенаправленного ле-
чения холангита. Биохимическое исследование желчи имеет спе-
циальное значение при нарушенной функции печени или некото-
рых ее заболеваниях.
Вот обнаружение простейших, например, лямблий, в желчи
может иметь практическое значение, т.к. устранение их при
отсутствии других заболеваний билиарной системы может изба-
вить больных от страданий.
Мы не будем делать дуоденальное зондирование нашей боль-
ной.
Что касается других лабораторных исследований, то иногда
следует делать анализ желудочного сока, анализа крови и мочи
и др., в интересах дифференциальной диагностики и общей
оценке состояния больного.
Рентгенологическое исследование. Имеет важное, нередко
определяющее значение.
1. Обзорная рентгенография. Можно выявить известьсодер-
жащие камни (к сожалению, редко) и иногда газ в желчных про-
токах при наличии билиодигестивных свищей.
2. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного
тракта с бариевой массой для выявления или исключения других
заболеваний.
3. Пероральная холецистография.
В 1940г. синтезированы первые такие вещества (билиселек-
тар, прайодакс и др.), но они обалдели выраженными побочными
действиями. В 1946 г. у нас синтезирован билитраст - нераст-
воримый в воде белый порошок, который дается из расчета 1
грамм на 20 кг массы больного. Оптимальное время снимка че-
рез 14-16 часов после приема препарата. Сейчас есть таблети-
рованные препараты - холевид (Югославия).
При этом исследовании на рентгеновских снимках виден
жлечный пузырь, можно определить его форму, а также наличие
или отсутствие камней. Следует остановиться на трактовке от-
рицательных данных холецистографии.
4. Внутривенная холеграфия.
Препараты: билиграфии (Германия), холеграфии (США), ра-
диоселектан (Франция). Наш препарат - билигност. Он синтези-
рован в 1952 году. Нужно помнить о мерах предосторожности
при введении внутривенно. 90% билигноста выделяется печенью,
попадает в жлечь и поэтому становятся контрастными желчные
пути. Три фазы: наполнения желчных путей (15-30 ), наполне-
ния и контрастирования желчного пузыря (30-60 ), сокращения
пузыря и эвакуации желчи (60-90 ). Важно, что при внутривен-
ной холеграфии виден не только желчный пузырь, но и желчные
протоки.
Использование рентгеноконтрастных веществ возможно толь-
ко при нормальных показателях билирубина.
5. Чрезкожная холангиография.
6. Ретроградная панкреатохолангиография.
7. Холефистулография.
Разбор рентгенограмм конкретного больного.
Установление окончательного диагноза.
Нам следует сейчас коротко остановиться на некоторых об-
щих, узловых, проблемных вопросах желчнокаменной болезни,
выяснить достаточно ли типично протекает заболевание у нашей
больной или имеются какие-либо особенности. Затем разберем
такой важный вопрос как лечение этого заболевания, выясним,
что делать с нашей больной и в заключение приведем результа-
ты хирургического лечения желчнокаменной болезни.
Желчнокаменная болезнь относится к числу весьма расп-
ространенных заболеваний. В странах Европы и Америки камни в
желчном пузыре, как подсчитано, обнаруживаются у 6-10% насе-
ления, а в возрасте старше 40 лет - у 20%. В США страдают
холециститом около 20 млн. чел. Удаление желчного пузыря
стало сейчас самой частой после аппендэктомии операцией.
Международная ассоциация хирургов сообщила, что ежегодно в
мире делается не менее 1 млн. холецистэктомий.
Приведенные цифры распространяются и на население нашей
страны. 10% страдающих желчнокаменной болезнью при населении
в 270 млн. человек - это, конечно, много. Каждый год в
России удаляется 80.000 желчных пузырей. За 5 лет - почти
полмиллиона холецистэктомий.
Когда вы станете врачами, вам навернятка придется встре-
чаться с больными, страдающими приступами печеночной колики
и оказывать помощь. Причем к вам обратятся на службе, сосе-
ди, знакомые или кто-то в пути, в дороге и т.д.
Относительно образования желчных камней много известно,
но, конечно не в полной мере. Давно уже подметили значение
трех факторов: воспаления, застоя желчи и нарушения обмена
веществ (холестерина). Затем было введено такое понятие как
дисхолия - нарушенный состав желчи. Первичная дисхолия - пе-
чень вырабатывает нарушенную по своему составу желчь. К хэ-
тому ведут экзогенные факторы, метаболические и эндокринные
расстройства. Вторичная дисхолия с нарушенной функцией желч-
ного пузыря, где меняется состав желчи и создаются условия
для образования камней.
Желчь - коллоидальная суспенция, в которой 97-98% воды,
а в сухом остатке содержатся: соли желчных кислот, билиру-
бин, холестерин, лецититин, витамины, энзимы, минеральные
соли и др. вещества.
Соотношение билирубина к желчным кислотам должно быть
определенным - не менее 1/13. На одну молекулу холестерина
должно приходиться 2 молекулы лецитина и 6 молекул желчных
кислот. Желчные соли поддерживают холестерин в состоянии
раствора. Стабильность суспенции или взвеси желчи зависит от
прочности - потенциала взвешенных частиц и от сил Ван дер
Вальса. Когда потенциал снижается до - 20, до - 10, то про-
исходит аггломерация взвеси, а ниже - 10 могут выпадать ко-
мочки, выпадению комочков препятствуют конъюгаты. У человека
это таурин, в которм есть группы, несущая отрицательный
электрический заряд. Желчные соли поддерживают холестерин в
состоянии раствора путем формирования мицелл, которые прида-
ют желчи свойства коллоидальных взвесей.
Развитию желчнокаменной болезни способствуют многие фак-
торы: сидячий образ жизни, обильная еда, ограничение физи-
ческой деятельности, беременность. Желчнокаменная болезнь
встречается в 15-20 раз чаще у женщин, чем у мужчин.
Как известно, камни бывают холестериновые, пигментные и
смешанные. Число, размер и форма камней могут быть самыми
различными.
Нужно заметить, что желчь играет важную роль в пищеваре-
нии и при нарушении поступления желчи в кишечник наступает
целый ряд серьезных расстройств.
Желчь усиливает действие трипсина и амилазы, содержа-
щихся в соке поджелудочной железы; активирует панктеати-
ческую липазу; эмульгирует жиры и нейтрализует кислую реак-
цию пищевого комка, повышает тонус двенадцатиперстной кишки,
усиливает ритмические движения толстой кишки, подавляет про-
цессы гниения. Хроническая потеря желчи ведет к нарушению
кроветворения, остопорозу, нарушениям функции желудка и ки-
шечника.
Клиническая картина желчнокаменной болезни характеризу-
ется многообразием клинических проявлений: от бессимптомных
камней (камненосители) до тяжелых расстройств с желтухой и
гнойным процессом в желчных путях.
Многообразные симтомы неосложненного каменного холе-
цистита можно систематизировать по трем группам синдромов:
1. Болевой синдром.
а) Приступы печеночной колики, о которых подробно шел
разговор в начале лекции. Эти боли зависят от нарушения гид-
родинамики желчи (привести данные), спазма мускулатуры желч-
ного пузыря. Приступы часто возникают после приема жирной
пищи, нередко ночью, часто в предменструальном периоде.
б) Постоянные боли в прамо подреберье. Эти боли зависят
от состояния хронического воспаления брюшины, покрывающей
желчный пузырь, от перихолецистита.
Болевой синдром, столь характерный для холецистита,
складывается из симптомов передвижения камней и воспалитель-
ный изменений желчного пузыря и желчных протоков.
2. Сопутствующие явления:
а) Диспептические расстройства (тошнота, горечь во тру,
тяжесть в эпигастрин, вздутие живота) встречаются в 75-80%
случаев. Более чем у 50% больных с холециститом обнаружива-
ется ахилия или гипоацидное состояние.
б) Кардиальный симптом Боткина. Сам Сергей Петрович так
описывает этот симптом: "В этих случаях дело идет о болевой
стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не
сопровождается болями, а только аритмией и сильными затруд-
нениями дыхания или явлениями так называемой кардиальной
аритмии, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не
раз уже приходилось терять больных во время этих приступов,
где на вскрытии обнаруживался камень обыкновенно в
d.cysticus. Подобные случаи вовсе нередки. Нередко желчнока-
менная болезнь выражается в явлениях, сосредоточивающихся
преимущественно в области сердца"
Симптом Боткина обнаруживается у 15% больных с жлечнока-
менной болезнью. Наши исследования показали, что у половины
больных стенокардия при холецистите бывает обусловлена кар-
диосклерозом. Сам Боткин страдал и каменным холециститом, и
тяжелой стенокардией. Он умер в 1889 году.
3. Боли, обусловленные висцеросепзорными рефлексами. Са-
мое основное - иррадиация болей по френикусу, которая обна-
руживается в типичном проявлении в 80-85% случаев.
Нужно помнить, что может быть нетипично протекающая
желчнокаменная болезнь - есть болевой синдром, но нет других
ее проявлений, например, характерной иррадиации.
Нужно подчеркнуть, что у каждого пятого больного с ка-
менным холечиститом обнаруживаются камни в желчных протоках
- холедохолитиаз. Это уже серьезное осложнение, чреватое
грозными последствиями.
Некоторые особенности жлечнокаменной болезни у лиц моло-
дого возраста. От общего числа больных с желчнокаменной бо-
лезнью на возраст до 30 лет приходится 5-10%, а по некоторым
статистикам даже 16%. В.М.Сапожников (1978г.) изучая данные
3439 больных с желчнокаменной болезнь, 149 из них были моло-
же 30 лет.
Особенности заболевания у молодых выражаются в следую-
щем. Боли чаще начинаются остро и сопровождаются более выра-
женным болевым синдромом, чем у пожилых. Боли чаще локализу-
ются в эпигастрин, а не в правмо подреберье, чаще бывает не-
типичная иррадиация болей (левая рука, область сердца, левая
лопатка, поясничная область). Более значительно бывают выра-
жены симптомы со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота,
изжога, отрыжка, рвота, понос). Долго не ставится верный ди-
агноз.
Есть некоторые особенности желчнокаменной болезни, раз-
вивающейся у мужчин. Нужно сказать, что желчнокаменная бо-
лезнь у мужчин течет тяжелее и летальность после операции
сказывается выше, чем у женщин. У мужчин чаще заболевание
ведет к острому воспалению, к острому холециститу. Многие
больные до установления правильного диагноза лечатся с не-
верным диагнозом - гастрит, стенокардия, остеохондроз и др.
Нередко 8-10% заболевание выявляется с кардиального синдром,
в 50% cлучаев не бывает типичной иррадиации.
Следует хорошо запомнить, что желчнокаменная болезнь
всегда может повсти к серьезным и опасным осложнениям, при-
чем иногда нельзя предугадать, как будт протекать заболева-
ние в каждом конкретном случае.
Осложнения желчнокаменной болезни.
а) Прежде всего это острое воспаление, острый холе-
цистит. Он может быть катарральным, флегмонозным и гангре-
нозным. В таких случаях в желчном пузыря появляется воспали-
тельный экссудат вплоть до гноя. Стенка пузыря резко изменя-
ется, утолщается, местами некротизируютеся. Очень тяжелые
нарушения желчного пузыря развиваются в случае некроза его
стенки - так нередно бывает у пожилых людей с атеросклероти-
ческими изменениями сосудов. Острое гнойное воспаление жлеч-
ного пузыря проеткает с признаками гнойно-резорбативной
интоксикации и опасностью прорыва гнойника в брюшную по-
лость. Клиническая картина заболевания характеризуется силь-
ными болями в верхней половине живота, преимущественно в
правом подреберье, высокой температурей тела (38-40%), озно-
бами, лихорадкой, тахикардией. Пальпация верхней половины
живота очень болезненна, нередко прощупывается болезненный
инфильтрат, увеличенный желчный пузырь. В крови всегда обна-
руживается лейкоцитов и сдвиг формулы влево. Конечно, сте-
пень выраженности всех этих симптомов зависит от распрост-
раненности воспаления, от вовлечения в процесс брюшины.
б) Камень в желчном пузыре может повести к пролежню и
образованию внутреннего свища желчного пузыря с двенадцати-
перстной или толстой кишкой.
в) Через образовавшийся свищ камень попадает в кишку и
может вызвать обтурационную кишечную непроходимость.
г) Воспалительный инфильтарт в желчном пузыре может
распространиться на печеночно-двенадцатиперстную связку, в
которой проходят желчные протоки, и вызвать воспаление жлеч-
ных путей, холангит и желтуху.
д) Конечно, очень грозным воспалением является желчный
перитонит. Он протекает вначале с малозаметными симптомами,
но довольно быстро распространяется и ведет к тяжелой ин-
токсикации как и при распространенном гнойном перитоните.
Нарушение цеостности желчного пузыря ведет к попаданию желч-
ни в брюшную полость, хотя возможно пропотевание жлечи при
отеке печени и без механического повреждения протоков.
е) Частым осложнение каменного холецистита, как уже упо-
миналось, является холедохолитиаз. Иногда он может протекать
без симптомов (примерно в 10-16% случаев), но чаще - ведет к
холангиту, желтухе, может вызвать гнойное воспаление внутри-
печеночных желчных путей и даже абсцессы печени. Длительно
существующая механическая желтуха опасна развитием билиарно-
го цирроза печени.
ж) Патологический очаг в желчном пузыре чреват опаснос-
тью вовлечения в процессе других органов - печени, поджелу-
дочной железы. Холецистопанкреатит, сателлитный гепатит.
3. Еще одно осложнение, связанное с воспалением желчных
путей и наличием в них камней, которые могут проходить в
кишку или6 в случае значительной величины, застревать в ко-
нечном отделе холедоха. Речь идет о станозе дуоденального
соска. В случае стеноза соска развивается механическая жел-
туха, холангит, как и при закупорке протока камнями.
4. Хроническое воспаление в желчном пузыре при наличии в
нем камней следует рассматривать как предраковое заболева-
ние. Ко всем случая вскрытий рак желчного пузыря занимает
около 1%, а по всем ракам разной локализации - 4%. Камни в
желчном пузыре, пораженном раковым процессом, обнаруживаются
в 80-85% cлучаев, т.е. очень часто и это, вероятно, не слу-
чайно. Еще раз повторим - хронический каменный холецистит -
предраковое заболевание.
Рак желчного пузыря проеткает незаметно. Иногда он выяв-
ляется только при гистологическом исследовании удаленного
желчного пузыря. Эти случаи прогностически лучше других.
При более выраженном росте злокачественной опухоли такой
диагноз ставит хирург, когда доходит в время операции до
желчного пузыря. Шансы на излечение после удаления такого
желчного пузыря уже невелики. И совсем безнадежно выглядит
прогноз в тех случаях, когда еще до операции прощупывается
увеличенный желчный пузырь, а затем в нем выявляется рак. В
таких случаях обычно убрать пузырь не удается, так злока-
чественный процесс быстро переходит на печень и желчные про-
токи.
Как видите, осложнений много и они весьма опасны. Все
это следует постоянно иметь в виду, когда обсуждается вопрос
о лечении больных с желчнокаменной болезнью, к чему мы сей-
час переходим.
Существует много разных методов лечения больных с желч-
нокаменной болезнью. Эти методы направлены на снятие воспа-
ления в желчном пузыре и желчных путях. А камни? Можно их
растворить? Очень заманчино, но к сожалению, это невозможно.
Некоторые попытки делаются разрушить камни путем приема раз-
ных лекарств. Наиболее обоснованной с теоретических позиций
нужно считать такой препарат как хенодесксихолевая кислота.
Создание повышенной концентрации этой желчной кислоты, как
надеются сторонники такого метода лечения, должно разрушить
холестериновые камни. Однако убедительных доказательств нет.
Нужно признать, что камни растворить не удается и я добавил
бы не удастся. Изъятые из желчного пузыря и помещенные в ще-
лочи или кислоты камни не разрушаются. Они сохраняются даже
в смеси кислот, известных под названием "царская водка". Ши-
роко применяется лечение больных с желчнокаменной болезнью в
санаториях и известно много кураторов, где бьют прекрасные
естественные источники минеральной воды. Такое лечение поз-
воляет снять воспалительный процесс в желудке, двенадцати-
пестной кишке, желчных путях, но камни в пузыре и протоке
при этом остаются.
Единственный способ избавиться от камней - оперативное
вмешательство. Следовательно, обнаружение камней в желчным
пузыре, а тем более в желчных протоках, сразу ставит вопрос
о необходимости оперативного вмешательства. В этом отношении
интересно высказывание одного из ученикос С.П.Федорова -
профессора Иконникова, который задумывался на показаниями к
хирургическому лечению желчнокаменной болезни еще на заре
развития хирургии желчного пузыря и желчных путей.
Иконников, 1908 г. - "В виду того, что при желчных кам-
нях даже в случах самого доброкачественного течения болезнь
неожиданно может принять самый дурной оборот и потребовать
неотложного хирургического вмешательства, нельзя категори-
чески определить, какие случаи ее подлежат внутреннему лече-
нию и поэтому было бы правильнее относить литиаз, когда он
выходит из скрытой формы, к заболеваниями хирургическим, до-
пускающим в некоторых случаях возможность ждать с операцией".
Для того, чтобы более обоснованно подойти к вопросу о
выборе способа лечения желчнокаменной болезни можно привести
материалы отностилеьно так называемого естественного течения
этого заболевания у лиц, которые при точно устанолвенном ди-
агнозе по разным причинам не оперировались.
Д.Л.Пиковский наблюдал 50 таких больных. Все они про-
должнали страдать, переносить обострения заболевания, обра-
щаться за неотложной медицинской помощью.
И.Б.Розанов следил за состоянием 476 больных с желчнока-
менной болзенью, некоторые упорно лечились консервативно.
87% из них продолжали страдать от основного заболевания.
(клиника Мейо, США) наблюдали за 116
неоперированными больными с желчнокаменной болезнью в тече-
ние 15 лет или до смерти. В дальнейшем 59 человек (51%)
пришлось подвергнуть операции из-за развившихся осложнений
или угрозы развития.
отметил, что 27% больных из наблюдав-
шихся 150 человек с неконтрастированным желчным пузырем
пришлось оперировать в связи с развитием серьезных осложне-
ний.
наблюдали за 781 больным с доказанным
камнем или камнями желчного пузыря более 10 лет. В ближайшее
время от установления диагноза 35% пришлось срочно опериро-
вать или делать запланированную холецистэктомию.
Интересные данные. Они лечили консервативно
118 больных с желчнокаменной болезнью. 26 человек пришлось
срочно оперировать из-за развившихся осложнений и 4 из них
умерли после операции. Пять человек умерли от рака желчного
пузыря. Авторы приходят к заключению - безобидных желчных
камней не существует.
Таким образом, в тех случаях, когда при клинической кар-
тине холецистита выявляются камни в желчном пузыре, тем са-
мым определяется главное в лечении больного - оперативное
вмешательство. Чем раньше такое лечение будет предпринято,
тем лучше. Лучше потому, что выгоднее оперировать больных в
более молодом возрасте и без осложнений желчнокаменной бо-
лезни. Так, холецистэктомия у больных в возрасте до 60 лет
дает послеоперационную летальность 1,0-1,5%, а в возрасте
старше 60 лет - 6,0-8,0%. Это всегда следует иметь в виду и,
я бы сказал особенно нашим коллегам терапевтам, которые не-
редко долго лечат больных на курортах, дают различные ле-
карства - противовспалительные, антиспастические, жлечегон-
ные и др., что, конечно, повышает риск операции. Конечно,
при одиночном или крупных камнях в желчном пузыре, при ред-
ких приступах печеночных колик можно подождать с операцией,
чтобы больной психологически подготовился к ней. Это важно,
но, конечно, никогда нельзя гарантировать какой-то опереде-
ленный благополучный период, так как всегда может развиться
острый холецистит и потребуется срочная операция.
В случае мелких камней в пузыре, которые всегда могут
выйти в общий желчный проток, медлить с операцией не следует.
При осложненном холецистите, а именно - наличии призна-
ков холедохолитиаза, при холецистопанкреатите, холлецистоге-
патите, при желтухах, которые хотя бы раз появлялись после
болевого приступа, показания к операции абсолютные, Также
следует оперировать больных с водянкой желчного пузыря, ко-
торая всегда может нагноиться.
Как быть в тех случаях, когда камни в желчном пузыре об-
наруживаются случайно по ходу какого-либо другого исследова-
ния, а сами они никаких клинических проявлений не дают? Речь
идет о так называемых немых камнях, о лицах, которых называ-
ют камненосителями. Нужно ли делать операцию в таких случа-
ях? Что говорить больным, которые не испытывают никакой бо-
лей?
Исходить нужно из основного положения - камни не раство-
римы, а осложнения они всегда могут дать. Значит, такие кам-
ни тоже подлежат удалению. За исключением тех больных, у ко-
торых из-за тяжелых сопутствующих заболеваний риск операции
очень высок.
с соавт. наблюдал 112 больных с бессимптомными
камнями и отметил, что у 50% из них в ближайшие годы появи-
лись признаки желчнокаменной болезни. Безобидных желчных
камней нет.
Совершенно неожиданно для себя встретил я необычный с
наших позиций подход к разбираемому вопросу - лечению боль-
ных с бессимптомными камнями - в статье американского авто-
ра. Он пишет: "К вопросу о целесообразности операции при
бессимптомных камнях можно подойти и с позиций ценности лет
жизни. Так, женщина 40 лет, конечно, более ценна для детей,
семьи, чем женщина в возрасте старше 60 лет, когда дети уже
стали взрослыми. Поэтому более высокая смертность в пожилом
возрасте имеет иное значение, чем даже минимальная смерт-
ность в молодом возрасте при бессимптомных камнях".
1965г.
Такой утилитарный подход к человеку мы принять не можем.
Следует особо остановиться на врачебной и хирургической
тактике у больных с острым холециститам.
Это заболевание не следует сравнивать с острым аппенди-
цитом, при котором мы придерживаемся определенной тактики:
ранняя диагностика, ранняя госпитализация и ранняя операция.
При остром холецистите следует сразу же оперироваь больных,
у которых при опступлении в госпиталь или при первичном
осмотре врача выявляются признаки разлитого перитонита. Од-
нако таких случаев бывает совсем немного. Чаще больной приг-
лашает врача в начале заболевания, в начале развития острого
холецистита. В этих случаях пржеде всего нужно принять меры
к госпитализации больного. Сейчас имеются твердые установки
- всех больных с острым холециститом госпитализировать в хи-
рургический стационар. Это принципиально важно. В госпитале,
если нет перитонита, за больным наблюдают в течение 1-1,5
суток. Если за это время явления воспаления не нарастаю, а
идут на убыль, то продолжают консервативное лечение.
"Но если температура не падает и лихорадка принимает тип
интермиттирующий или постоянный, то лучше поскорее бросить
внутреннюю терапию и взяться за скальпель, ибо такому боль-
ному начинают уже угрожать и холангит, и абсцессы печени, и
прободение жечного пузыря, и общий сепсис". Так писал
С.П.Федоров. Его рекомендации сохраняют свою жизненность и
сегодня. Больных с нарастанием острых воспалительных явлений
холецистита нужно оперировать в срочном порядке. О нарастан-
нии этих явлений мы судим по усилению болей и болезненности,
по увеличению воспалительного инфильтрата, увеличению темпе-
ратуры тела, развитию лихорадки, нарастанию лейкоцитоза в
крови, тахикардии.
В чем же должно состоять оперативное вмешательство у
больных с холециститом? Во всех случаях - при остром и хро-
ническом холечистите оно должно состоять в удалении желчного
пузыря, холецистэктомии. Так называемые органосохраняющие
операции, когда не удаляют желчный пузырь, а только рассека-
ют его, извлекают камень и ушивают стенку, не должны приме-
няться. С этого начиналась желчная хирургия и жизнь показа-
ла, что неминуемо развивается рецидив заболевания. Вот толь-
ко при остром холецистите, когда из-за общего тяжелого
состояния больного, пожилого возраста или развития такого
воспалительного инфильтрата в шейке желчного пузыря, который
делает невозможным холецистэктомию или очень повышает риск
этого вмешательства, допустима холецистостомия - вскрытие
пузыря, удаление из него камней и гнойного содержимого, вве-
дение дренажной трубки. Стенка пузыря подшивается к брюшине,
а если это не осуществимо, то пузырь ограничивается тампона-
ми - холецистостомия на протяжении.
Выгоднее оперировать в плановом порядке. Удаление желч-
норго пузыря моно выполнить от дна и от шейки. Лучше удалять
пузырь от шейки. При этом сразу выполняется наиболее трудная
часть операции - выделение желчных протоков, пузырной арте-
рии и, что очень важно, перевязывается пузырнй проток и тем
самым перекрывается возможность попадения содержимого желч-
ного пузыря в желчные протоки.
Очень важным и естетственным этапом операции является
оценка состояни внепеченочных желчных протоков и при необхо-
димости вмешательство на них. Нужно напомнить, что у каждого
пятого больного с каменным холециститом встречаются камни в
желчных протоках. Для определения состояния желчных протоков
при каждой холецистэктомии делается холангиография. Для это-
го через пузырнй проток вводится с помощью специальной каню-
ли регнгеноконтрастное вещество - обычно кардиотраст и тут
же, во время операции делается рентгеновский снимок. Опера-
ционная холангиография позволяет определить анатомические
особенности расположения желчных протоков, их ширину, нали-
чие или остутствие камней, проходимость дуоденального сосоч-
ка или лучше сказать - холедоходуоденального соединения.
Очень важное значение имеет, конечно, диагностика камней. В
этом отношении операционная холангиография является очень
ценным методом, но нужно помнить, что примерно в 10-15% слу-
чаев может быть ошибка как в ту, так и в другую сторону,
т.е. гипре- и гиподиагностика.
Другое важное исследование - холангиодебитометрия, т.е.
определение гидродинамики желчных путей. При этом исследова-
нии выясняется как быстро проходит вводимая через пузырный
проток жидкость из холедоха в кишку. В норме скорость выте-
кания жидкости при 300 мм водяного столба - 15 мл в 1 мину-
ту. Нужно знать показания для ревизии холедоха:
1. Желтуха на период операции.
2. Желтуха в анамнезе.
3. Широкий гепатохоледох (шире 12 мм).
4. Мелкие камни в желчном пузыре.
5. Уплотнения по ходу гепатохоледоха.
Одно время эти показания считали абсолютными для холедо-
хотомии. Теперь их коррегируют с учетом данных операционной
холангиографии. Проток вскрывают в супрадуоденальной части.
С помощью специальных инструментов - ложечек и щипчиков,
зондов и бужей - проверяют состояние протокв и извлекают ка-
мни. Большую пользу приносит холедохоскопия.
Как закончить холедохтомию? Три возможности:
1. Наружное дренирование протокв. Для этих целей лучше
пользоваться Т-образным дренажом.
2. Шок протока. Он допустим только при условии широкого
гепатохоледоха и временного введения декомпрессионного дре-
нажа протока.
3. Холедоходуоденостомия. К ней прибегают при непроводи-
мости терминального отдела холедоха. В этих случаях иногда
выгодно сделать папиллосфинктеротомию.
Каковы же результаты хирургического лечения желчнокамен-
ной болезни?
Этот же вопрос интересовал иногда хирургов и публикова-
лись большие статистики как в нашей стране, так и во многих
других странах, так как операция на желчном пузыре и желчных
протоках производятся сейчас повсеместно. Напомню вам, что у
нас в стране делается ежегодно до 200.000 холецистектомий. В
США ежегодно делается около 300.000 удалений желчного пузы-
ря. Примерно также часто делается эта операция во всех евро-
пейских странах и Южной Америке. Это довольно дорогая опера-
ция. В тех случаях, когда вмешиваются на желчных протоках,
цена возрастает и особенно поднимается она при необхощди-
мости выполнения холедоходуоденостомии или папиллосфинктеро-
томии. Я не думаю, чтобы в США так много делалось холе-
цистэктомий из-за стремления относительно несложным путем
добывать большие деньги, хотя сообщения в этом плане проска-
кивают в печать. Здесь имеет значение то, что число больных
с желчнокаменной болезнью увеличивается, а также то, что в
ряде стран, в частности в США, настойчиво проводится тенден-
ций делать операции при желчнокаменной болезни в плановом
порядке с тем, чтобы уменьшить число экстренных хирурги-
ческих вмешательств при остром холецистите.
Нужно сказать, что сообщения разных авторов в общем сви-
детельствуют об одном и том же, а именно - после холецитсэк-
томии наступает выздоровление и ликвидируется опасность
серьезных осложнений почти у 90% больных. Мы у себя в клини-
ке специально изучали этот вопрос на протяжении ряда лет.
Данные представлены в таблице и графике. Нужно подчеркнуть,
что после операции ликвидируются приступы печеночных колик,
но почти у половины больных в первые 1-2 года после холе-
цистэктомии сохраняются диспептические явления - тошнота,
горечь во рту, бывают несильные, тупые боли в животе. Все
это, как видно на графике, со временем у большей части боль-
ных проходит и тем самым доказывается, что эти сопутствующие
явления были обусловлены основным заболеванием - желчнока-
менной болезнью.
Внимание привлекает к себе те 10% оперированных больных,
у которых не наступает вызробовление после холецистэктомии.
В таких случаях применяется термин - "постхолецистэктоми-
ческий синдром". Нужно сказать, что по существу этот термин
неправильный, так как, строго говоря, нужно было бы пони-
мать, что речь идет о каких-то расстройствах, прямо связан-
ных с тем, что удален желчный пузырь, а на самом деле такой
зависимости нет. Удаление желчного пузыря само по себе не
приводит к каким-либо расстройствам. Но этот термин оказался
удобным и укрепился в практике. Такого окончательного диаг-
ноза "постхолецистэектомический синдром" не может быть, но
когда варч выставляет такой предварительный диагноз, то ста-
новится ясным, что речь идет о больном, который перенес уда-
ление желчного пузыря, но выздоровления не наступило. Нам
известны причины таких неудовлетворительных результатов хо-
лецистэктомии. Они представлены в таблице. Здесь приведены
данные нашей клинки, которая много лет специально занимается
этой проблемой и обладает, вероятно, наибольшим материалом и
опытом в этой области.
Как видите, причиной рецидива болевых притсупов, а иног-
да и желтух могут быть оставленные или вновь образоанные
камни в желчных протоках, рубцовые структуры желчных путей,
стеноз дуоденального сосочка, оставшаяся часть желчного пу-
зыря или большая культя пузырного протока, холангит и другие
изменения, некоторые из них требуют повторного хирургическо-
го вмешательства, с которым не следует запаздывать, так как
оно может надежно избавить больного от страдания. Не входя в
детали такого самостоятельного вопроса как причины неудов-
летворительных результатов после холецистэктомии, хочу обра-
тить внимание, что чаще всего основанием для повторной опе-
рации служит холедохолитиаз - камни в желчных протоках. Нуж-
но подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев речь
идт об оставленных, забытых, незамеченных, просмотренных
камнях в желчных протоках, когда удалялся желчный пузырь.
Спонтанного, нового образования камней в протоках не про-
ихсодит, а если они и возникают, то всегда это связано с оп-
ределенными, нам известными причинами. Их по крайней мере
три - застой в желчных путях в связи с плохим оттоком желчи
в кишку; наличие инородных тел, которыми чаще всего оказыва-
ются лигатуры, и большая культя пузырного протока. Не правы
те врачи, которые оперированным больным после холецистэкто-
мии говорят при жалобах с их стороны: - "Чего же вы хотите,
у вас желчнокаменных диатез, у вас идет песок по желчным пу-
тям, вот вы его и чувствуете". Фатальной обреченности на но-
вое и новое образование камней после холецистэктомии нет.
Последние годы успешно внедряются как за рубежом так и у
нас в стране приемы и методы лапароскопической хирургии
желчных путей - холецистэктомия, холецохотомия, наложение
билиодигестивных путей. Прием лапероскопические вмешательст-
ва применяются и при осногенном течении желчнокаменной бо-
лезни, например, при механической желтухе, холецистэктомии и
др.
Внедряются в практику спциализированных стандартов как
эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе так и эн-
добилириарные чрезкожные, чрезпеченочные вмешательства, в
различных сочетаниях с лечебными приемами при холедохолитиа-
де и местнолого лечения рака праксимальных отделов желчных
протоков. При этом используются установки для генерации уль-
тразвука, создания электрогидравлического удара и лазерные
лучи.