Лечебные медикаментозные блокады

URL

Блокада - форма местного медикаментозного воздействия на организм с целью снятия или уменьшения боли/ а также достижения более благоприятного течения патологического процесса.
Основу блокады составляют временный перерыв проводимости по чувствительным нервам и изменение условий функционирования других нервов/ достигаемое подведением к ним растворов местных анестетиков. Это так называемый аналгезирующий блок. Наиболее простой вариант его - новокаиновая блокада.
В связи со значительным расширением арсенала местных анестетиков/ медикаментов/ применяемых в сочетании с анестетика-ми при блокадах/ углублением представлений о механизме дейс-ствия блокад широкими показаниями для их выполнения и разными способами реализации целесообразно говорить не о новокаиновых блокадах, а о лечебных медикаментозных блокадах/ выполняемых инъекционным или катетеризационньш способом.
По общей цели выполнения блокады бывают лечебные и ле-
чебно-диагностичсские.
По преимущественно ожидаемому лечебному эффекту блокады бывают аналгезирующие/ противовоспалительные, спазмоли-oi ические, тромболитические, трофонормализующие/ кинезонор-мализующие
Обычно отмечается сочетание полезных эффектов. По направленности локального воздействия различают блокады.
- нервных проводников (стволов/ сплетений/ корешков, узлов);
- рефлексогенных зон и клетчаточых пространств;
- активных микрозон/
- короткий блок патологических очагов/ в том числе: воспаления и тромбоза; хронического перенапряжения (апофизиты/ ли-гаментиты); нервно-трофических нарушений (трофические язвы грсщиы); острой травмы (ушиб/ перелом/ вывих),
- внутрисосудистый блок: распространенный/ регионарный. По способу реализации блокады подразделяют на инъекционные и кагетеризационные/ а по продолжительности воздействия- кратковременные и пролонгированные В ряде случаев блокады могут быть использованы с целью дифференциальной диагностики.
Прогнозируемый эффект от медикаментозной блокады диктует и набор необходимых медикаментов. Основу любой медикаментозной блокады составляет раствор анестетика. При травмах/ травматических невритах, невралгиях можно ограничиваться одним раствором анестетика в дозах, указанных при описании общей методики проводниковой анестезии.
Во всех случаях медикаментозных блокад при сочетании местных анестетиков с антибиотиками/ растворами спазмолитиков концентрация раствора анестетика снижается до 0/25-0/5 %/ а доза его возрастает до 100-150 мл.
Противовоспалительное действие блокад усиливается при дополнительном использовании средних разовых терапевтических доз антибиотиков, гепарина/ протеолитического фермента (химо-трипсина), особенно при выполнении короткого блока.
Тромболитическое действие максимально реализуется при па равазальной блокаде по типу короткого блока или выполненной
44
катетеризационным способом с добавлением к анестетику гепарина 5000-10000 ЕД на одну блокаду. В дополнение к гепарину могут быть использованы антигистаминные средства и спазмолитики.
Трофонормализующие и кинезонормализующие действия блокад обычно являются опосредованными. Однако при околопочсч-нои блокаде по поводу панкреатита целесообразно использовать и антиферментные препараты (контрикал/гордокс).
Общие методические рекомендации при выполнении медикаментозных блокад
В условиях плановой работы гарнизонных поликлиник, МП частей наиболее часто выполняют следующие виды медикаментозных блокад: межреберную/ паравертебральную, пресакраль-ную/ эпикондилярную/ параартикулярную/ короткий медикаментозный блок.
Последовательность действий при выполнении медикаментозной блокады состоит из следующих мероприятий.
1. Выбора вида блокады и способа ее реализации
2. Уточнения концентрации и дозы анестетика, дополнительных медикаментозных средств.
3. Четкой идентификации зоны блокады с определением глубины и направления инъекции.
4. Обработки операционного поля и строгого соблюдения асептики.
5. Обезболивания кожи тонкой иглой.
6. Подведения раствора анестетика к патологическому очагу/ нервному проводнику.
7. Наложения повязки/ иммобилизации - по показаниям. 8 Документального учета непосредственного эффекта блокады и возможных осложнении.
Общие показания для блокад
Лечебные медикаментозные блокады показаны при-
- болевых синдромах любого происхождения (травмы, невралгии);
- воспалительных процессах любой локализации и происхож-
45
дения (без сепсиса);
- облитсрирующих заболеваниях периферических артерий;
- тромбозах и тромбоэмболиях периферических сосудов;
- мышечных контрактурах;
- синдромах перенапряжения связочного аппарата и мест его прикрепления;
- локальных трофических поражениях (язвах/ трещинах);
- укусах ядовитых змей и насекомых.
Блокады нервных проводников. Техника их выполнения аналогична технике проводниковой анестезии.
Блокаде могуг подвергаться любые нервные проводники (стволы, сплетения/ корешки/ узлы)/ доступные инъекционному способу воздействия. Примером может служить блокада седалищного нерва.
Блокада седалищного нерва по Войно - Ясенецкому
Техника. Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят горизонтальную линию/ по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают на 1-2 см ниже и тотчас кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0/25% раствором новокаина/ а 0/5% раствором (20-40 мл ) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости/ обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва. Применют при тяжелой ишиалгии/ обширной травме ноги.
Блокады рефлексогенных зон
При травмах и острой хирургической патологии возникает необходимость во введении анестезирующего раствора в клетчаточ-ные пространства/ представляющие из себя рефлексогенные зоны.
Околопочечная блокада по Вишневскому относится к блокадам рефлексогенных зон. Показана при болевых синдромах/ обусловленных острой патологией/ траьмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства/ а также при перитоните/ ге-мотрансфузионном шоке и рефлекторной анурии/ сосудистых спазмах нижних конечностей/ их ожогах.
46
Техника. Больной лежит на боку/ противоположном стороне блокады.Соответствующая нога подтянута к животу, на стороне блокады выпрямлена (рис.4).

Рис.4. Околопочечная новокаиноная блокада по Вишневскому и Маслову (1988):
я - направление и место введения иглы;
б- сагиттальный срез по ходу иглы, введенной в околопо"ечную клетчатку.
После обработки операционного поля нащупывают пальцем самое податливое место между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Не отнимая палец/ малым шприцем и тонкой иглой делают кожный желвак у кончика пальца. Затем 10/0 г шприцем с длинной иглой начинают вводить 0/25% раствор новокаина/ осторожно продвигая иглу вперед/ в направлении пупка. Глубину введения соотносят с толщиной задней брюшной стенки и сопротивлением вводимому раствору ансстетика.
Отсутствие заметного сопротивления вводимому раствору и ретроградного его тока (сухая игла) свидетельствует о нахождении
иглы в паранефральной клетчатке. С этого момента вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Раневой канал от иглы
обрабатывают антисептиком и защищают асептической наклейкой.
По показаниям блокаду повторяют с другой стороны. При перитоните/ тяжелом панкреатите/ гемотрансфузионном шоке с анурией околопочечную блокаду можно осуществлять ка-тстсризационным способом. Аналогично выполняются блокады клетчаточных пространств других локализаций: переднего средостения, забрюшинного/ предпузырного (залонной области)/ вну-тритазового - в области крыла подвздошной кости (по Школьни-кову/ Селиванову).
Блокады активных микрозон выполняют по типу очаговой инфильтрационной анестезии кожной иглой. Вводят внутрикож-но 2-5 мл 0/25% раствора новокаина в соответствующей микрозоне для рефлекторного снятия висцеральной боли или трофического воздействия на орган.
Короткий медикаментозный блок наиболее часто выполняют по поводу постинъекционного инфильтрата/ фурункула/ карбункула/острого тромбоза наружного геморроидального узла.
Техника. Блокаду выполняют 0,25 - 0,5% растворами местного анестетика с добавлением необходимых медикаментозных средств (антибиотиков/ гепарина/ химотрипсина). Кожный желвак образуют на 2-3 см проксимальнее границы инфильтрата. Длинной иглой медленно инфильтрируют неизмененные ткани вокруг инфильтрата/ предварительно обозначив его границы метиленовой синью. Израсходовав 2/3 необходимого количества раствора анестетика/ вводят остальное количество медикаментозной смеси дис-тальнее инфильтрата (на путях лимфооттока).
Короткий блок по поводу инфильтративной фазы панариция аналогичен анестезии по Оберсту - Лукашевичу. К анестетику добавляют антибиотик (канамицин - 200 000 ЕД; линкомицин - 200 000 ЕД)/ 0/5 мл гепарина или 5 мг химопсина.
При коротком блоке по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов под основание узла вводят 10-15 мл 0/5% раствора новокаина и 5000 ЕД гепарина. Короткий блок сочетают с преса-кральной блокадой.
48
Короткий блок зон хронического перенапряжения ("болевых точек"). Наиболее распространенный тип блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и последствий травм (эпикондилитов/ стилоидитов/ периартритов/ апофизитов/ лигаментитов).
Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью "болевую точку" в области того или иного сустава.
Тонкой иглой делают кожный желвак. Через него до уровня надкостницы/ места вплетения связок/ сухожилий вводят 1 мл синтетического кортикостероида кеналог-40. Для снятия боли обычно достаточно 2-3 блокад с интервалом в 2 дня. Целесообразна временная иммобилизация гипсовой лонгетой.
Короткий медикаментозный блок по поводу хронической трещины прямой кишки ничем не отличается от такового при тромбозе геморроидального узла. Предпочтительнее сочетание с пре-сакральной блокадой по Вишневскому.
Отдельные виды блокад
Пресакральная блокада показана при травмах крестца и копчика/ острых простатитах/ везикулитах/ прокталгиях/ тромбозах геморроидальных узлов.
Техника. Положение больного на боку с согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Через предварительно анестезированную кожу/ между верхушкой копчика и анальным отверстием длинной иглой (10-12 см) прокалывается копчико-анальная связка. При постоянной подаче раствора анестетика игла продвигается в направлении передней поверхности крестца/ а затем кверху/ параллельно крестцу. Положение иглы контролируется введенным в прямую кишку указательным пальцем левой руки. В пре-сакральную клетчатку вводится 150-200 мл 0/25% раствора анестетика.
Вагосимпатическая блокада (по Вишневскому) показана при травмах и заболеваниях органов грудной клетки (рис.5)
Техника. Больной лежит на спине. Под гшечи подкладывают небольшой валик. Голова повернута в сторону/ противоположную месту инъекции. Руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу/ при этом соответствующее плечо опускают. Тонкой иглой с ма-Т"."П 49

Рис.5. Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому и Маслову (1988).
леньким шприцем делают новокаиновый кожный желвак у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мыщцы выше или ниже места ее пересечения с наружной яремной веной. Указательным пальцем левой руки хирург отодвигает кпереди кивательную мышцу вместе с лежащим i год ней сосудистым пучком, надавливая пальцем в месте образованного кожного желвака. Через него длинной иглой с 10-миллилитровым шприцем вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина по направлению кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают по ходу посылаемого впереди ее раствора, что обеспечивает безболезненность и безопасность инъекции; во время продвижения иглы, периодически снимая шприц или потягивая за поршень, контролируют интактность сосудов. Показателем правильно выполненной блокады является временное развитие синдрома Горнера на стороне блокады с одновременным улучшением состояния больного.
Из возможных методик медикаментозных блокад следует отметить блок поверхностно расположенных органов: щитовидной железы, молочной железы, яичка.
Блокада молочной железы. Молочная железа при развитии мастита блокируется ретромаммарным введением 100 мл 0,25%
50
раствора новокаина (тримекаина) с антибиотиками широкого спектра действия. Возможно применение катетер изационной пролонгированной медикаментозной блокады.
Блокаду семенного канатикапо Вайнштейну применяют при травмах и воспалительных заболеваниях яичка и придатка, а также при почечной колике.
Техника. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают и фиксируют семенной канатик у корня мошонки. Тонкой иглой в направлении пахового канала в толщу семенного ка-натика (контроль возможного попадания иглы в сосудистое сплетение канатика) вводят 20-30 мл 0,5% раствора анестетика.
Внутрисосудистые региональные блокады Чаще применяют интравенозный регионарный блок при воспалительных заболеваниях кисти. По технике аналогичен внутривенной регионар-ной анестезии. Как самостоятельный лечебный метод его используют в модификации Косачева.
Техника. Положение больного - лежа с отведенной рукой. На предплечье накладывают два жгута: в нижней трети - провизорный, в верхней трети - венозный. Между жгутами пунктируют вену, после чего проксимальный жгут переводят в режим артериального. Шприцем вводят раствор антибиотика (в 40 мл 0,5% раствора новокаина). После окончания введения медикаментозной смеси дистальный жгут переводят в режим артериального/ а проксимальный снимают. Место инъекции закрывают давящей повязкой. После 30-минутной экспозиции жгут в дисталъной части предплечья медленно снимают.
Внутриартериальный медикаментозный блок бедренной артерии применяют при тромбоэмболиях сосудов нижних конечностей/ ее облитерирующих поражениях и спазмах. В 20 мл 0,5 % раствора новокаина после пункции под пупартовой связкой, в сосуд вводят 5000 ЕД гепарина.
Пролонгированную регионарную анесгезию в амбулаторной практике используют в форме пролонгированных медикаментозных блокад при стойких болевых синдромах, для обеспечения длительного обезболивания при выполнении ряда хирургических вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде.
Длительное анестезирующее действие может быть достигнуто тремя способами.
1. Подбором длительно действующих анестетиков/ благодаря их химическим свойствам (ксилокаин/ тримекаин)/ или использованием синергически действующих средств (новокаин и витамин В^, сочетание новокаина с солями магнезии и др.).
2. Использование местных анестетиков в коллоидно-дисперсных системах, приобретающих характер депо или дюрантов. Наиболее простой формой дюрантного анестетика являются спирт-новокаиновые смеси.
3. Длительное непрерывное или прерывистое местное воздействие растворами обычных анестетиков с помощью катетеризации рефлексогенных зон/ патологических очагов и клетчаточных пространств.
В настоящее время наибольшее распространение получило применение дюрантов и катетеризационный метод. Последний стал возможен в амбулаторных условиях благодаря организации Центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров и палат интенсивной терапии при поликлиниках/ он также перспективен для ПМГТ кораблей, подводных лодок, находящихся в автономном плавании.
В качесгве дюрантов положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике следующие прописи.
1. Rp. Sol.Novokaini oleosae 5% -10,0 D..in ampullis. S. Для местной анестезии.
2. Rp. Sol.Novokaini 2% - 10/0 Polyglucini 30/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
3. Rp. Sol.Novokaini 5% - 10/0 Gelatinoli 90/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
52
4. Rp. Sol.Novokaini 1% - 10,0 Spiritus vini rekt. 96° - 2/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
Если использована обычная методика местной анестезии/ то в конце операции можно выполнить блокаду дюрантом подвздош-но-пахового нерва/ срамного нерва или зоны иссечения трещины заднего прохода.
Методика длительного местного обезболивания в амбулаторной практике
Обязательным является выполнение всех методических требований, необходимых при местном обезболивании (обеспечение строгой асептики/ выявление переносимости препарата/ определение его оптимальной дозы).
Исключается применение дюрантных препаратов интраваску-лярно и при острых воспалительных процессах в месте аналгс-зии. В момент введения дюранта необходимо избегать инфильтрации препаратом собственно кожи.
Инъекцию дторанта всегда упреждают обезболиванием зоны длительной аналгезии введением 10-15 мл 0/5% раствора новокаина или тримекаина. Масляные дюранты перед инъекцией подогреваются до 36-37'С.
При выполнении блокад в анальной зоне используют от 3 до 5 мл дюранта/ к нервным стволам подводят до 5 мл препарата.
В область мелких суставов и периартикулярно вводят от 0/5 до 1/0 мл дюранта лучше инсулиновым шприцем. Для блокады крупных суставов дозу повышают до 6-10 мл/ а при переломах длинных трубчатых костей - до 10-15 мл дюранта (спиртового или с декстранами).
В сухожильные влагалища достаточно ввести 2-3 мл препарата. Такое же количество дюранта вводят в болевую зону до надкостницы, если блокаду выполняют по поводу апофизита любой локализации.
53
Ьлокаду рефлексогенных зон при стенокардии, болевых синдромах травматического происхождения, выполняемую по мето-чике Вишневского, Казанского/ можно дополнить введением 3-5 w-i дюранта в конце блокады. Технически все виды блокад с использованием дюрантов не отличаются от блокад, выполняемых с обычными анестетиками. В условиях МП частей и гарнизонных поликлиник наиболее реально применягь прописи №1, №4.
Наиболее простая и доступная методика пролонгированных блокад - спирт-новокаиновыс блокады: после предварительной анестезии болевой зоны 10 мл 0,5-1/0 % рас i вора новокаина через ту же иглу без смены ее положения вводят 1 мл 70° спирта.
Дюрантные анестезирующие смеси вводятся местно как при остро развившихся соматических болевых синдромах, так и для снятия длительно существующих, а "акже при выполнении ряда амбулаторных операций.
Наиболее эффективно можно применять дюрантные препа-рагыдля снятия длительных болевых синдромов при следующих заболеваниях.
1. Патология анального отдела прямой кишки и псрианаль-ной области (острые и хронические трещины заднего прохода/ острые громбозы и тромбофлебиты наружных геморроидальных узлов, анусалгии, кокцигодинии и Др.).
2 Дегенеративно-дистрофические заболевания, повреждения и последе гвия повреждений опорно-двигательного аппарата (нле-че-лопаточные нериартрозы, деформирующие остеоартрозы крупных и мелких суставов, спондилеэы/ остеохондрозы позвоночника с различными корешковыми синдромами, острые и хронические апофизиты, такие, как эпикондилиты плеча, стилоидиты/ пяточная шпора, синдром медиальной боковой связки коленного сусгава (болезнь Псллегрини - Штиды/ кренитирующий тендо-ва1 инит, лигаментиты/ люмбаго).
3. Болевые синдромы/ обусловленные поражением периферической нервной системы (ганглионит ы/ радикулиты, невриты, невралгии, невромы/ фантомные боли, каузалгии).
Ряд операций, выполняемых амбулаторно (иссечение сухожильного ганглия, липомы)/ целесообразно производить под местным обезболиванием дюрангами более короткого действия, но
54
обеспечивающими анестезию и в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у больных, неадекватно реагирующих на
боль.
Такими дюрантами могут быть следующие.
1. Rp. Sol.Novokaim 2%-10/0 Polyglucim 30/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезгш.
2. Rp. Sol.Novokaim 2%-10,0 Gelatinoli 90,0 M.Sterilis. i D.S. Для местной анестезии.
Для обеспечения пролонгированного обезболивания катетсри-зационным способом предварительно выполняют блокаду по Вишневскому или Школьникову. Затем соответствующую зону (клетчаточнос пространство, рефлексогенная зона) катетеризируют по Селъгиндеру силиконовьш сосудистым катетером Катетер фиксируют к коже с защитной асептической наклейкой. Затем через катетер капельно с помощью инфузионнои сисгсмы непрерывно или с временными интервалами в 2-3 ч вводят 0/25% раствор новокаина (тримскаина) с добавлением на 1 л paciaopa (по показаниям) 500-1000 ЕД гепарина и 1-2 млн ЕД переносимого антибиотика широкого спектра действия. Общий расход раствора анестетика рассчитывают с учетом его суточной дозы. Продолжительность пролонгированной медикаментозной блокады катс-теризационньш способом 3-5 дней при строгом соблюдении асеп-гики.
Пролонгированная медикаментозная блокада катетеризацион-ньш способом показана при течении в условиях автономного плавания аппендикулярных инфильтратов, забрюшинных аденоф-легмон/ паранефритов/ начинающихся медиастинитов/ распросг-раненных тромбофлебитов/ тазовых флегмон в отечно-инфильт-ративной фазе.