АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

URL

1.Классификация.
I. По скорости течения болезни:
1. Молниеносные формы - начинаются через несколько часов после получения ранения. Как правило летальность через 1-2 суток.
2. Быстро прогрессирующие формы - начинаются через 24 часа и кончаются на 4-5 день.
3.Медленно протекающие формы - на 5-6 день и могут длиться до 2-3 недель.
Частично удается купировать.
II. По характеру местных проявлений:
1. С преобладанием газа (газовая форма).
2. С преобладанием отека (злокачественный отек).
3. Смешанная форма.
III. По глубине процесса:
1. Глубокие (субфасциальные) - чаще поражает местную ткань.
2. Поверхностные (эпифасциальные).

2.Клиническая картина.
1. Зловонный запах не характерен (характерен для гнилостной инфекции).
2. Боли в области раны - распирающие (похожи на тугое наложение повязки).
3. Тошнота, рвота.
4. Эйфория.
5. Больные замкнуты, безразличны, иногда теряют сознание.
6. Пульс 110-120 ударов в минуту.
7. Температура субфибрильная, иногда до 39,5°С
8. Черты лица заострены, цвет лица землистый (из-за высокого гемолиза), склеры желтушны.
9. Количество мочи снижено, появляются белок и цилиндры.
10. Кровь: анемия (снижено количество эритроцитов, и Hb), повышенное СОЭ, резко повыше-но кол-во лейкоцитов со сдвигом влево, в тяжелых случаях - лейкопения.
11. Местно: отек становится выше наложенной повязки, рана сухая, из раны выпирают мышцы (из-за скопления газа), мышцы серого цвета, при разминании превращаются в же-ле("малиновое желе"). Кожа различных цветов от синюшного до желтого.
12. При пальпации ощущается "хруст" (впервые описал Пирогов)-газовая крепитация.
Симптом бритвы: при бритье волос на пораженной конечности -- металлический звук.
13. Бак. диагностика редко приносит пользу, т.к. ближайший ответ - через 3-4 суток
(2-3 часа при экспресс - методе). Кусочки ткани или жидкость нужно брать не в ране.

3.Профилактика.
1. Ранняя и полная первичная хирургическая обработка: иссекают все нежизнеспособные тка-ни, раскрывают все карманы.
2. Применение антибиотиков (пенициллина) и сульфаниламидов.
3. Специфическая профилактика:
а) активная - анатоксин (2 р п/к с интервалом в 25-30 дней, через 6-10 месяцев - повтор, через 5 лет - ревакцинация).
б) пассивная - введение противогангренозных сывороток (30 тыс. МЕ по 10 тыс. МЕ)

4.Лечение.
Главное -- хирургическое вмешательство.
1.Виды хирургических вмешательств:
1. Использование "лампасных" разрезов с рассечением апоневроза фасциальных футляров. Один из них должен проходить через рану. Задача: обеспечить декомпрессию мышечных мас-сивов, обеспечить доступ О2; обеспечить отток.
2. Иссечение тканей.
3. Ампутации и экзартикуляции (в последнюю очередь).

2.Антибактериальное лечение
Пенициллин - в/м; в/в; местно. Рана остается открытой, швы не накладываются. Тампоны сма-чиваются KMnO4 или H2O2.

СТОЛБНЯК.
Вызывается анаэробом Cl.tetanus. Открыты в 1884 году Монастырским или Николайзером (точно не известно). Образует споры. Выдерживает кипячение 30-60мин. Выделяет экзотоксин, состоящий из тетаноспазмина (вызывает судороги) и тетанолизина (гемолизирует эритроциты). Ежегодно на земном шаре заболевает столбняком приблизительно 1,5 млн. человек, из них приблизительно 400 тыс. человек погибает.

Патогенез окончательно не раскрыт.
Тетанотоксин нейротропен.Нейротоксин поражает нейроны передних рогов спинного мозга и продолговатого мозга, следовательно, нарушенное центральное торможение.
Органических поражений нервных тканей не обнаружено.

1.Классификация.

I. По месту внедрения: II. По распространенности:
1. Раневой; 1. Общий (поражен весь организм):
2. Постинъекционный; а) первично общая форма;
3. Послеожоговый; б) нисходящая форма;
4. Послеоперационный; в) восходящая форма.
5. После отморожений; 2. Местный (ограниченный столбняк):
6. После электротравм; а) конечностей;
7. Послеродовый. б) головы;
в) туловища;
г) сочетание ограниченных локализаций
III. По клиническому течению:
1. Моментальный; 4. Ясно выраженный;
2. Острый; 5. Еще вялое, нехарактерное течение.
3. Хронический;
IV. По следам тяжести процесса:
1. Очень тяжелая форма; 3. Средней тяжести;
2. Тяжелая; 4. Легкая форма.

2.Начальный период.
Головные боли, недомогание, обильная потливость, незначительные боли ноющего, тонущего характера в области раны, иногда подергивание. Тонические или клонические сокращения затылочных мышц, мышц подключицы и конечностей.
Триада:
а) тризм (относится к мимическим и жевательным мышцам);
б) затруднено глотание;
в) сокращение дыхательных мышц.

3.Осложнения.
1. Асфиксия.
2. Пневмонии (из-за нарушения дыхательных экскурсий и экспирации содержимого желудка)
3. Отек легкого.

4.Профилактика.

I. Неспецифическая профилактика:
1. Ранняя хирургическая обработка;
2. Удаление инородных тел;
3. Незашивание раны;
4. Вводят антибиотики.

II. Специфическая профилактика:
1. Активная:
а) применяется столбнячный анатоксин по 0,5 мл п/к, через 1,5 месяца - повтор, через 9-12 месяцев - повтор.
Экстренная профилактика:
анатоксин - 0,5 мл в/м (в другое место),противостолбнячная сыворотка - 3 тыс. антитоксиче-ских ЕД в/м.
При больших количествах раненых позволяют применять только ПС сыворотку.
2. Пассивная:
а) противостолбнячная сыворотка.

5.Лечение.
Задачи:
1. Ограничить поступление столбнячного токсина в кровь
или уменьшить его воздействие.
2. Снизить или прекратить возникающие судороги.
3. Скорректировать патогенетические изменения.
4. Профилактика и лечение осложнений:
а) хирургическая обработка раны;
б) нейролептическая смесь:
2,5 % р-р аминазина - 2 мл,
2 % р-р амнопона - 1 мл,
2 % р-р промидола - 1 мл,
0,005 % р-р скополомина 1 мл
Если не снимаются судороги, то усиливают барбитуратами (5-10% р-р гексенала). Может вводиться до 4-х раз в сутки. Если не снимает, то миорелаксанты (но и выключается и дыха-ние, следовательно перевод на ИВЛ). Если течение длительное, то делают
трахеостомию.
ПС-сыворотка вводится в/м и в/в. Суточная доза - 100-200 тыс. АТЕ. Для в/м введения разбавляется в 5 раз. ПС-сыворотка нейтрализует только циркулирующий в крови токсин. Сыворотка вводится сразу же после диагностики столбняка.