ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Самохвалов И.М.

Кафедра военно-полевой хирургии (начальник - з.д.н.РФ проф.И.А.Ерюхин) Военно-медицинской академии

URL

В годы войны в Афганистане (1979-1989), а также в пос-
ледующих локальных конфликтах, был накоплен большой опыт
оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями кровенос-
ных сосудов, имеющий значение и для гражданского здравоохра-
нения, специалисты которого все чаще встречаются с огнест-
рельной патологией (1, 2 ).
2Материал и методы. 0 Работа основана на ретроспективном
анализе лечения 506 раненых, получивших повреждения крове-
носных сосудов конечностей во время войны в Афганистане и в
ходе конфликта в Чеченской Республике. Основными причинами
повреждений сосудов являлись пулевые (56,9%) и осколочные
(29,8%) ранения, реже встречались минно-взрывные (10,2%) и
прочие (3,1%) ранения. Половина ранений (49,7%) носила мно-
жественный характер, в остальных случаях отмечались одиноч-
ные ранения. Сроки эвакуации большинства раненых не превыша-
ли 6 часов после ранения, почти в половине случаев (43,8%)
эвакуация продолжалась менее 2 часов.
Информация из историй болезни переносилась в специально
разработанные карты, включающие 45 признаков, для решения
поставленных задач методом статистического анализа. Суждения

- 2 -

о результатах лечения ранений сосудов основывались в первую
очередь на личном опыте работы автора в Афганистане и в ходе
других локальных конфликтов.Непосредственные исходы ранений
сосудов определялись с учетом свидетельств о болезни, а от-
даленные результаты лечения - по ответам на рассылавшуюся
раненым анкету-опросник.
2Результаты и их обсуждение 0. Раненые с повреждением ар-
терий конечностей как правило относились к категории тяже-
лых. Большинство из них было доставлено в состоянии средней
тяжести (30,1%), а также в тяжелом (40,2%) и крайне тяжелом
(25,7%) состоянии. У 57,3% раненых отмечались признаки трав-
матического шока, в том числе у 25,9% - тяжелой степени.
Диагностика ранений артерий основывалась на симптомах
острой кровопотери и ряде местных признаков, таких как лока-
лизация раны в проекции сосудов (88,2%), наружное кровотече-
ние (83,7%), отсутствие или заметное снижение периферической
пульсации артерий (73,0%), большая или нарастающая внутрит-
каневая гематома (43,5%). Клинически выраженная ишемия также
регистрировалась не у всех раненых: компенсированная в 63,6%
случаев, некомпенсированная - в 27,7%, необратимая - в 8,7%.
Такая вариабельность физикальных симптомов делает ошиб-
ки клинической диагностики практически неизбежными. Частота
пропущенных повреждений артерий среди всех обследованных ра-
неных составила 7,9%, при этом число диагностических ошибок
у врачей отдельных медицинских батальонов (омедб) было зна-

- 3 -

чительно выше (8,7%), чем при первичной доставке раненых на
этап специализированной помощи (3,4%).
Улучшить результаты диагностики ранений артерий можно
было с помощью неотложной артериографии, которая применялась
в 16,7% случаев от общего числа ранений артерий. Редкое
использование ангиографической диагностики объяснялось отно-
сительными техническими сложностями метода и недостаточной
оснащенностью хирургов омедб. Вторым по значимости диагнос-
тическим методом является ультразвуковое допплеровское исс-
ледование сосудов, которое во время войны в Афганистане не
использовалось.
Многолетняя практика выполнения диагностических иссле-
дований в клинике военно-полевой хирургии позволила вырабо-
тать показания к ним, а также наиболее простую и надежную
технику неотложной артериографии. Применение ультразвукового
допплеровского исследования целесообразно для уточнения ди-
агноза ранения магистральной артерии при отсутствии ишеми-
ческих нарушений, для объективизации коллатерального крово-
тока путем измерения регионального артериального давления и
для контроля проходимости артерий после их восстановления.
Показаниями к неотложной артериографии являются обширные,
множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области
предполагаемого повреждения сосудов, закрытые повреждения
конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы, необ-
ходимость дифференциальной диагностики спазма сосуда, нали-

- 4 -

чие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых
нежелательно проведение оперативной ревизии сосудов.
Благодаря ранней эвакуации и отсутствию массового пото-
ка раненых, структура первичных операций на артериях конеч-
ностей практически не отличалась от таковой для мирного вре-
мени: было восстановлено 62,4% магистральных сосудов. Широко
применялись циркулярный шов (20,8%), аутовенозная пластика
(8,9%), боковой шов артерий (9,6%) и аллопластика (1,6%). На
этапе квалифицированной помощи (в омедб) часто использова-
лось временное протезирование артерий конечностей (17,1%).
Наряду с восстановительными вмешательствами у трети раненых
(34,2%) была произведена перевязка магистральных артерий,
3,2% составили ревизии сосудов и прочие операции.
Основанием для принятия решения о лигатурной операции в
большинстве случаев служили признаки компенсированной ишемии
конечности или ранения второстепенных артерий (частота пере-
вязок этих сосудов достигала 70%). Для главных артерий (со-
суды проксимальнее плечевой и подколенной артерии) частота
перевязок составила всего 8%. Преимущественным видом вмеша-
тельства для главных артерий было восстановление (88%), что
практически соответствует результатам американских хирургов
во время вьетнамской войны (93%).
Опыт временного протезирования поврежденных артерий,
полученный в Афганистане, не дает оснований к широкому внед-
рению этого метода без учета специальных показаний и проти-

- 5 -

вопоказаний. Изучение 63 случаев применения временного про-
тезирования артерий показало, что 40% трубок (использовались
в основном отрезки от систем переливания крови) тромбирует-
ся, а у 37% раненых вслед за временным протезированием про-
изводилась ампутация конечности. Как установлено, результаты
временного протезирования сосудов определялись не только
проходимостью самих протезов, но также тяжестью и длитель-
ностью предшествовавшей ишемии, анатомо-физиологическими
особенностями разных артерий и многими другими факторами.
Учитывая недостатки применявшихся импровизированных по-
лихлорвиниловых протезов, совместно с сотрудниками ряда на-
учно-технических организаций, на кафедре военно-полевой хи-
рургии был разработан набор стандартных силиконовых армиро-
ванных временных протезов с наружным диаметром 3, 4 и 5 мм в
стерильной упаковке (3).
Общая частота послеоперационных ампутаций при ранениях
артерий конечностей (18,4%) была даже несколько ниже, чем по
результатам лечения повреждений сосудов мирного времени -
24,9% (1). Показанием к ампутации у абсолютного большинства
раненых явился ишемический некроз конечности (89%), только
11% ампутаций были обусловлены вторичным кровотечением.
Для сравнения с известными результатами лечения повреж-
дений сосудов во время войны во Вьетнаме - 13,5% ампутаций
при ранениях главных артерий (4), была проанализирована час-
тота послеоперационных ампутаций в этой группе раненых. Она

- 6 -

оказалась заметно выше - 22,8%. Причиной такой разницы в ре-
зультатах восстановительного лечения явилось широкое приме-
нение в Афганистане метода временного протезирования сосу-
дов, сопровождающегося большим числом осложнений. Среди ра-
неных, у которых временное протезирование главных артерий не
использовалось, частота послеоперационных ампутаций снижа-
лась до 15,7%.
Еще одной причиной неблагоприятных исходов явилось не-
достаточное внимание, уделявшееся выполнению фасциотомии.
При изучении случаев тромбоза восстановленных сосудов, при-
ведшего к ампутации конечности, оказалось, что все они были
связаны с невыполнением или технически неверным проведением
фасциотомии.
Согласно современным представлениям, целесообразно вы-
делять профилактическую и лечебную фасциотомию, значительно
различающиеся по технике выполнения. Лечебная открытая фас-
циотомия - это нестандартная операция, особенности и харак-
тер которой в каждом случае определяются выраженностью и
стадией развития компартмент-синдрома. В отличие от нее про-
филактическая подкожная ("закрытая") фасциотомия является
стандартным и, при знании техники, несложным вмешательством.
Профилактическая фасциотомия для предупреждения ком-
партмент-синдрома при восстановлении артерий конечностей
производится по следующим показаниям: поздние (более 4 ча-
сов) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной

- 7 -

ишемии конечности, длительное (1,5 - 2 часа) пребывание на
конечности кровоостанавливающего жгута, сопутствующее ране-
ние магистральной вены, обширное повреждение мягких тканей и
значительный отек конечности, тяжелое состояние раненого с
предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.
В результате этапного лечения боевых ранений артерий
сохранить конечность удалось в 62,8% наблюдений. Каждый чет-
вертый раненый (26%) потерял конечность, при этом половина
ампутаций была выполнена непосредственно при доставке в ле-
чебное учреждение для спасения жизни раненых в случае раз-
вившегося ишемического некроза или при тяжелых сочетанных
повреждениях. Десятая часть раненых с повреждением артерий
конечностей (11,2%) погибла. Даже при сохранении конечности
у каждого шестого раненого по завершении лечения отмечались
признаки хронической ишемии вследствие тромбоза восстанов-
ленного сосуда или перевязки артерии. Изучение отдаленных
результатов реконструктивных операций при ранениях артерий
показало, что в 88% случаев достигнута хорошая или удовлет-
ворительная функция конечности.
Поскольку клиника и диагностика ранений вен конечностей
с сопутствующими повреждениями артерий в основном определя-
ется влиянием последних, рассмотрим более подробно группу
изолированных ранений вен. Диагностика их основывалась на
признаках острой кровопотери и местных симптомах: кровотече-
нии (68%), расположении раны в проекции сосуда (87%), внут-

- 8 -

ритканевой гематоме (20%). Ни у одного раненого повреждение
вены не было выявлено на основании вторичного кровотечения,
что часто отмечалось в годы Второй мировой войны из-за позд-
них сроков эвакуации.
Кардинально изменился и характер оперативного лечения
ранений вен. При операциях на главных венах хирурги часто
применяли восстановительные методы, особенно боковой (29%) и
циркулярный (9,7%) шов, а иногда и аутовенозную пластику
(3,2%). Вопрос о целесообразности обязательного восстановле-
ния магистральных вен продолжает дебатироваться в хирурги-
ческой печати (1, 4). Установлено, что в основной своей мас-
се перевязка даже таких крупных вен как бедренная и подко-
ленная, не ухудшает непосредственные результаты шва артерий.
Если на операции отмечается переполнение периферического
участка вены, угрожающее развитием флеботромбоза, показано
ее восстановление. Чаще же перевязка или ранний тромбоз
восстановленных вен ведут только к ухудшению функциональных
результатов.
Изучением отдаленных результатов лечения ранений вен
установлено, что в половине случаев наблюдались разной сте-
пени выраженности симптомы хронической венозной недостаточ-
ности, вызванной перевязкой или тромбозом главных вен нижних
конечностей.
2Выводы 0. В локальных вооруженных конфликтах складываются
благоприятные условия для раннего восстановительного лечения

- 9 -

ранений кровеносных сосудов конечностей и исходы лечения за-
висят главным образом от ангиохирургической подготовки и ос-
нащенности медицинского персонала этапа квалифицированной
помощи. Увеличение частоты и тяжести современной огнестрель-
ной травмы сосудов повышает требования к подготовке общих
хирургов по ангиотравматологии и требует совершенствования
организационной системы специализированной ангиохирургичес-
кой помощи мирного и военного времени.

.

- 10 -

Список литературы:

1. Ерюхин И.А., Корнилов В.А., Самохвалов И.М. Особен-
ности диагностики и лечения современной боевой травмы крове-
носных сосудов // Воен.-мед.журн. - 1991. - N 8. - С.22-24.
2. Корнилов В.А. Повреждения магистральных сосудов:
Клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис.... д-ра
мед.наук. - Л., 1978. -23 с.
3. Патент (РФ) по заявке N 5014862/14 от 2.09.1991 г.
на "Протез для временного протезирования кровеносных сосу-
дов"/ Воен.-мед.акад., (Самохвалов И.М., Хазен Л.З., Фаловс-
кая О.Н., Лесохин А.А., Гуманенко Е.К., Ильинский П.Д.).
4. Rich N.M., Hughes C.W., Baugh J.H. Acute arterial
injuries in Vietnam: 1000 cases // J.Trauma.- 1970.- Vol.10,
N 4. - P. 359 - 369.