Ваш регион

Москва

Хирургия - Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии

URL

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острая закупорка сосуда кусочком или кусочками тромба, локали­зованного в венозном русле или правых отделах сердца больного. По сути своей — это осложнение флеботромбоза, а не самостоятельное заболевание, но поскольку эмбоЛия является одним из тяжелейших поражений, она выделена в самостоятельную нозологическую единицу в структуре заболева­ний ВОЗ.

Выражаясь в различных клинических формах, ТЭЛА, так же как бакэндокардит, является одним из хамелеонов в кардиологии, и в диагностике ее делается немало ошибок. Более чем в половине случаев правильный диагноз ставится с опозданием или вообще не ставится. А если учесть, что при правильном лечении летальность не превышает 10%, а при неправильном или несвоевременном составляет более 40%, то необходимость быстрого распознавания этого страдания становит­ся очевидной.

Эмболия легочной артерии — широко распространенное забо­левание, поражающее до 3% населения и составляющее почти '/з случаев внезапной смерти. Ее следует ожидать у определенных категорий больных, у которых в части случаев можно предотвра­тить или отсрочить фатальный исход.

К ним относятся женщины, страдающие варикозным - расши­рением вен нижних конечностей, особенно осложненным; больные с трофическими изменениями нижних конечностей; оперирован­ные больные, чаще после операций на органах брюшной полости, таза, нижних конечностях; больные с переломами нижних конеч­ностей (особенно — шейки бедра); малоподвижные пациенты, на­ходящиеся на постельном режиме (инфаркт миокарда, злокаче/-ственные новообразования).                                ',

У всех упомянутых категорий больных налицо Вирховская триада: замедление кровотока, нарушение свертывающих свойств крови и изменение внутренней поверхности сосудистой стен­ки (табл. 7).               ^

1ЭД


 

Венозный стаз

Гиперкоагуляция

Повреждение со­судистой стенки

1. Ожирение

1. Коагулопатия

1. Травма

2. Беременность

2. Тромбоцитоз

2. Флебиты

3. Варикозная болезнь

3, Метастазы рака

3. Флебосклероз

вен

 

 

4. Иммобилизация

4. Беременность

4. Дегенеративно-

(переломы)

 

дистрофические

 

 

изменения

 

 

венозной стенки

5. Застойная сердечная '

5. Приём противо-

 

недостаточность

зачаточных

 

 

препаратов

 

6. Мерцательная

 

«.

аритмия

 

 

7. Хронические забо-

 

 

левания легких

 

 

При тромбоэмболии легочных артерий различают два патоло­гических фактора: механический и нейрогуморальный. Механиче­ский фактор (закупорка легочной артерии) ведет к повышению давления в легочной артерии. Так, при обтурации на 25—30% просвета сосуда, давление в легочной артерии повышается до 30 мм рт.ст. и более, но общий кровоток остается в норме. При за­купорке лёгочной артерии на 50% и более отмечается уменьше­ние как легочного кровотока, так и сердечного выброса. При-85% закупорке легочной артерии практически выключается легочный кровоток и наступает смерть.

В результате тромбоэмболии легочной артерии появляются вентиляционно-перфузионные расстройства в легких и сердечно­сосудистой системе, резко усугубляемые сопутствующим спазмом сосудистого русла легких.

Нейрорефлекторный механизм ТЭЛА способствует артериаль­ной легочной вазоконстрикции за счет вазо-вазального спазма пре-капилляров в легких, признаками которого является легочно-сер­дечная, легочно-сосудистая и легочно-коронарная недостаточность.

Оба механизма в конечном итоге обусловливают развитие си­стемной артериальной гипоксемии, происходит расширение легач-. ного ствола (когда 'артериальное давление — 30 мм рт. ст.), за-те^ расширение полости правого желудочка и правого предсер­дия, что приводит к изменению положения сердца, ротации его по часовой стрелке, отодвигая левый желудочек кверху и кзади.

Инфаркт легких возникает только в 50—60% случаев при за­купорке долевых и сегментарных ветвей легочной артерии и за­висит от калибра обтурированного сосуда, состояния легких и коллатерального кровообращения. Инфаркт легких развивается

199


через 2—3 суток после эмболизации, и его формирование длится 5—7 суток, а рассасывается он через 2—3 недели, оставляя фиб­роз ткани.

Судьба эмбола легочной артерии различна. Клинико-морфоло-гические данные позволяют сделать заключение, что- мелкие эм-болы быстро лизируются. В возрасте до 40 лет при ТЭЛА проис­ходит почти полное или полное рассасывание эмболов в течение 3-х месяцев, а у лиц старше 60 лет рассасывание не наступает. При застойной сердечной недостаточности при инфаркте легких наблюдается «рост» эмболов за счет нарастающего тромбоза. Для рассасывания имеет значение возраст тромба: лизису подверга­ются значительно быстрее свежие тромбы, чем тромбы старше 7—10 дней, поэтому сроки лизирующей терапии имеют первосте­пенное значение.

В основу классификации тромбоэмболии легочной артерии по­ложены следующие Критерии: локализация эмбола, калибр обту-рированного сосуда, объем поражения легочного артериального русла, течение заболевания, ведущие клинические синдромы (табл. 8).         

Классификация ТЭЛА несовершенна, так как критерии течения и формы заболевания нечеткие, размытые. Подострое течение мо­жет наблюдаться как при ТЭЛА долевых, сегментарных ветвей, так и тромбоэмболии мелких ветвей легочной, артерии. Рецидиви-рующее течение выделяется как легочная форма, но она часто яв' ляется предвестником фатальной тромбоэмболии.

Клиника. Процент диагностических ошибок при ТЭЛА вы-' сокий, так как имеет место многоликость заболевания, отсутст­вие патогномоничных признаков и сходство с семиотикой других болезней. Массивная (более 50% сосудистого русла) и немассив­ная ТЭЛА имеют разное клиническое выражение.

ТабЛица8

Форма заболевания

Уровень поражения легочной артерии

Течение заболевания

Тяжелая форма Среднетяжелая форма Легкая форма

Легочный ствол, главная ветвь легочной артерии Долевые и сегментарные ветви легочной артерии Мелкие ветви легочной ар­терии

Молниеносное Острое, подострое Рецидивирующее

Для тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артери^ характерны следующие клинические синдромы: болевой синдро^ острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недоста­точность, острая сердечная недостаточность (право- и левожелу^ дочковая), аритмия, острая коронарная недостаточность, цереб-1 ральный синдром, абдоминальный синдром.           '     .  >

200                                                                              '/113-


Болевой синдром весьма характерен 'для ТЭЛА крупных ветвей, встречается в 52—86% случаев. Боли возникают вследсТ-: вие острого расширения устья легочной артерии, ишемии легочной ткани, раздражения нервных окончаний в- перикарде, функцио­нальной коронарной недостаточности, поэтому характер болей раз^ личен (чаще ангионозоподобные, легочно-плевральные или сме­шанные). .      ,             '             .

Синдром, острой дыхательной недостаточности (ОДН) является доминирующим синдромом ТЭЛА: от ощущения нехватки воздуха до резко выраженной одышки с появлением циа­ноза и бронхоспазма. Причиной ОДН считается развитие рефлек­торной реакции дыхательного центра на легочную гипертензию. В отличие от острой левожелудочковой недостаточности больные не занимают положение ортопноэ, а предпочитают горизонталь­ное положение, что может служить хорошим дифференциально-ди­агностическим критерием. Отмечается бледность кожных покро-'вов в связи с ослаблением кровенаполнения капилляров большого круга кррвоо,бращения. Цианоз ^выражен при тромбоэмболии ос­новного ствола и крупных ветвей легочной артерии, когда нару­шается компенсаторное раскрытие резервных капилляров и диф­фузия газов. В основном бывает цианоз крыльев носа, губ, шеи.

Синдром острой сосудистой недостаточности развивается вследствие легочно-депрессорного рефлекса и прояв­ляется падением артериального давления в ответ на резкое его повышение в малом круге кровообращения или в ответ на умень­шение поступления крови в левый желудочек и снижение сердеч­ного выброса.

Синдром остройердечной недостаточности— это развитие острого иподострого легочного сердца, реже — оте­ка легких. Острое (подострое) легочное сердце развивается в пер­вые часы или сутки вследствие перенапряжения правого желудоч­ка..              . '                   .       .    ,

Основные симптомы острого легочного сердца следующие: эпигястральная пульсация правого желудочка, сме­щение правой границы сердца вправо, пульсация легочной арте­рии во II межреберье слева, ритм галопа, расщепление и ак­цент II ^она в зоне легочной артерии, систолический шум: над легочной артерией и у основания мечевидного отростка, тахикар­дия, набухание шейных вей, положительный венный пульс, увели­чение печени.

Отек легких при ТЭЛА развивается редко. Механизм его сложен, но наличие отека легких не исключает эмболии легочной артерии.        .        .:

^ Синдром острых нарушений ритма сердца может быть представлен синусовбй тахикардией, мерцательной аритми­ей, атрио-вентрикулярной блокадой, экстрасистолией, , блокадой правой ножки пучка Гиса как' следствие перегрузки правых отде­лов сердца.             .                    .            , '

14—5250                                                         '201-


Синдром острой коронарной недостаточности развивается при недостаточном наполнении коронарного кровото-ка вследствие снижения артериального давления в аорте и умень­шения минутного объема. Развивается гипоксия миокарда, что на ЭКГ отражается в виде смещения сегмента 5Т и зубца Т в отве­дениях У4-6.           .

Массивная ТЭЛА протекает с церебральной симптома­тикой: возбуждение, синкопе, очаговые поражения 'головного мозга. Это обусловлено тяжелой гипоксией мозга и гйпок(,ической энцефалопатией.

Абдоминальный синдром связан с набуханием печени, растяжением глиссоновой капсулы, с рефлекторным нарушением мезентериального кровообращения. Проявляется в виде ложно-по­ложительного симптома острого живота, острыми болями в пра­вой . верхней половине живота, отрыжкой, икотой, парезом кишеч­ника.

При тромбоэмболии долевых и сегмент^рных ветвей легочной артерии симптомы поражения не столь выражены, так как разви­вается подострое или хроническое легочное сердце и классические синдромы ТЭЛА не всегда различимы. Болевой синдром локаль­ный, неинтенсивный, боли иррадиИруют в плечо, над- и подключич­ную области. Более постоянен синдром- острой дыхательной недо­статочности, проявляющийся одышкой. Одышка бывает постоян­ной, интенсивной, усиливающейся при незначительной физической нагрузке. Цианоз и тахикардия как признаки острой сердечно-со­судистой и сердечной недостаточности, — частые и ранние симп­томы ТЭЛА, лишь выраженность данных симптомов находится в-прямой зависимости от величины тромбированного сосуду. Ин­фаркт легких развивается у половины больных с ТЭЛА, осложня­ясь пневмонией, плевритом, мелкими ателектазами, абсцедирова-нием, эмпиемой плевры. Клинические признаки инфаркта легких: боли в грудной клетке, кровохарканье на 2—3-й сутки, кашель, одышка, тахикардия, повышение температуры, шум трения •плев­ры, крепитация, влажные хрипы.            .

Для рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерны повторные эпизоды эмболии от 2-х. до 20-ти раз, по типу Тмикроэмболии. Очень часто (у 2/3 'больных) массив­ной тромбоэмболии легочной артерии предшествуют микроэмбо­лии. На секции у них находят инфаркты легких наряду с .мас­сивной ТЭЛА, что свидетельствует о разных сроках и уровнях тромбоэмболий. Для ТЭЛА мелких ветвей источником являются тромбы мелкого калибра из правого сердца, вен малого таза, вен нижних конечностей. Клинические симптомы нечеткие, наиболее выражены одышка, тахикардия, плевриты, инфаркты по типу брон-" хопневмонии и признаки формирующегося легочного сердца. По данным литературы процент диагностических ошибок рецидиви­рующей ТЭЛА составляет от 56 до 70%, что обусловлено «стер­тостью» клинических симптомов.


Справедливо мнение Гольдштейна иИзраэля (1955) о том, что тромбоэмболию легочной артерии нужно исключать у всех больных с пневмонией, плевритом и инфарктом миокарда. Осно­вой дифференциальной диагностики является внезапность начала и наличие сосудистых поражений нижних конечностей при ТЭЛА. Последние при тщательном анализе обнаруживаются более чем^ у 80% больных (Савельев В. С.).

В оптимальном варианте для верификации тромбоэмболии. легочной артерии используют следующие .методы исследова­ния: — электрокардиографий — обзорная рентгенография легких, сердца; — эхокардиография;. перфузионное сканирование легких; — ангиопульмонография;                           . илиокаваграфия.                ,. Электрокардиограмма КГ)-При ТЭЛА различного ^калибравыделяютцятьосновныхвариантовЭКГ.      ^ 1 тип — глубокий 8, (3п1, отрицательный Тщ, смещение пере­ходной зоны (глубокий 8 в ¥6,6) в сочетании с отри­цательным Т вУ1-4. Эт;от вариант считается'классиче-скимпри гемодинамической.переврузке правого же­лудочка.

II тип— появление 8 в ¥6,6, смещение переходной зоны без из­менения сегмента 8Т зубца Т, или подъем сегмента 8Т в Ув, 6 или смещение сегмента 8Т ' по коронарному типу в Уэ, 6.

III тип — появление только отрицательного зубца Т в У1-з. IV тип — появление транзиторных расстройств .внутрижелудоч-ковой проводимости по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

Утип — появление рризнаков диффузных изменений миокарда,

уплощение зубца Т в большинстве 'отведении ЭКГ. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ-признаки малоинформативны и регистрируется поворот оси сердца вправо, тахикардия, полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процес­сов реполяризации. Типичный высокий «Р-ри1топа1е» во II, III, АУР появляется поздно и редко.

Эхокардио грамма (ЭХО-КГ). Основные э^кардиогра-. фические признаки при ТЭЛА сводятся к увеличению конечнодиа-столического размера правой желудочка, гипертрофии передней стенки правого желудочка, асимметричному утолщению межжелу-^очковой перегородки с пролабированием сев полость левого же-лудочка.           . _                        .         ' .

Рентгенография' позволяет выявлять ТЭЛА при прокси-мальном поражении ветвей у 60—70% больных, а при поражении периферических ветвей— менее 60%. Основные' рентгенологиче­ские симптомы ТЭЛА:

14*                                    '                               


— симптом Вестермарка (обеднение легочного рисунка на сто­роне поражения — олигомения); — высокое стояние купола диафрагмы; — признаки легочного сердца;

— плевральный выпот;                            , — расширение корней легких, дисковидные ателектазы; — инфаркт легкого или инфаркт-пневмония; — наличие очаговых теней. В 30% случаев ТЭЛА рентгенологические признаки отсутствуют.

Сканирование. При массивной .тромбоэмболий легочной артерии на сканограммах выявляется диффузное снижение радио­активности всего легкого, при долевых и сегментарных ТЭЛА — отдельные дефекты перфузии, треугольные «вырезки» в легких. Симптомы наполнения в легких зависят от локализации тромбо-эмбола и характера окклюзии.

Ангиопульмонография показана при ТЭЛА крупных ветвей легочной артерии, являясь «золотым стандартом». При мас­сивной ТЭЛА на ангиограммах в острой стадии выявляются дефек­ты наполнения, ампутация сосуда, т. е. обрыв его контрастирова; ния. Дистальнее окклюзии в этом случае определяется аваскулярг ная зона (симптом мертвого или зимнего дерева). Для оценки ан-гиограмм используется ангиографический индекс Мюллера. состав­ленный на основе локализации эмболов и интенсивности контра-стирования периферических ветвей. Несмотря на высокую чувст­вительность и специфичность метода, мелкие тромбоэмболы диа­метром менее 2, мм редко выявляются на ангиограммах. Кроме этого, точность метода резко снижается в поздние сроки тромбо­эмболии легочной артерии.

Зондирование сердца проводится с целью оценки функ­ционального состояния сердечно-сосудистой системы и легких при ТЭЛА. У больных данной группы отмечается широкий диапазон величин систолического давления в правом желудочке — от 24 до 110 мм рт. ст. Так, гипертензия малого круга выявляется у всех' больных с тромбоэмболией главных легочных артерий, ' у 53,2% — при локализации эмболов в долевых и сегментарных си-судах, при этом легочная гипертензия бывает мало выражена.

Дифференциальный диагноз ТЭЛА следует прово­дить с той группой заболеваний, при которых наблюдается острая дыхательная недостаточность. Чаще всего это следующие заболева­ния: инфаркт миокарда, пневмо- и гидроторакс, тромбоз верхней полой вены, септический шок, пороки сердца с гипертрофией пра­вых отделов и легочной гипертензией.

Для уточнения диагноза ТЭЛА необходимо учитывать факто? ры риска, превалирование одышки над болевым синдромом, повы­шение артериального давления в легочной артерии, признаки пе­регрузки правого желудочка, проявляющиеся при дополнительных методах исследования. Обычно гиподиагностика ТЭЛА обуслов­лена наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (новообразо-204                 '                                 -


вания,  ИБС, пневмонии и легочная патология), неправильной трактовкой симптомов, отсутствием методов исследования легоч­ного кровотока.

Чем тяжелее больной с ТЭЛА, тем меньше у него шансов вы­жить при консервативном лечении, и тем' важнее быстро поста­вить диагноз. Поэтому главным показанием к проведению конт­растных методов исследования (зондированию сердца, АКГ) яв­ляется тяжесть больного (шок,' тахикардия свыше 110 уд/мин, одышка более 30 в мин). Только после контрастного исследова­ния можно правильно выбрать способ лечения, оптимальный для больного.      .   ^

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии часто определяет исход болезни. Составляя про­грамму лечения больного с ТЭЛА, врач' должен предусмотреть: — устранение угрозы смерти от легочно-сердечной недостаточно­сти;          .                -— нормализацию перфузии легких и предотвращение тяжелой .ги-

пертензии малого круг^ кровообращения; — надежную профилактику повторных эмболий.

Решение двух первых задач 'связано с выбором оперативного или терапевтического методов лечений. Экстренная эмболэктомия абсолютно показана при ТЭЛА основного ствола или главных его ветвей, сопровождающейся резко выраженными гемодинамиче-скими расстройствами. Чем тяжелее больной, тем больше пока­заний к экстренной эмболэктбмии. Прогноз жизни больных с ТЭЛА зависит от объема и качества врачебной помощи. В первый момент необходимо больного обезболить, ввести спазмолитики, ге-парин и решить вопрос о необходимости зондирования сердца.

При выборе консервативного лечения основным патогенетиче­ским направлением, отвечающим всем требованиям, является ан-тикоагулянтная и тромболитическая терапия. .Тромбалитические препараты назначаются при ТЭЛА преимущественно долевых, сег­ментарных и главных ветвей. Наибольшим литическим эффектом обладают активаторы, эндогенного -фибринолизастрептокиназа (целиаза, авелизин). Тромболитический эффект этих препаратов, более выражен при раннем их применении. .Первоначально вво­дится пробная доза (250—750 тыс. ЕД) в течение 30 минут, за­тем постепенно— поддерживающая доза (100 тыс. ЕД/час) при суточной дозе 1,5—3,0 млн. ЁД. Другой способ лечения тромбо-литическими препаратами предлагается в виде однократного вве­дения суточной дозы 3,0 млн. ЕД стрептокиназы внутривенно с предварительным введением 60—120 мгпреднизолона.

.После курса стрептокиназы в течение 7—10 дней вводят ге-<парин в суточной дозе 20—40 тыс. ЕД подкожно или внутривенно. Непосредственным, но Слабым литичесКим действием обладает также фйбринолизин, -который вводится вместе с гепарином внут' ривенно в течение 3—-4 дней. Суточная доза фибринолизина сос­тавляет 800 000—1 000 000 ЕД, причем гепарина добавляют из рас-

205


чета 500 ЕД на 10000 ЕД фибринолизина. Через .4—5 часов после окончания лечения фибринолизином назначают генарин вну­тривенно или под кожу живота в течение 7—10 дней в суточной дозе 30—40 тыс: ЕД.

Широкое применение при лечении ТЭЛА нашли дезагреганты, преимущественно ацетилсалициловая кислота (аспирин) в неболь­ших дозах — 0,125—0,25 г 1 раз в день и даже 1 раз в 2—3 дня, оптимальным, естественно, является подбор дозы под "контролем функциональных свойств тромбоцитов. Помимо аспирина исполь­зуются такие дезагреганты, как курантил, трентал, тиклид.

.При подозрении на ТЭДА необходимо: — обеспечить неподвижность больного;

— назначить седативную терапию (дроперидйл 2,0—4,0 мл, се­дуксен 1,0—2,0 внутривенно и др.);

— проводить ингаляции кислорода через носовой катетер; — ввести гепарин 10 тыс. ЕД внутривеЬно, строфантин 0,05— 0,3 мл и эуфиллин 2,4% — 10,0 в вену.

При тяжелой форме ТЭЛА врачебная тактика следующая: — придание неподвижности и определенного положения больно­му, канюлирование центральной вены; — обезболивание (нейролептоанальгезия); оксигенация, интубация с ИВЛ; допамин, норадреналин, мезатон; — антиаритмические препараты и глюкокортикоиды; — сердечные гликозиды;

— антибиотики;                          . ангиопульмонография (если позволяет состояние больного); — хирургическое лечение или тромболитическая терапия; — реанимационные мероприятия (при необходимости).

При ТЭЛА средней тяжести объем, врачебной помощи вклю­чает:                                          .. — придание неподвижности больному в постели; — обезболивание и седативную терапию;        * оксигенацию;                         .            — введение гепарина и реополиглюкина;

тромболитическую терапию (от 5 000 000 до 7 000 000 ЕД фиб­ринолизина, целиазы, стрептокиназы); — введение эуфиллина, если артериальное давление больше 100

мм рт. ст.;           '                      .      . — введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, антиарит­мических препаратов по показаниям;             антиагрегантную терапию (трентал, курантил, аспирин, тик­лид).           ,.                     •• Тромболитическая терапия эмболии легочный артерии провод дится или большими 'дозами препаратов (стрептаза, урокиназа, стрептокиназа, авелизйн — по 5—7 млн единиц) капельно со ско- ' ростью 100 тысяч единиц в час до получения клинического эффек­та. В таком случае л-епарин и дезагреганты на период действия 1 206         .                                                !


тромболитика не вводятся. Это' наиболее эффективный метод, тре­бующий, правда, больших доз активаторов фибринолизина и в 30—40% случаев вызывающий геморрагические осложнения.

Другой путь — лечение малыми дозами .фибринолитиков (125 тыс. — 3 млн единиц) в сочетании с инфузией гепарина и дезаг-регантов. Он дает меньше геморрагий, но и менее эффективен.

В любом случае после окончания лечения фибринолитиками продолжается введение гепарина (лучше под кожу живота 5000 ЕД утром и вечером) 'и лечение дезагрегантами. Через 2 'недели ге-'парин заменяется непрямыми антикоагулянтами (пелентан, фени-лин, синкумар) с поддержанием протромбинового индекса на ци­фрах 40—60% в течение 4—6 месяцев для профилактики рецидива. Таким больным на длительный срок рекомендуется прием малых доз аспирина (0,1—0,15 утром и вечером) или курантила (0,25 2—Зраза в сутки).- '            *

При подозрении на тромбоз вен нижних конечностей или яв­но выраженной патологии в них больным рекомендуется опера­ция — имплантация кава-фильтра зонтика» в нижйюю полую вену, предотвращающего попадание эмболов из сосудов нижних конечностей). Больные должны находиться на диспансерном на­блюдении. У части из них (с массивной эмболией) следует, ожи­дать развития хронической легочной гипертензии, лечить которую очень трудно. Поэтому при массивной эмболии' больных лучше-оперировать востром' периоде. Из группы самых тяжелых боль-' ных при операции удается спасти более 'половины, при консерва­тивном лечении —25%.

 
 
 
Задать вопрос
Самое популярное

Когда и как потерять девственность

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Всё о температуре тела

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

10 способов сбросить 5 кг

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

О насНаши клиентыРеклама медицинских центровМаркетинг для салонов красоты и SPA
Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
© 2000-2016 Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на mail@nedug.ru