Лечение хронического гепатита

URL

Хронический гепатит - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более б месяцев, характеризуюшийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.
Основными причинами, вызывающими развитие хронического гепатита являются:
1. Вирусная инфекция - вирусы гепатита В, D, С Хронический гепатит чаще всего развивается после перенесенного ост-рого вирусного гепатита В, D, С - хронический вирусный ге-патит.
II. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к развитию хронического алкогольного гепатита.
III. Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, изначальные, вне связи с вирусной инфекцией) с ярко выраженной направленностью против собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного ("люпоидного") гепатита. IV. Другие причины хронического гепатита имеют малое клиническое значение, так как вызываемые ими варианты заболевания встречаются редко.
А. Влияние лекарственных препаратов. 1. Облигатные гепатотоксические средства (салицилаты, тетрациклины, 6-меркаптопурин, метотрексат). Вызывают поражение печени при употреблении в больших суточных дозах. 2. Факультативно гепатотоксичные средства. Поражение печени при их применении зависит лекарственной идиосинкразии (фторотан, изониазид, (альфа-метилдофа, нитрофурантоин и др.).
В. Токсическое влияние химических веществ (четыреххлористый углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др.).
С. Наследственные метаболические дефекты.
1. При болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация с накоплением меди в печени, головном мозге).
2. При гемохроматозе (нарушение обмена железа с накоплением его в печени и других органах и тканях).
3. При недостаточности альфа1-анититрипсина.
С клинической и морфологической точек зрения большинство гепатологов выделяют хронический активный гепатит с умеренной и выраженной активностью и хронический персистирующий гепатит
В этой главе обсуждается лечение больных хроническим вирусным гепатитом, хроническим аутоиммунным и хроническим алкогольным гепатитом как наиболее частых вариантов, имеющих наибольшее клиническое значение.
1. Лечение хронического вирусного гепатита с выраженной активностью
При хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью лечебная программа включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Противовирусное лечение.
4. Иммунодепрессантную терапию. $ Иммуномодулирующую терапию.
6. Метаболическую и коферментную терапию-
7. Дезинтоксикационную терапию.
1.1. Лечебный режим
Соблюдение лечебного режима позволяет подлерживать состояне компенсации функций печени.
Лечебный режим предусматривает: - исключение алкоголя; - исключение приема гепатотоксичных лекарственных средств, - исключение контакта с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) на производстве, на котором занят больной, - исключение работы с физической и нервно-эмопиональной нагрузкой и стрессовых ситуаций; - предоставление бальному в течение дня кратковременного отдыха; - в периоде обострения заболевания соблюдение постельного режима, что создает более благоприятные условия для функции печени в результате улучшения печеночного кровотока: - исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживаюшихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, - исключение физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапию; - исключение желчегонных средств (они могут ухудшить функциональное состояние печени, повысите ее энергетические потребности); 1.2 Лечебное питание Больному хроническим вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии показана диета № 5. Эта диета энергетически полноценна , содержит белков - 100 г, жиров - 80 г, углеводов - 45 г, энергетическая ценность - 2800-3000 ккал. Количество белка 100110 г в сутки обеспечивает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причём 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, Липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. В периоде ремиссии больному разрешаются следующие блюда: вегетерианские, молочные, фруктовые супы, вегетерианские щи; нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыбы в отварном, запеченном виде; творог (некислый) и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки); молоко во всех видах (при хорошей переносимости); яйца (1-2) 2-3 раза в неделю при хорошей переносимости или омлеты, кефир, простокваша; масло сливочное и растительное; сметана как приправа к блюдам; очень осторожно неострые, некопченые закуски: сыр, вымоченная сельдь, нежирная ветчина, докторская колбаса; соусы неострые; овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры); фрукты можно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и черный вчерашний: сухое несдобное печенье, сахар, мед, варенье; чай некрепкий, чай с молоком.
Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы: жареные блюда: острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся. утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир: бобовые, шпинат, шавель: кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
Приводим примерное меню диеты №5 (Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Омлет белковый 150г
Каша овсяная молочная 250г
Чай с молоком 200г
Второй завтрак Яблоко 100г
Обед Суп овощной 500г
Биточки мясные, паровые, запеченные в 100г
сметане
Морковь тушеная 150г
Полдник Сок фруктовый 100г
Сухари 300г
Ужин Салат из моркови и яблок 120г
Рыба отварная (треска) 100г
Пюре картофельное 150г
Чай 200г
На ночь Кефир 200г
На весь день Хлеб пшеничный 150г
Хлеб ржаной 150 г
Сахар 40 г
Масло сливочное 10 г ______________________________________________________________ Энергетическая ценность - 2605 ккал
При выраженном обострении ХАГ, при высокой активности процесса, а также при выраженных диспептических явлениях больным назначают диету №5а (из протертых блюд), механически и химически щадящую.
Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капусту) исключают. Количество жиров ограничивают до 70 г, в том числе растительных - до 15-20 г.
Приводим примерное меню диеты № 5а(Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Сыр 30 г
Каша геркулесовая молочная 230 Г
Чай 200 г
Второй завтрак Яблоко печеное с сахаром 100 г
Обед Суп протертый вегетарианский +10г сме- 500 г
таны
Рыба отварная (треска) 100 г
Картофельное пюре 150 г
Кисель из фруктового сока ( яблочного) 200 г
Полдник Отвар шиповника 200 г
Сухари 35 г
Ужин Котлеты мясные, пяровые 100 г
Морковь тушеная в молочном соусе 180 г
На ночь Кефир 180 г
На весь день Хлеб пшеничный 250 г
Сахар 30 г
Масло сливочное 10 г ____________________________________________________________ Энергетическая ценность - 2430 ккал
1.3. Противовирусное лечение
Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, способствует переходу в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, гепатоцеллюлярного рака (А. Р. Златкина, 1994)
Выделены две качественно различные биологические фазы развития вируса гепатита В:
1. Ранняя, репликанионная фаза, при которой вирусная ДНКполимераза реплицирует ДНК вируса гепатита В, все вирусные субкомпоненты копируются в большом количестве, т.е. происходит воспроизводство вируса.
2. Интегративная фаза, при которой фрагмент вируса гепатита В несущий ген НВsАg, интегрируется в ДНК гепатоцита с последующим образованием преимущественно НВсAg.
Репликация вируса гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита В.
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются: - обнаружение в крови больного HВeАg. НВсАg, IgМ, вирусной ДНК-полимеразы, полиальбумина, вирусной ДНК; - выявление в биоптатах печени НВсАg.
Для подавления репликации вирусных частиц применяются следующие противовирусные средства.
Интерфероны - особые низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием.
Семейство интерферонов включает три типа интерферонов: алфаинтерферон, бетта-интерферон и гамма-интерферон. Альфа-интерферон - основными его эффектами являются противовирусный и антипролиферативный. альфа-Интерферон вырабатывает ся В-лимфоцитами. Кроме того, в последнее время путем клониро вания гена а-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей получен рекомбинантный а-интерферон (реаферон).
а-Интерферон ингибирует репликацию вируса, оказывает регулирующее влияние на Т-лимфоциты, NК-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки. Интерферон подавля ет также репликацию дельта-вируса.
Для лечения вирусного ХАГ применяется реаферон в дозе 3,000,000 ЕД 3 раза в неделю в течение 12 недель (А. Р. Златкина 1994). Н. П. Блохина и Е. С. Кетиладзе (1991) для лечения хронического гепатита Е) применяли реаферон внутримышечно 2 раза в сутки по 300,000 ЕД, длительность курса - 1-2 месяца, интервал между курсами - 2-5 месяцев. Есть данные об эффективности реаферона при вирусном гепатите С. В-интерферон - носит название фибробластный. Так как получают его из культивируемых фибробластов. Кроме того, в настояшее время получен рекомбинантный В-интерферон, способный подавлять репликацию не только вируса В, но и дельта-вируса. Использование одного В-интерферона малоэффективно, его целесообразно сочетать с а-интерфероном, интерлейкинами, препаратами тимуса.
Введение рекомбинантного В-интерферона в некоторых случаях может приводить к неожиданному противоположному эффекту - нарушению иммунной функции, обострению гепатита.
Y-интерферон - вырабатывается Т-хелперами, но при участии Т-супрессоров и макрофагов, является важным естественным регулятором иммунного ответа (более активным, чем а- и В-интерферон) и обладает мощным противовирусным и противопролиферативным действием. Методики лечения вирусных гепатитов неразработаны.
В 1993 г. П. Е. Крель. с сотрудниками опубликовали методику комплексного лечения хронического вирусного гепатита В а-интерфероном и цитокинами.
Лечение проводилось человеческим лейкоцитарным интерфероном для инъекций (ЧЛИ), а также лейк-интерфероном для инъекций и в виде ректальных свечей (ЛФ), изготовленных В НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалея. ЧЛИ является концентрированным и очищенным препаратом а-интерферона, он обладает высоким потенпиалом противовирусного действия. ЛФ - новый препарат комплекса ци токинов первой (неспецифической) фазы иммунного ответа, про дуцируемых донорскими лейкоцитами в ответ на вирусную инфекцию. Наряду с а-интерфероном (10,000 МЕ в ампулах или 100,000 МЕ в свече) препарат содержит интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, макрофаг-, лейкоцитингибирующий и другие факторы участвующие в межклеточных взаимодействиях макрофагов, Тлимфоцитов и нейтрофилов в ответ на антиген. ЛФ обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, повышающей эффективность иммунного распознавания антигена и его элиминацию. ЧЛИ вводили внутримышечно в дозе 1,000,000-1,500,000 МЕ 3 раза в неделю, ЛФ - внутримышечно или в свечах 1-3 раза в неделю Недели назначения ЧЛИ чередовались с неделями введения ЛФ Как правило, проводили 12недельный курс лечения, количество курсов колебалось от 1 до 5, интервалы между ними составляли от до 36 недель (в зависимости от клинико-морфологических и иммунологических данных).

Комплекс а-интерферона с цитокинами обеспечивает сочетание выраженной способности первого подавлять репродукцию вируса с иммуностимулирующим и иммунокорригирующим эффектами второго.
При лечении ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью комплексом а-интерферона с цитокинами получена сероконверсия в системе "е" (HBeAg в НВеАЬ) и клинико-лабораторная ремиссия печеночного процесса.
1.3.2. Интерлейкины
Интерлейкины являются медиаторами и модуляторами им мунных реакций. Выделено 12 типов интерлейкинов, но при лече нии хронического вирусного гепатита используется интерлейкин-2 Он продуцируется преимущественно Т-лимфоцитами-хеллерами и является основным индуктором Y-интерферона, чем объясняется противовирусный эффект.
Появились работы о лечении хронических вирусных тепатитов внутривенными инъекциями интерлейкина-2 (Oamaguchi, 1988 При этом на фоне лечения наблюдалось исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышение количества Т-хеллеров.
Kanai (19SS) показал положительное влияние комбинированной терапии интерлейкином-2 и катергеном. У 4 из 12 больных исчезли из крови HBeАg И ДНК-полимераза и нормализовался уровень аминотранефераз.
1.3.3. Аденин-арабинозид
Аденин-арабинозид (видарабин) - противовирусный препарат. По данным Quazan (1988), его назначают в дозе 7.3-15 мг в сутки в течение 3 недель. Первый трехдневный курс тормозил репликацию вируса гепатита В, повторный курс вызывал стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у 73% и исчезновением HBeAg у 40% больных. Сходные результаты получены Sherlo (1988). Побочные эффекты: нейромиопатия, возникающая при лечении в течение более 8 недель, пирогенные реакции.
1.3.4. Новые противовирусные препараты
Сейчас испытываются флуоройодоарабино-фуранозил-урацил и 3-тиоцидин при лечении хронических вирусных гепатитов. Они принимаются внутрь, имеют мало побочных действий.
1.4. Иммунодепрессантная терапия
Среди иммунодепрессантных препаратов можно выделить две группы: #
1. Глюкокортикоидные средства.
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). 1.4.1. Глюкокортикоидные средства
Вопрос о применении глюкокортикоидных средств при лечении ХАГ вирусной этиологии до сих пор остается спорным.
С одной стороны, глюкокортикоиды подавляют иммунопатологические реакции, снижают образование иммунных комплексов, обладают выраженным противовоспалительным действием, анаболическим влиянием на печень.
С другой стороны, в значительном числе исследований отмечается отрицательный результат лечения хронического вирусного гепатита: выявлено усиление репликации вируса гепатита B (Wu. 1982), констатировано неблагоприятное течение заболевания и отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктата печени (Lain, 1981; Paradinaa, 1981).
Кроме того. известно, что глюкокортикоиды подавляют функцию макрофагов, это задерживает элиминацию вируса из организма (X. X. Мансуров. 1981).
С. Д. Подымова (1993) считает, что в связи с вполне обоснованной опасностью задержки персистирования вируса гепатита В под влиянием лечения преднизолоном, следует ограничить назначение иммунодепрессантов у этих больных
По данным С. Д. Подымовой, X. X. Мансурова, Summerskill, Shcriock, показанием к назначению преднизолона при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью служит лишь тяжелое клиническое течение болезни с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, с выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов
Начальная доза предпизолона составляет 20-30 МГ в сутки. Не смотря на то, что улучшение общего состояния больного отмечается уже через 1-2 недели после начала лечения. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики.
Дозу снижают медленно, на 2.5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и содержания в крови аминотрансфераз, у-глобулинов, сывороточных маркеров вируса гепатита В.
При появлении признаков обострения под влиянием интеркуррентной инфекции, инсоляции или в связи с неадекватным быстрым снижением дозы преднизолона показано увеличение дозы последнего.
При достижении нормального уровня биохимических тестов лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими дозами (10-15 мг в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную доэу снижают каждый месяц на 25 мг. Иногда лечение подолжается до 2-3 лет.
При лечении преднизолоном необходимо помнить о возможных побочных явлениях: артериальная гипертензия, кушингоидный синдром, гипергликемия, образование стероидной язвы желудка или 12-перстной кишки, остеопороз. Учитывая возможность индуцирования репликации вируса гепатита В под влиянием глюкокортикоидов, Sherlock (1988) рекомендует комбинированную терапию преднизолоном и противовирусными средствами. Предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сутки) или метипредом (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до поддерживающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 20-25 дней.
Такое лечение приводит к исчезновению ДНК-полимеразы и HBcAg из крови Одновременно снижаются показатели аминотрансфераз, Y-глобулина, уменьшаются воспалительный процесс и патологические морфологические изменения в печени.
1.4.2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Цитостатики обладают способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (в том числе аутоантител). Кроме того. они вызывают противовоспалительный эффект.
Из препаратов этой группы наиболее часто используется имуран (азатиоприн).
По данным А. Р. Златкиной имуран при ХАГ вирусной этиологии назначается по следующим показаниям:
- ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от преднизолона (т.е. если на фоне лечения преднизолоном активность процесса не уменьшается, (отсутствует существенная положительная динамика иммунологических показателей, биохимических функциональных проб печени);
- при развитии системных побочных действий преднизолона, значительно выраженных; в этом случае добавление к преднизолону имурана позволяет снизить дозу глюкокортикоида и, следовательно, уменьшить выраженность побочных действий преднизолона (артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, кушингоидный синдром).
Моннтерапия ХАГ имураном (азатиоприном) не проводится. По мнению Sherlock (1992), результаты применения одного азатиоприна такие же, как приём плацебо.
А. Р. Златкина (1994) рекомендует при ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью при отсутствии эффекта от преднизолона к 30 мг преднизолона добавить азатиоприн (имуран) по 100150 г в сутки и проводить лечение до улучшения состояния. Затем дозы препаратов постепенно снижаются, темп снижения индивидуальный, при этом необходимо руководствоваться реакцией больного на снижение дозы, динамикой лабораторных данных.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг, азатиоприна - 12.5 мг. Лечение проводится в течение нескольких месяцев (3-6 и более). При лечении имураном следует помнить о возможных побочных явлениях: цитопении, обострении очагов инфекции, угнетающем влиянии на половые железы, возможном ухудшении состояния печени (в связи с повреждающим влиянием препарата на гепатоциты).
Исходя из всего вышеизложенного, необходимо подчеркнуть еще раз. что иммунодепрессанты при хроническом вирусном гепатите могут индуцировать репликацию вируса и назначать их надо только по строгим показаниям.
При умеренной и малой активности патологического процесса при ХГ вирусной природы иммунодепрессанты (преднизолон, имуран и др.) противопоказаны.
1.5. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодуляторы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточную иммунореактивность, устраняют дефект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, таким образом, способствуют элиминации вируса. Применяются следующие иммуномодуляторы: препараты тимуса, натрия нуклеинат, D-пеницилламин.
1.5.1. Д-пенициламин
Многими гепатологами (X. X. Мансуров, 1981; Lang, 1972 и др.) D-пеницилламин рекомендуется для лечения больных ХАГ и рассматривается как иммуномодулирующее средство.
При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает коллагенингибирующее (в случае раннего фиброза) и иммуномодулирующее действие (увеличивает количество Т-супрсссоров, снижает соотношение Т-хелперы/Тсупрессоры), ингибирует аутоиммунные реакции, способствует снижению активности патологического процесса
Показания к назначению Д-пеницилламина: наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток (С. Д. Подымова, 1993).
Доза препарата составляет 600-900 мг в сутки с последующим снижением дозы после улучшения состояния больного. Лечение проводится в течение 1-6 месяцев.
1.5.2. Натрия нуклеонат
Препарат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммупомодулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0.2 г 3 раза в день в течение 30 дней. 1.5.3. Препараты вилочковой железы Тималин, тимоген, Т-активин содержат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количество Т-лимфоцитов улучшают функцию макрофагов, снижают цитопатическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрессоров.
Тималин - вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.
Тимоген - назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней.
Т-активин - назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней, повторный курс - через 16 месяцев.
В комплексной терапии ХАГ вирусной этиологии целесообразно применение метаболической коферментной терапии, что положительно влияет на функциональное состояние гспатоцитов.
Поливитаминные сбалансированные комплексы - ундевит, декамевит, олиговит дуовит и другие.
Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное состояние печени.
Витамин Е назначается я капсулах 2-3 раза в день в течение 12 месяцев.
Пиридоксальфосфат- кофермент витамина В6, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается мнутрь по 001-004 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 0.01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения - 20-30 дней.
Кокарбоксилаза - кофермент витамина В1, участвует в декарбоксилировании а-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0.05 г 1 раз в день в течение 20 дней.
Липоевая кислота - регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день после еды в течение 20-30 дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в день.
Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) - фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день в течение 25-30 дней. Рибоксин (инозин. инозие-F) - предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0.2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 10-12 дней.

Эссенциале - комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины B1, В2, В12,Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев Выпускается также в ампулах по 5 и 10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5-10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе.
1.7. Дезинтоксикационная терапия
При тяжелом течении ХАГ вирусной этиологии с выраженными явлениями интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. С этой целью внутривенно капельно вводят гемодез - 400 мл 1 раз в день, 1-1.5 л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Введение проводится при одновременном контроле ЦВД, артериального давления, диуреза.
2. Лечение хронического вирусного гепатита с низкой и умеренной активностью
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусное лечение. 4. Иммуномодулирующую терапию. 5. Метаболическую и коферментную терапию.
2.1. Лечебный режим
Больному следует исключить употребление алкоголя, гепатотоксичных веществ, избегать стрессовых ситуаций, тяжелого физического труда.
Больные трудоспособны, в периоде обострения заболевания трудоспособность может быть снижена, лечение обострения заболевания может проводиться в стационаре. Физиотерапевтическое лечение нецелесообразно.
2.2. Лечебное питание Больному рекомендуется диета № 5 (см. выше).
2.3. Противовирусное лечение
Противовирусное лечение проводится в фазе репликапии ви руса так же, как было изложено в разделе "Лечение ХАГ вирусной ЭТИОЛОГИИ С высокой активностью"
2.4. Иммуномодулирующая терапия
Обоснования применения иммуномодулирующей терапии те же, что при хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью. Применяются следующие иммуномодулирующие средства. Левамизол (декарис) - стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, но прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров.
У ряда больных, согласно наблюдениям X. X. Мансурова (1980) и Н. И. Ниссвича (1984), при лечении левамизолом снижается репликация вируса, что проявляется исчезновением HBeAg и HBsAg из крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HBcAg и HBsAg
В то же время А. С. Логинов не выявил существенного влияния левамизола на персистирования вируса, хотя биохимические критерии патологического процесса в печени нормализовались.
При лечении левамизолом происходит ускорение лизиса некоторых гепатоцитов (т.е. усиливается синдром цитолиза), что приводит к элиминации вируса. Однако цитолитический эффект левамизола может оказаться чрезмерно выраженным и способствовать развитию тяжелых форм поражения печени. Поэтому наличие высокой активности патологического процесса и тяжелой печеночной недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола. С. Д. Подымова приводит следующие показания к назначению левамизола при хроническом активном вирусном гепатите В. Клинические критерии: - отсутствие признаков тяжелого течения болезни. - уровень билирубина в сыворотке крови ниже 100 мкмоль/л; - активность АлАТ не превышает норму в 5 раз. Иммунологические критерии: - нарушение иммунорегуляции (дефицит супрессорной активности); - наличие маркеров вируса гепатита В, фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени. Морфологические критерии: - проникновение ступенчатых некрозов и воспалительной инфильтрации до середины печеночной дольки. Можно использовать две схемы лечения левамизолом: 1. По 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю. 2. По 100-150 МГ в сутки через день, всего 7-10 раз. Поддерживающие дозы составляют 50-100 мг в неделю, курс лечения - от 1 месяца до 1 года и более.

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза С.Д.Подымова рекомендует применять левамизол в сочетании с небольшими дозами преднизолона (по 5-7.5 мг в сутки).
Следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза (чаще у женщин с HLA В27) и контролировать анализ крови в ходе лечения левамизолом. "
Препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимоптин) применяются так же, как при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью.
Иммунодепрессантная терапия, в том числе глюкокортикоидная, при хроническом вирусном гепатите с малой и умеренной активностью не показана.
2.5. Метаболическая и коферментная терапия Проводится так же, как при ХАГ с выраженной активностью.
3. Лечение хронического аутоиммунного ("Люпоидного") гепатита
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Иммунодепрессантную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию. Иммунодепрессантная терапия
Вирусная этиология этого варианта хронического гепатита не доказана, не известны другие этиологические факторы. Главным направлением в лечении больных хроническим аутоиммунным гепатитом является применение иммунодепрессантных средств. Основными иммунодепрессантами, используемыми при лечении хронического аутоиммунного гепатита, являются преднизолон и имуран (азатиоприн), реже применяется делагил.
Преднизолон - снижает активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на Клетки, повышением активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.
Имуран (азатиоприн) - подавляет активность пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток, снижает уровень В-лимфоцитов и Т-хелперов, тем самым активно тормозит аутоиммунные реакции, направленные против гепатоцитов и специфического печеночного липопротеина.
С.Д.Подымова (1993) предлагает следующие критерии к назначению иммунодепрессантной терапии при хроническом аутоиммунном гепатите. Клинические критерии:
тяжелое течение болезни с яркими клиническими признаками (желтуха, выраженные системные проявления, прекома, кома). Биохимические критерии:
- повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз;
- повышение тимоловой пробы более чем в 3 раза.
Иммунологические критерии:
- увеличение содержания иммуноглобулина G выше 2000 мг/100 мл;
- высокие титры антител к гладкой мускулатуре;
- нарушение иммунорегуляции (повышенная хелперная активность, дефект супрессорной активности). Морфологические критерии:
- наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов.
При лечении иммунодепрессантами используется одна из двух схем.
1. Монотерапия глюкокортикоидным иммунодепрессантом - преднизолоном.
Начальная суточная доза преднизолона составляет 30-40 мг (редко 50 мг), длительность - 4-10 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей - 10-20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно (под контролем биохимических показателей активности) на 2.5 мг каждые 1-2 недели до поддерживающий дозы, которую больной принимает до достижения полной клиниколабораторной и гистологический ремиссии.
Лечение поддерживающими дозами должно быть длительным - от 6 месяцев до 2 лет, а у ряда больных - до 4 лет и даже в течение всей жизни.
При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию, т.е. принимать препарат через день в, двойной дозе. При назначении других глюкокортикоидных препаратов можно воспользоваться следующим соотношением: 5 мг преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпредпизолона = 0.75 мг дексаметазона.
2. Комбинированная терапия преднизолоном и неглюкокортикоидным иммунодепрессантом азатиоприном. Преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или при уменьшении дозы комбинируют с азатиоприном для предотвращения побочных эффектов преднизолона.
В начале курса лечения преднизолон назначают в дозе 15-25 мг в сутки и азатиоприн в доза 50-100 мг в сутки.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна - 50 мг.
Длительность лечения та же, что при лечении только преднизолоном.
Обе системы лечения одинаково эффективны, но при комбинированной терапии преднизолоном и азатиоприном частота осложнений значительно меньше, в том числе реже гепатотоксический эффект азотиоприна.
По данным С.Д.Подымовой (1993), клиническое улучшение развивается у большинства больных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия наступает у 3/4 больных к концу первого года лечения; гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХГ или ХПГ наступает у 2/3 больных через 2 года после начала лечения.
Делагил (хлорохин, резохин) - обладает умеренным иммунодепрессантным эффектом. Его назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита.
Суточная доза делагила составляет 0.25-0.5 мг в сочетании с 10-15 мг преднизолона, в последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг в сутки, а затем назначают только делагил. Длительность курса лечения может быть от 1.5 до 6 месяцев, а у отдельных больных - до 1.5-2 лет.
С.Д.Подымова указывает, что комбинированная терапия преднизолоном с делагилом в дозе 0.25-0.5 г не ухудшает функцию печени и обычно хорошо переносится.
4. Лечение хронического персистирующего гепатита
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ, как правило, имеет благоприятный прогноз, нередко может представлять собой неактивную фазу более активного заболевания печени.
Основными этиологическими факторами являются вирус гепатита В, С, воздействие алкоголя.
Лечебная программа включает: 1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию, поливитаминотерапию. 4.1. Лечебный режим
Лечебный режим должен быть облегченным с ограничением физических нагрузок. Необходимо обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку. При обострении заболевания показан постельный режим. Не рекомендуется прием алкоголя. Следует исключить влияние гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов.
4.2. Лечебное питание При ХПГ в фазе ремиссии без сопутствующих заболеваний рекомендуется диета № 15, но все-таки необходимо исключить из употребления жирные сорта мяса (свинина, утки, гуси. баранина), сало, консервированные, копченые продукты, шоколад. При обострении заболевания назначается диета № 5.
4.3. Противовирусная терапия
Противовирусная терапия при ХПГ показана в случае наличия маркеров фазы репликации вируса гепатита В без тенденции к сероконверсии.
Лечение противовирусными средствами в этом случае проводится так же, как при хроническом активном вирусном гепатите.
С. Д. Подымова (1994) указывает, что больные ХПГ с маркерами фазы репликации вируса гепатита В представляют "группу риска" с возможным развитием ХАГ и даже цирроза печени, если предоставить такой вариант гепатита естественному течению.
Показательны в этом отношении данные Bianchi (1989), на которые ссылается С. Д. Подымова, о том, что при 3-4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной ХПГ и наличием HBeAg и HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке крови маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода ХПГ в цирроз печени не бывает.
4.4. Иммуномодулирующая терапия
С. Д. Подымова (1993) рекомендует при наличии клинических, биохимических (повышение уровня тимоловой пробы, у-глобулинов) признаков активности, иммунодефицита, нарушений в системе иммунорегуляции в сочетании с гистологическими показателями обострения у больных ХПГ вирусной этиологии применять левамизол по 50-100 мг в сутки 2-3 раза в неделю в течение 14-30 дней.
4.5. Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия
Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия проводится в период обострения так, как это было изложено выше.
Следует еще раз подчеркнуть, что при отсутствии признаков репликации вируса гепатита В течение ХПГ благоприятное, перехода в ХАГ и цирроз печени практически не происходит и потому в медикаментозном лечении эти больные обычно не нуждаются. Необходимо лишь диспансерное наблюдение и тщательное лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
В прежние годы в лечении ХПГ применяли гепатопротекторы препараты растительного происхождения, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов, увеличивают содержание в них белка
Силимарин (легалон, карсил) - драже по 35 и 70 мг, получен из растения "остро-пестро", применяется внутрь по 70-140 мг 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Силибор - в таблетках по 0.04 г, получен из растения расторопша, назначается по 0.04-0.08 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Катерген (цианиданол) - получен из акации индийской, обладает также иммуномодулирующим эффектом, назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.
Современные гепатологи утверждают, что гепатопротекторы не эффективны, а при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить ее состояние, усилить холестаз.
Однако многие практические врачи до сих пор продолжают лечить заболевания печени этими препаратами.
Если все-таки врач решит использовать эти лекарства, следует учесть, что их применение в какой-то мере допустимо лишь при ХПГ, но в ходе лечения необходимо осуществлять контроль за функциональным состоянием печени.
5. Лечение хронического алкогольного гепатита
Различают два морфологических варианта хронического алкогольного гепатита: хронический персистирующий и хронический активный.
Важнейшим мероприятием при лечении любого варианта хронического алкогольного гепатита является полное прекращение употребления алкоголя.
Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 5 с содержанием белка 1-1.5 г на 1кг массы.
Широко проводится лечение коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами. При отсутствии холестатического компонента проводят курс внутривенных вливаний эссенциале по 5-10 мл в растворе глюкозы струйно или капельно, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев и далее по 3-4 капсулы до 3-6 месяцев.
Можно также применять мембраностабилизирующие препараты - легалон и особенно катерген в течение 1-2 месяцев под контролем функционального состояния печени.
В периоде обострения хронического алкогольного гепатита показана дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных капельных вливаний 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера.
Согласно данным McCullugh (1990), глюкокортикоиды следует рассматривать как важнейшую составную часть лечения больных алкогольным гепатитом и циррозом печени с энцефалопатией при отсутствии у них желудочно-кишечного кровотечения.
6. Диспансерное наблюдение
Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт.
При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Исследование функциональных проб проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.
При ХАТ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии.
Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии -1-2 раза в месяц.