Случаи вирусных гепатитов сочетанной этиологии

Т.В. Дудик, Т.И. Шарафанова, Л.Ю. Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

URL

РЕЗЮМЕ

В статье представлены описания шести случаев вирусного гепатита А у больных хроническими заболеваниями печени. Необходимо изучение этой проблемы с целью своевременной диагностики, лечения и совершенствования эпидемиологического надзора. Обсуждается возможность парентерального пути передачи вируса гепатита А.

SUMMARY

VIRAL HEPATITISES OF COMBINATIVE ETIOLOGY

Dudik T.V., Sharafanova T.I., Ilchenko L.U.

6 cases of viral hepatitis A in the patients with chronic liver diseases are described. Study of this problem is nescessary for the improvment ofepidemiologic control, well - timed diagnosis and treatment of these diseases. The possibility ofparenteral virus of hepatitis A transmition is discussed.

Развитие острых вирусных гепатитов происходит в результате как энтерального, так и парентерального путей передачи инфекции. Вирусный гепатит А (ВГА) имеет, преимущественно, фекально-оральный путь передачи зараженными пищевыми продуктами и водой; не исключен и половой путь передачи ВГА [5, 7]. В зарубежной литературе последних лет большое внимание уделяют росту инфицированности вирусом гепатита А у "инъекционных"; наркоманов и гомосексуалистов (10-19% и 15-31,7% соответственно) [1, 6]. Доля парентерального инфицирования ВГА не велика - около 5% [2, 5]. Кроме этого у наркоманов и гомосексуалистов вероятен и транскутанный путь передачи инфекции. В клинической практике всегда важны своевременная диагностика и лечение микст-гепатитов с ко- либо суперинфекцией ВГА и вирусами гепатитов другой этиологии: В, С, G, ТТ, цитомегаловирусами и др. В последние годы отмечается рост заболеваемости гепатитом А. По данным Шляхтенко Л.И. и соавт., 2000 г., процент микст-вирусных гепатитов ВГА + хронический гепатит С и ВГА + хронический гепатит В составил за 1996 г. 5,8% и 3,9% соответственно. В связи с этим целью исследования было проведение анализа случаев ВГА, развившегося у больных с хроническими заболеваниями печени. Учитывая рост наркомании не исключается возможность парентерального пути передачи вируса гепатита А.

Больной И., 26 лет. Наблюдается в ЦНИИГ с 1997 г. В 1996 г. перенес острый вирусный гепатит С. Периодически имело место внутривенное введение наркотических веществ. Клинический диагноз (верифицирован морфологически): хронический гепатит С, активный, HCV RNA (+), леченный реафероном (6 млн МЕ/нед в течение 6 месяцев). Достигнута нормализация биохимических показателей. Исследование HCV RNA повторно не проводилось. В октябре 1998 г., поступил с жалобами на слабость, ноющие боли в правом подреберье, интенсивную желтуху. По данным биохимического анализа крови (БАК) обнаружено повышение содержание билирубина - 184,5 мкмоль/л (норма: 6,5-20,5 мкмоль/л), активности аланиновой (АлАТ) - 1280 ед/л (норма: 5-40 ед/л) и аспарагиновой (АсАТ) - 1400 ед/л (норма: 5-40 ед/л) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ) - 304,2 МЕ/л (норма: < 117 МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) - 125 МЕ/л (норма: < 50 МЕ/л). Обращали на себя внимание жалобы астенического характера и наличие желтухи. На основании острого начала, интенсивной желтухи, выраженной гиперферментемии и гипербилирубинемии было заподозрено инфицирование другими вирусами гепатитов. При исследовании выявлены маркеры HAV - (anti-HAV IgM), HBV - (HBsAg, anti-HBc IgM), HCV - (anti-HCV, HCV RNA) - инфекций. После проведенного лечения отмечены: улучшение самочувствия, регрессия биохимических показателей, улучшение сероконверсии вирусов гепатитов А и В- появление anti-HAV IgG, anti-HBe и anti-HBc IgG. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлены HCV RNA и HGV RNA. При контрольном обследовании осенью 2000 г. состояние больного остается удовлетворительным. Функциональные пробы печени в норме. HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит C + G с малой активностью, HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Учитывая данные анамнеза о злоупотреблении психоактивными препаратами (наркотики) с внутривенным введением, можно предположить парентеральный путь суперинфицирования вирусами гепатитов А, В, G у больного с первичным диагнозом хронического гепатита С.

Больной О., 21 года. Поступил с жалобами на периодические боли в правом подреберье ноющего характера, боли в плечевых и голеностопных суставах при движении, ограничение объема движений в левом голеностопном суставе, небольшую слабость. При обследовании в НИИ ревматологии РАМН установлен диагноз: ревматоидный артрит(РА), серонегативный полиартит, акт. 2, cт. 2, ФН 1. В сентябре 1999 г. впервые выявлены HBsAg и HCV RNA. Другие маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Активность аминотрансфераз в пределах нормы. В ноябре 1999 г. перенес острый вирусный гепатит А. В сыворотке крови: билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ- 200 ед/л, АсАТ- 200 ед/л, обнаружены anti-HAV IgM. При повторном исследовании HBsAg и anti-HCV не выявлены. В декабре 1999 г. прошел курс курс по поводу ревматоидного артрита. В январе 2000 г. - повторный эпизод желтухи с повышением билирубина - 205 мкмоль/л, АлАТ - 680 ед/л, АсАТ - 400 ед/л. HBsAg и anti-HCV обнаружены не были. В сыворотке крови повторно выявлены anti-HAV IgM и anti-HAV IgG. В марте 2000 г. сохранялась высокая аминотрансферазная активность: АлАТ- 900 ед/л, АсАТ - 280 ед/л. Учитывая возможность развития системных проявлений при РА и предполагаемую этиологическую связь с вирусным гепатитом С (однократно выявлялись HCV RNA в 1999 г.), больной был направлен в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ для уточнения характера поражения печени. Состояние удовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, повышенная влажность кожи, асnаe vulgaris. Отмечена дефигурация суставов: правых - плечевого и локтевого, левых - лучезапястного и голеностопного с ограничением движений в нем. Органы грудной клетки без патологических изменений. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. В общих анализах крови и мочи отклонений не выявлено. При биохимическом исследовании найдены следующие изменения: АлАТ - 408 ед/л, АсАТ - 220 ед/л, ГГТП - 60 МЕ/л, ЩФ - 152,1 МЕ/л. Маркеры вирусов гепатитов В, С, G, ТТ ИФА и ПЦР не обнаружены. По-прежнему определялись anti-НАV IgG. В диагностически значимых титрах в сыворотке крови выявлены аутоантитела: АМА - 1:160, АГМА - 1:320, AHA - 1:40. Результаты иммунологических исследований: IgM - 1,1 г/л (0,5-1,5), IgG - 35,0 г/л (7-13), IgA - 6,4 г/л (0,9-2,5), комплемент - 36 ед/мл, СРБ - 4 мг % (до 1 мг %), ревматоидный фактор в латекс-тесте (-), ЦИК - 380 ед (до 130 ед). По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузного поражения печени. Морфологическое исследование: портальные тракты умеренно, а некоторые значительно расширены, склерозированы, инфильтрированы лимфоцитами. Единичные портальные тракты с небольшой примесью макрофагов среднего размера с бурым содержимым. Желчные протоки выявляются не во всех портальных трактах, эпителий их дистрофически изменен или обычного вида. Местами отмечается умеренно выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка во многих местах разрушена проникающим на небольшую глубину (1-2-3 гепатоцита) лимфоидноклеточным инфильтратом. Встречаются единичные небольшие лимфоидноклеточные инфильтраты. Заключение: умеренно выраженный портальный, незначительно выраженный перипортальный и лобулярный гепатит. Геномы вирусов гепатитов В и С в ткани печени не обнаружены.

Заключительный клинический диагноз: ревматоидный артрит, серонегативный полиартит, акт. 2, ст. 2, ФН 1. Хронический активный гепатит.

При повторном обследовании больного через 6 месяцев отклонений в БАК не выявлено. Маркеры вирусных гепатитов В и С (ИФА и ПЦР) не обнаружены. В литературе описаны холестатические варианты течения гепатита А [1, 2, 3]. В таких случаях повышенное содержание билирубина может сохраняться в течение 2-5 месяцев. При этом активность ГГТП в сыворотке крови обычно остается низкой и уровень аминотрансфераз редко превышает 600 МЕ/л. У этих больных выявляют anti-HAV IgM, которые сохраняются в сыворотке крови более 2 месяцев после перенесенной инфекции. Следует отметить, что при таком варианте течения вирусный гепатит А нередко протекает "двухфазно", что мы и наблюдали в данном клиническом случае. Обсуждается возможность повторной биопсии печени.

Больной К., 23 лет. Поступил в ЦНИИГ с жалобами на постоянные боли ноющего характера в правом подреберье, тошноту, рвоту (однократно пищей и желчью), неустойчивый стул, потемнение мочи, обесцвеченный кал. Из анамнеза: с 24/01 по 17/03 2000 г. лечился в клинике неврозов с диагнозом: непсихотическое депрессивное расстройство в связи с травмой головного мозга. При обследовании выявлены anti-HCV, HCV RNA. Диагностирован хронический гепатит С. Биохимические показатели от 3/03-2000 г. были не изменены. Для определения тактики лечения направлен в ЦНИИГ. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отмечается субъиктеричность склер. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. В БАК выявлены следующие изменения: билирубин - 30,8 мкмоль/л, АлАТ - 660 ед/л, АсАТ - 152 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГТП - 175 МЕ/л. При исследовании маркеров вирусных гепатитов А, В, С, G, ТТ обнаружены - anti-HAV IgM, НАV RNA, anti-HCV, HCV RNA.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит С, HCV RNA(+). Суперинфицирование вирусом гепатита А, средне-тяжелое течение, холестатический вариант. Посттравматическая энцефалопатия.

Больной был проконсультирован инфекционистом и переведен в инфекционную больницу №1.

Учитывая длительность инкубационного периода гепатита А (21-42 дня), больной, вероятно, был инфицирован на догоспитальном этапе. При этом наряду с энтеральным не исключается и парентеральный путь передачи вируса гепатита А, поскольку в анамнезе имели место внутривенные введения психоактивных веществ.

Больной К., 40 лет. Поступил в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ с жалобами на слабость, утомляемость, периодическую тошноту по утрам, кровоточивость десен. Из анамнеза: летом 1999 г. перенес острый вирусный гепатит А. Проходил лечение в клинической инфекционной больнице №1. В течение месяца после выписки из стационара сохранялась желтуха. В последующем отмечена нормализация биохимических показателей крови. В связи с выявленными изменениями (АлАТ - 120 ед/л, АсАТ - 48 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л) в марте 2000 г. госпитализирован в ЦНИИГ для обследования и лечения. Состояние при поступлении удовлетворительное. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не обнаружено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. Общий анализ крови и мочи не изменены. В БАК найдены следующие отклонения: билирубин - 20,5 мкмоль/л, АлАТ - 120 ед/л, АсАТ - 60 ед/л, ЩФ - 175,5 МЕ/л, ГГТП - 170 МЕ/л. Маркеры гепатитов В, С, ТТ не обнаружены. Выявлены: anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, HGV RNA. Отмечено также увеличение IgM - 3 г/л, IgG - 25 г/л, IgA - 8,5 г/л. По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки хронического диффузного заболевания печени ЭГДС: хронический гастродуоденит. Морфологическая картина ткани печени: в препарате имеется небольшой обрывок инфильтрированного портального тракта. Поля светлых гепатоцитов. Небольшое количество мелких зерен бурого пигмента выявляется в цитоплазме некоторых центролобулярно расположенных гепатоцитов, HGV RNA (ПЦР) в ткани не выявлена. Заключение: морфологическая картина умеренно выраженного портального гепатита.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит G, умеренной активности, HGV RNA (+). Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.

Специфические антитела в сыворотке крови против антигена вируса гепатита А (anti-HAV IgM) сохраняются, по меньшей мере, 2 месяца, но во многих случаях до 6 и более месяцев. В ряде наблюдений отмечена затянувшаяся реконвалесценция. При этом наблюдается гепатомегалия, умеренная гипертрансаминаземия. Данных за переход острого гепатита А в хронический не установлено. Реинфекция сомнительна (при повторном исследовании HAV RNA не обнаружена). Мы полагаем, что больной К. является реконвалесцентом по гепатиту А. Периодическая гипертрансаминаземия, по-видимому, связана с инфицированием больного HGV и с формированием хронического гепатита G (не исключена возможность ко-инфекции HAV и HGV летом 1999 г.).

Больной Г., 29 лет. Поступил с жалобами на утомляемость, общую слабость, периодическое потемнение мочи. Из анамнеза: осенью 1999 г. находился на лечении в ЦНИИГ с диагнозом хронический токсический гепатит высокой активности (верифицирован морфологически). Хронический эрозивный гастродуоденит. Маркеры вирусных гепатитов В, С, G, ТТ не были обнаружены. При контрольном обследовании в мае 2000 г. отмечено повышение активности ферментов: АлАТ - 640 ед/л, АсАТ - 300 ед/л, ГГТП - 450 МЕ/л, выявлены anti-HCV. Было установлено, что больной ежедневно в течение 6 месяцев внутривенно вводил героин, систематически злоупотреблял алкоголем. При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечалась субъиктеричность склер, пальмарная эритема. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье и в области пупка. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Общий клинический анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мочи: уд. вес 1014, реакция кислая, белок - 0,02 г/л, сахар - нет, лейкоциты 1-3 в п/зр, билирубин +++, уробилиноиды +. В БАК отмечена отрицательная динамика: билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ - 1320 ед/л, АсАТ - 1280 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГГП - 630 МЕ/л. Результаты вирусологического обследования: HBsAg (-), HBV DNA (-), anti-HCV (+), HCV RNA (+), НАV RNA (+). На фоне отмены героина у больного развились клинические проявления абстинентного синдрома; дисфория, суставные, мышечные боли, чихание, насморк и др.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит сочетанной этиологии (С - вирусной и токсической), HCV RNA (+). Суперинфицирование вирусом гепатита А, средне-тяжелое течение, холестатический вариант. Героиновая наркомания. Абстинентный синдром.

В данном случае наиболее вероятен парентеральный путь заражения острым вирусным гепатитом А у больного с ежедневным внутривенным введением героина. Ретроспективная оценка течения заболевания не позволяет также исключить возможность развития острого гепатита С осенью 1999 г. (первая госпитализация), хотя и не получившего подтверждения при обследовании. Выраженная гиперферментемия, морфологическая картина активного гепатита, отсутствие гепатотропных вирусов, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами обусловили диагностическую концепцию токсического поражения печени. Однако, через 6 месяцев у больного были обнаружены anti-HCV, а также HCV RNA при наличии сформировавшегося хронического гепатита.

Больная В., 35 лет. Поступила в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ с жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера, сухость и горечь во рту, изжогу. Из анамнеза: у больной гипоталамический синдром (после родов прибавила в весе 60 кг). В декабре 1999 г. после нарушения диеты появилась выраженная тошнота, боли ноющего характера в правом подреберье, потемнение мочи. При обследовании в клинической больнице им. С.П. Боткина выявлены гипертрансаминаземия, гипербилирубинемия, HBsAg, anti-HCV - не обнаружены. На ЭГДС - эрозивный гастрит, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки жировой дистрофии печени, хронического холецистита, микролиты почек. После проведенного лечения состояние улучшилось, нормализовались биохимические показатели крови. Госпитализирована в ЦНИИГ с направительным диагнозом хронического гепатита неясной этиологии. При поступлении состояние удовлетворительное. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. По данным лабораторных исследований (анализы крови, мочи, биохимические показатели) отклонений от нормы не получено. Маркеры HBV, HCV, HGV, TTV не обнаружены. Выявлены anti-HAV IgG. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, четкие, размеры не увеличены, эхогенность немного диффузно повышена, сосудистый рисунок не изменен, холедох 6 мм. Желчный пузырь: 7 х 2,5 см, перегиб в дне, стенка 2,7-3,0 мм, трехслойная, размыта, гиперэхогенна, включения в толщу (возможно холестероз), в просвете неоднородная желчь, немного взвеси. Поджелудочная железа - контуры ровные, четкие, размеры не изменены, эхогенностъ немного диффузно повышена. Почки - эхогенность почечного синуса обеих почек повышена, паренхима - 17 мм. Левая почка: в н/ полюсе - повышенной эхогенности округлое образование 16 мм в диаметре (геман-гиома?, липома?); селезенка 11 х 5 см, эхо-однородна.

Заключительный диагноз: жировая дистрофия печени. Хронический холецистит в стадии обострения. Холестероз желчного пузыря. Ожирение II-III ст.

В данном случае больная является реконвалесцентом по гепатиту А, который, по-видимому, имел место в декабре 1999 г. при фекально-оральном пути заражения.

В заключении следует отметить, что достижения последних 10 лет в вирусологии, молекулярной биохимии, генетике расширили представления об этиологии болезней печени, пополнив алфавитный список гепатотропных вирусов новыми буквами. Однако, в клинике хронических заболеваний печени целесообразно обязательное включение в план обследования определение вируса гепатита А в случаях неясных желтух, при выраженных гиперферментемиях, а также при отсутствии маркеров вирусных гепатитов, приводящих к формированию хронического процесса. Наркомания, алкоголизм, социальные бедствия также способствуют инфицированию HAV. При этом, в ряде случаев, не исключается возможность парентерального и полового пути заражения.

Литература

1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 432 с.
2. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998, 325 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. 3.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999, 864 с.
4. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А. и соавт. // Вирусные гепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этими инфекциями // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2000. №3. С. 28-31.
5. Ющук Н.Д., Царегородцева А.Д. Лекции по инфекционным болезням. М.: ВУНМЦ, 1996, 499 с.
6. Katz M.N., Shu L., Wong E. et al. // Seroprevalence of and risk factors for hepatitis A infection among young homosexual and bisexual men // J. Infect. Dis. 1997. V. 175. №5. P. 1225-1229.
7. Mele A., Stroffolini Т., Polumbo F. el al. // Incidence of and risk factors for hepatitis A in Italy: public Health indications from a 10-year surveillance // J. Hepatol. 1997. V. 26. P. 743-747.