Гестоз с преимущественным поражением печени

URL

ЖЕЛТУХИ НЕ СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

• Вирусный гепатит
• Холелитиаз
• Обменные
• Токсические
• Гемолитические
• Сепсис

ЖЕЛТУХИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

• Холестатический гепатоз
• Гестоз (гепатоз, HELLP-синдром)
• Жировая дистрофия печени

Наиболее распространенные причины печеночной недостаточности во время беременности помимо гестоза : вирусный гепатит, острая желтая атрофия печени (аcute fatty liver of pregnancy -AFLP), HELLP-синдром. Только при гестозе описано образование спонтанных подкапсульных гематом, некрозов паренхимы и спонтанный разрыв печени (Byrd D.E.,1996, Knapen M.F.,1998, Burroughs A.K.1998, Chan A.D.,1999).

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• эндогенной интоксикации;
• энцефалопатии;
• гемодинамический;
• геморрагический синдром;
• водно-электролитных нарушений;
• почечной недостаточности;
• септический.

Протезировать функцию печени в современных условиях практически невозможно, а указанные синдромы являются непосредственной угрозой жизни женщины. гестоз, осложненный недостаточностью печени, требует экстренного родоразрешения после кpатковpеменной подготовки, напpавленной, в основном, на восполнение белкового и гемокоагуляционного потенциала. Пpи кpовянистых выделениях из pодовых путей и клинике желтухи показано экстpенное опеpативное pодоpазpешение.

КЛИНИКА

Дожелтушный период: клиника гестоза средней или тяжелой степени в сочетании со слабостью, головокружением, головной болью, сухостью во рту, жаждой, тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, подъемом температуры, снижением массы тела.

Желтушный период: желтуха, рвота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, асцит, уменьшение или увеличение размеров печени, сердечная недостаточность, геморрагический синдром, энцефалопатия, антенатальная гибель плода, внутрисосудистый гемолиз, РДСВ.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОИ ОЧЕРЕДИ

при сочетании желтухи и геморрагического синдрома

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Срочное родоразрешение.
2. Катетеризация вен ( центральной и венесекция).
3. Перевод на ИВЛ.
4. Развертывание операционной.
5. Вызов доноров.
6. Катетеризация мочевого пузыря.
7. Подготовка к проведению плазмафереза, гемодиализа.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Билирубин.
2. Мочевина и креатинин.
3. Параметры системы гемостаза.
4. Общий анализ крови и мочи.
5. ЦВД.
6. ЭКГ.
7. Осмолярность плазмы и мочи.
8. Определение границ печени.
9. Электролиты плазмы.
10. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
11. АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Инфузионная терапия строится в объеме до 50 мл/кг и включает альбумин, свежезамороженную плазму, глюкозо-калиевую смесь, кристаллойды, HES, декстраны.
2. При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от инфузии первых 800-1000 мл - подключение вазопрессоров (допмин, адреналин, мезатон, ангиотензинамид), АД поддерживать в пределах 90-110/70 мм рт. ст. Своевременная инотропная поддержка - важнейший компонент интенсивной терапии.
3. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл в/м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300 мг, липоевая кислота, никотиновая кислота 30-40 мг, компламин 900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаминовая кислота 1% 400 мл, липостабил, викасол 10 мл в/в, витамины грyппы В .
4. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД, антагозан, гордокс.
5. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс до 200 мг в/в, эуфиллин 240 мг.
6. Актовегин 10-20 мл в/в.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

1. Остановлено кровотечение.
2. АДсист. не менее 100 мм рт.ст.
3. Отсутствует цианоз.
4. Кровопотеря восполнена эритроцитсодержащими средами на 90-100%.
5. Эритроциты не менее 2 *10¹².
6. Гемоглобин не менее 70 г/л.
7. Гематокрит не менее 25%.
8. ПТИ не менее 70%.
9. Время свертывания крови не более 10 мин.
10. Количество тромбоцитов не менее 70*10⁹ .
11. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
12. На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
13. Диурез не менее 30 мл/ч.
14. Не нарастает содержание билирубина.
15. Нет резкого снижения сoдержания мочевины.
16. Общий белок не менее 50 г/л.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. ИВЛ в режиме ПДКВ (+5 см вод.ст.).
2. При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия.
3. Посев из трахеи и крови.
4. Стимуляция моторики ЖКТ.
5. Зондовое питание (изокал).
6. Эластическое бинтование нижних конечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Билирубин.
2. Мочевина и креатинин.
3. Параметры системы гемостаза.
4. Общий анализ крови и мочи.
5. ЦВД.
6. ЭКГ.
7. R-грамма легких.
8. Осмолярность плазмы и мочи.
9. Определение границ печени.
10. Электролиты плазмы.
11. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
12. КЩС и газы крови.
13. Общий белок и его фракции.
14. Гликемия.
15. Аммиак.
16. УЗИ печени.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эcсенциале 30 мл, токоферол 4 мл в/м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300 мг, липоевая кислота, никотиновая кислота 30-40 мг, компламин 900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаминовая кислота 1% 400 мл, липостабил, викасол 10 мл в/в, витамины грyппы В.
2. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс.ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД.
3. Гепарин(фрагмин) 150-200 ЕД/кг сут. подкожно.
4. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл ( указаны суточные дозы).
5. Ретаболил 1 мл в/м.
6. Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-600 мг ( указаны суточные дозы).
7. Актовегин 40-50 мл в/в.
8. Инфузионная терапия в объеме 2000-3000 мл: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyмин 400 мл, растворы аминокислот, глюкоза 10-20 %, кристаллойды, калия хлорид.
9. Антибактериальная терапия: роцефин 2-4 г/сут., метронидазол.
10. Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения.
11. Витамины грyппы B.
12. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут.
13. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция- гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
14. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения: гистодил, квамател, фамотидин, альмагель, омепразон.
15. Внутрь лактулозу 15-45 мл 2-4 раза в сутки.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• пролонгирование беременности при нарастании симптомов печеночной недостаточности как осложнения гестоза;
• недоучет тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств при недостаточности печени.