Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста

В.П.Алферов, Т.А. Сидорова, С.Б.Липногорский, О.В.Чугунова

Кафедра педиатрии №3 с курсом неонатологии Санкт- Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования

URL

В последние годы практикующим врачам все чаще приходится встречаться с таким состоянием как бронхиальная обструкция. Обструкция в переводе с латинского языка обозначает заграждение, препятствие.
На возникновение и развитие бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей раннего возраста оказывают влияние различные факторы. Так, большое значение имеет вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. В развитие бронхиальной обструкции у детей определенную роль играют возрастные особенности строения бронхиального дерева, свойственные детям первых лет жизни.
Несомненное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.
Ранний детский возраст характеризуется несовершенством многих иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, уровень сывороточного иммуноглобулина А (к концу первого года жизни составляет 28% от уровня взрослых), а также секреторного иммуноглобулина А (максимальные значения определяются лишь к 10- 11 годам), снижена также функциональная активность Т-системы иммунитета. Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством исследователей. Это- перинатальная патология, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофии, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6- 12 месяцев.
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилеарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии табачным дым оказывает влияние на иммунную систему: снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни. Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей, а именно- алкоголь приводит к развитию алкогольной фетопатии. Доказано, что алкоголь уменьшает выведение патогенных микробов, вызывает атонию бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной реакции.
Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей Среды. Таким образом, обструктивный синдром у детей раннего возраста принадлежит к числу мультифакторных заболеваний.
В генезе бронхиальной обструкции лежат различные механизмы- иммунные и неиммунные: а) дистония, б) гипертрофия мышечной ткани, в) гиперкриния г) дискриния, д) нарушение мукоцилеарного клиренса (мукоцилеарная недостаточность), е) отек, ж) воспалительная инфильтрация, з) гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки, и) сдавление, обтурация, деформация бронхов, к) дефекты системного и местного иммунитета, дефекты макрофагальной системы.
Дистония (нарушение мышечного тонуса бронхов) может развиваться по гипертоническому (бронхоспазм) или гипотоническому (бронходилятация) типу. Бронхоспазм возникает как в условиях патологии, так и при нормальной жизнедеятельности организма ребенка. В условиях нормы- это защитная реакция организма, направленная на осуществление многих физиологических процессов: эвакуация бронхиального секрета, кашлевой рефлекс, выделение слизи из бокаловидных клеток и др. Рядом с понятием бронхоспазм стоит понятие гиперреактивность бронхов. В основе гиперреактивности лежит дисбаланс между чувствительностью рецепторного аппарата симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, смещенный в сторону превалирования последнего (парасимпатического). Подобный механизм наблюдается в 94- 97% случаев гиперреактивности. Наряду с этим у части больных наклонность к бронхоспазму может быть обусловлена высокой степенью чувствительности гистаминовых рецепторов. Гиперреактивность может быть первичного (наследственного) или вторичного (приобретенного) происхождения. Первичная гиперреактивность бронхов является одним из фоновых состояний в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, однако проявляется она лишь при повторном или длительном воздействии различных факторов: пассивное курение, вирусные инфекции, холодовой раздражитель, аэрополютанты и т.д. Первичную гиперреактивность бронхов можно предполагать при раннем развитии клиники бронхоспазма (в течение первого полугодия жизни), а подтвердить проведением бронхопровокационной пробы с ацетилхолином (медиатором парасимпатической нервной системы) у родителей. Вирусные инфекции, физические и химические агенты, переохлаждение, физическое напряжение и барометрические колебания принадлежат к числу факторов, способных вызывать формирование неспецифической (вторичной) гиперреактивности бронхиального тракта. В основе ее при ОРВИ лежат многочисленные изменения, но основная роль принадлежит деструкции бронхиального эпителия с последующим развитием повышенной чувствительности ирритативных рецепторов.
Однако, следует отметить, что формирование гиперреактивности при ОРВИ происходит далеко не у всех больных вирусными заболеваниями и поэтому предполагается сугубо наследственный характер этого феномена. Способности к развитию бронхоспазма может также способствовать измененная реактивность клеток-мишеней ("состояние нестабильности мембраны тучных клеток"). Этот феномен может быть сформирован под влиянием инфекционных агентов, веществ гистаминолибераторов, холодового раздражителя или наследственно обусловлен. В результате происходит выброс биологически активных веществ без предшествующей иммунологической фазы (псевдоаллергическая реакция). Таким образом, к факторам, способствующим развитию бронхоспазма, относятся: инфекционные, аллергические, психогенные факторы, изменение концентрации физических и химических веществ в выдыхаемом воздухе, гипервентилляция, физическая нагрузка, механическое раздражение дыхательных путей, рефлексы внутренних органов. Следовательно, существует большое количество причин, которые разными путями могут вызвать однотипную реакцию со стороны бронхиального дерева- бронхоспазм, клинически реализующийся в виде обструктивного синдрома. Дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, могут давать типичный, клинически выраженный, бронхоспазм. В патологических условиях может иметь место гипертрофия мышечной ткани бронхов, гиперплазия слизистой, которые в последующем способствуют развитию рецидивирующего бронхоспазма. Дистония по гипотоническому типу может возникнуть в результате длительного течения бронхита или нагноительного процесса, также при выраженной системной гипотонии.
Нарушение бронхиальной секреции (дискриния и гиперкриния) может быть одной из причин бронхиальной обструкции. Деятельность слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Слизь, покрывающая эпителий дыхательных путей, осуществляет функцию защиты бронхиального дерева от повреждающих агентов. Секреция слизи осуществляется железами трахеи и бронхов. В состав секрета входит целый ряд бактерицидных веществ: интерферон, трансферрин, сурфактант, иммуноглобулины. Кроме того, в состав секрета входят экссудат и транссудат плазмы, продукты дегенерации клеток и микроорганизмов, протеины, липиды, углеводы, ДНК.
В течение суток у здорового человека выделяется около 100 мл слизи, которую он заглатывает. С трахеобронхеальным секретом осуществляется выделение из респираторного тракта ингалированных частиц, продуктов обмена, бактерий и вирусов. Все это обеспечивает защиту дыхательных путей от различных повреждающих факторов (бактерии, вирусы, физические и химические факторы). В патологических условиях наблюдаются значительные количественные и качественные изменения трахеобронхиального секрета. Так, любое неблагоприятное воздействие на органы дыхания, в большинстве случаев, вызывает увеличение количества секрета и повышение его вязкости. Такая реакция носит защитный характер и имеет целью оградить тонкий покров цилеарного эпителия, пресечь доступ повреждающего агента в более глубокие отделы бронхиального дерева и вывести его из организма. Определенное значение имеет продолжительность экспозиции повреждающего фактора. Так, если действие его было кратковременным, то гиперсекреция может носить обратимый характер. Если же экспозиция была продолжительной или воздействие повреждающего фактора было большой силы, то повышенная активность секретирующей системы закрепляется и в дальнейшем не снижается до нормы. Процесс слизеобразования в основном связан с функцией бокаловидных клеток, число и размеры которых при этом значительно возрастают. При патологических состояниях может происходить трансформация некоторых клеток в бокаловидные, что также усиливает слизеобразование. При этом физиологические способы выведения трахеобронхиального секрета становятся недостаточными, что приводит к обструкции дыхательных путей скапливающейся слизью и развитию воспалительного процесса. Накопление вязкой слизи может способствовать развитию инфекционного процесса в бронхиальном дереве (гнойный эндобронхит). Возникновение большого слоя секрета поверх эпителиальных клеток в резкой степени затрудняет осуществление защитной функции респираторного тракта, выполняемых аппаратом реснитчатых клеток (мукоцилеарный клиренс). Движение слизи осуществляется в основном благодаря движению ресничек эпителия бронхов и трахеи. Клетка мерцательного эпителия имеет около 200 ресничек, которые производят до 250 колебаний в минуту. Оптимальные условия функционирования мерцательного эпителия: Температура от 18 до 37 градусов, рН=7,5. Мукоцилеарный транспорт подвержен влиянию суточных ритмов, а также медиаторов вегетативной нервной системы. Под действием катехоламинов активность ресничек повышается, под действием атропина- уменьшается.
Первичная иммотильность (неподвижность) цилеарного аппарата может явиться причиной хронических ринитов, синуситов, серозного отита, продуктивного кашля, а также бронхита. Однако не всегда проявляется параллелизм между тяжестью клинических проявлений и степенью нарушения цилеарного аппарата. Отрицательно влияет на функцию мерцательного эпителия, повышая вязкость слизи, ингаляция целого ряда химических веществ (избыток кислорода, аммиак, протеолитические ферменты и др.). Повреждение мерцательного эпителия может быть вызвано вирусами, бактериями, грибами. Так, поражение вирусами гриппа вызывает тотальное слущивание бронхиального эпителия, вплоть до базальной мембраны, что приводит к образованию "лысых пятен", часто значительных по площади. Образующиеся при этом перерывы в эскалаторной лестнице способствуют появлению очагов мукостаза, "слизистых пробок".
Отеки и гиперплазия слизистой оболочки дыхательного тракта также являются одной из причин обструкции дыхательного тракта. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки- подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.
У детей раннего возраста нередко можно наблюдать сдавление, обтурацию и деформацию бронхов. Предрасполагают к этому прежде всего анатомо- физиологические особенности бронхиального дерева. Так например, относительно узкий и длинный среднедолевой бронх легко сдавливается увеличенными лимфатическими узлами корня легкого. Определенное значение имеет обтурация бронхов слизью, инородными телами и др.
Воспалительная инфильтрация является важным фактором механической обструкции. Воспаление может быть вызвано аллергическими, инфекционными, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Активное участие в воспалительных реакциях принимают эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, которые выделяют биологически активные вещества (БАВ), в частности фактор агрегации тромбоцитов, индуцирующий агрегацию тромбоцитов, выделение серотонина, гистамина, что приводит к бронхоспазму, нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости сосудов дыхательных путей, а отсюда к выходу плазмы, усиливает продукцию IgE, вызывает неспецифическую гиперреактивность бронхов. Воспалительная клеточная инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами с последующим привлечением мононуклеаров часто бывает опосредована дегрануляцией тучных клеток и возникает через несколько часов после выделения БАВ. Несомненно участие нервной системы в развитии воспаления. При повреждении эпителия бронхов становятся доступными чувствительные нервные окончания, при раздражении которых происходит выделение нейропептидов-медиаторов нехолин- и неадренергической нервной системы, играющих важную роль в развитии нейрогенного воспаления. Местное воспаление в бронхах регулируется также ЦНС. Моноциты выделяют интерлейкин-1, который, освобождаясь в месте воспаления проникает в мозг. Воспаление является основной причиной формирования бронхиальной гиперреактивности. Гиперреактивность бронхов формируется независимо от того, какая причина вызвала воспаление бронхов. Воспалительная инфильтрация является обратимым процессом.
Дефекты местного и системного иммунитета могут лежать в основе БОС у детей, хотя бронхообструкция и не является строго специфичной для иммунодефицитных состояний. При иммунодефицитных состояниях по В-системе иммунитета, при нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов, при дефиците секреторных иммуноглобулинов генез бронхиальной обструкции обусловлен эндобронхитом, развитием дискинезии и дискринии бронхиального дерева. Например, защитное действие секреторного иммуноглобулина А проявляется его способностью препятствовать прилипанию бактерий к слизистой оболочке бронхов, а также агглютинировать бактерии, нейтрализовать токсины и вирусы. При дефекте данной линии защиты наблюдается развитие гнойного эндобронхита, сопровождающегося воспалительной инфильтрацией, дискринией, гиперплазией и метаплазией эпителия, дистонией.
При склонности к повышенной выработке иммуноглобулина Е, сочетающейся со снижением числа Т-супрессоров, наблюдается фиксация молекул иммуноглобулина Е на мембране тучных клеток с последующей их дегрануляцией, выбросом БАВ и развитием триады механизмов- спазм, гиперсекреция, отек- с превалированием бронхоспазма.
Таким образом, были рассмотрены основные механизмы развития бронхиальной обструкции, причем удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс.
На основании данных литературы и собственных наблюдений можно выделить следующие группы заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции:
1. Заболевания органов дыхания:
1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (ОРЗ, бронхит, бронхиолит, пневмония)
1.2. Аллергические заболевания (астматический бронхит, бронхиальная астма)
1.3. Бронхолегочная дисплазия
1.4. Пороки развития бронхолегочной системы
1.5. Опухоли трахеи и бронхов
2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода
3. Заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит)- гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно- кишечного тракта, диафрагмальная грыжа
4. Заболевания сердечно- сосудистой системы врожденного и приобретенного характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии крупных сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.)
5. Заболевания центральной и периферической нервной системы:
5.1. Черепно-спинальная травма
5.2. Детский церебральный паралич
5.3. Миопатии
5.4. Нейроинфекции (полиомиелит и др.)
5.5. Истерия, эпилепсия и др.
6. Наследственные аномалии обмена:
6.1. Муковисцидоз
6.2. Синдром мальабсорбции
6.3. Рахитоподобные заболевания
6.4. Мукополисахаридозы
6.5. Дефицит альфа-1-антитрипсина и др.
7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
8. Редкие заболевания: синдром Пипера, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Картагенера и др.
9. Прочие состояния:
9.1. Травмы и ожоги
9.2. Отравления
9.3. Воздействие различных физических и химических факторов внешней Среды
9.4. Сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения

По течению бронхообструктивный синдром (БОС) может быть острым, затяжным, рецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др.). По выраженности обструкции можно выделить: легкую степень обструкции (1 степень), среднетяжелую (2 степень), тяжелую (3 степень).
Несмотря на разнообразие причин, синдром бронхиальной обструкции характеризуется следующими наиболее типичными клиническими симптомами: удлиннение выдоха (в тяжелых случаях и увеличение частоты дыхания), появление экспираторного шума (хрипящее, шумное, пилящее, свистящее дыхание), у большинства детей ранего возраста - участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Необходимо помнить, что БОС не является самостоятельным диагнозом, а является синдромом какого-либо заболевания, нозологическую форму которого во всех случаях следует уточнить с помощью клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования (исследование периферической крови, иммунологического статуса, аллергологические пробы, бронхоскопия, бронхография, рентгенография органов дыхания, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфия, ангиопульмонография, компьютерная томография и др.)
Обязательной госпитализации требуют тяжелые случаи бронхообструкции, а также повторные случаи заболеваний, протекавших с этим синдромом для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Острый бронхообструктивный синдром часто имеет место у детей раннего возраста при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях дыхательных путей (ОРЗ). В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувствительностью интерорецептеров холинергического звена ВНС (первичная или вторичная гиперреактивность), либо блокадой в2-адренорецепторов. Отмечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов. В мировой литературе разделение острого обструктивного бронхита и бронхиолита признается не всеми пульмонологами. Однако в нашей стране в классификации 1981 года выделены в самостоятельные нозологические формы острый обструктивный бронхит и бронхиолит. Острый обструктивный бронхит могут вызывать любые вирусы, а также микоплазма пневмонии, хламидии. Клиническая картина БОС не зависит от вида вирусов, однако при внедрении аденовируса, микоплазмы пневмонии, хламидий, а также при наслоении бактериальной инфекции возможно затяжное течение бронхообструкции. В генезе обструкции ведет отек, гиперсекреция, при бактериальном инфицировании характерно развитие гнойного эндобронхита. Явления бронхоспазма на фоне ОРЗ выражены минимально и на клиническую картину влияния не оказывают. Острый обструктивный бронхит чаще развивается у детей раннего возраста, но может быть у детей дошкольного и школьного возраста. Однако, чем старше ребенок, тем чаще возникает необходимость дифференцированного подхода в оценке БОС. У детей старшего возраста уже первый эпизод БОС может иметь в своей основе аллергическую природу. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, наличие явлений интоксикации- отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40- 60 дыханий в мин.), оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок звука, при аускультации- удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.
Основой лечения является терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов, которая включает в себя следующее: активная оральная регидратация, ингаляции с муколитиками (2% раствор соды, 1% раствор соли, физилогический раствор, минеральные щелочные воды), отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры с37 до 41 градуса в течение 10- 15 мин., горячие обертывания по Залманову, зональный баночный массаж, тепловые процедуры с домашними средствами на грудную клетку (исключаются горчичники, пихтовое масло и другие средства, обладающие резким запахом), отхаркивающие средства (бромгексин и его аналоги, термопсис, терпингидрат, йодистый калий с 3- 4 дня болезни, травы и другие средства с муколитическим эффектом; исключаются противокашлевые препараты, например, глауцин, глаувент, либексин, стоптуссин, а также бронхолитин и солутан), массаж, постуральный дренаж, кашлевая гимнастика, электропроцедуры (при отсутствии эффекта от выше перечисленной терапии), дифференцированно могут быть применены противовоспалительные средства. Применение спазмолитических средств (эуфиллин и его аналоги, но-шпа, адреномиметики) либо неэффективно (в случаях, если в генезе БОС ведет гиперсекреция), либо дает небольшой эффект (при превалировании в генезе отека). При обструктивном бронхите у детей с рахитом необходимо параллельно проводить лечение рахита. При выраженной дыхательной недостаточности- кислородотерапия. Антибиотикотерапия не является обязательной, Подход к назначению этих средств должен быть строго индивидуален.
Показаниями к назначению антибактериальных препаратов могут быть следующие признаки: длительная гипертермия, отсутствие эффекта от проводимой терапии, ниличие участков стойкой гиповентилляции в легких и/или ассиметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, признаки гипоксии мозга, появление гнойной мокроты, неравномерное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, а в анализах крови- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, сенсибилизация предшествующими частыми ОРЗ или перенесенным незадолго до настоящего эпизода заболеванием. Следует воздержаться в таких случаях от применения пенициллина, как антибиотика, обладающего высокой степенью сенсибилизирующей активности. Частые повторные ОРЗ или тяжелая однократно перенесенная инфекция (коклюш, микоплазменная, аденовирусная инфекция) приводят к патологической дискринии, гиперкринии, метаплазии эпителия, гнойному эндобронхиту, что способствует персистированию бактериальной флоры и поддержанию длительного катарального и обструктивного синдрома в легких. В этом случае необходимо стационарное лечение и обследование с забором материала из бронхиального дерева для оценки характера цитограммы, а также выявления причиннозначимой бактериальной флоры с определением чувствительности ее к антибиотикам.
При повторных эпизодах БОС на фоне ОРЗ следует дифференцированно подходить к оценке причин рецидивирования бронхообструкции. У части детей после перенесенного однократно БОС последующие ОРЗ протекают с явлениями бронхообструкции, то есть БОС принимает рецидивирующее течение. Способствует этому, как правило, в той или иной степени отягощенный преморбидный фон: недоношенность, алкогольная фетопатия, рахит, дистрофия типа гипотрофии, перинатальная энцефалопатия. В этих ситуациях к уже известным механизмам обструкции присоединяется еще один механизм- дистония бронхиального дерева по гипотоническому типу.
В случаях алкогольной фетопатии дискриния и дискинезия носят врожденный характер. Лишь детальная коррекция нарушений, возникающих при этих заболеваниях может дать положительный эффект в дальнейшем и способствовать прекращению рецидивов. У некоторых больных повторные эпизоды БОС могут возникать не только при вирусной инфекции, но и при воздействии некоторых неспецифических факторов, таких как холод, физическая нагрузка, гипервентиляция, резкие запахи и другие ирритантные факторы. В этом случае БОС обусловлен бронхоспазмом тонического типа, который связан с развитием неспецифической гиперреактивности бронхов. В литературе указывают различные сроки продолжительности этого феномена- от 7 дней до 3-8 месяцев. При этом лечение должно быть направлено на устранение дисбаланса ВНС.
Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.
Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспираторного компонента, "оральная" крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации- множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне ОРЗ и сопровождается резким ухудшеением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Характерна цикличность (10-14 дней) и отсутствие повторных эпизодов. Однако при катамнестических наблюдениях установлено, что значительная часть детей (по данным Рачинского С.В. и др. более 50%) выходят в последующем на бронхильную астму. Лечение острого бронхиолита включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на борьбу с дыхательной недостаточностью. Обязательным методом терапии является оксигенотерапия в кислородной палатке.
Для восполнения потери воды при гипервентиляции желательным является применение метода оральной регидратации, который считается менее инвазивным по сравнению с внутривенным капельным вливанием и дает возможность проводить постоянную кислородотерапию. Лучший препарат, используемый для этой цели,- регидрон. Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона и его аналогов. Большинство современных авторов, несмотря на вирусную природу бронхиолита, считает необходимым назначение антибактериальной терапии при наличии симптомов тяжелой дыхательной недостаточности и трудностей в исключении вторичной бактериальной инфекции. Показания к назначению антибиотикотерапии такие же как при обструктивном бронхите. Антигистаминные препараты при бронхиолите лучше не применять с учетом их атропиноподобного эффекта. Возможно применение в тяжелых случаях гормонональной терапии (первые 3-5 дней заболевания).
Облитерирующий бронхиолит отличается частым переходом в хроническое заболевание. Происходит распространенное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем облитераций их просвета. Этиология облитерирующего бронхиолита преимущественно вирусная (аденовирус, вирус коклюша,кори и др.). Страдают в основном дети первых лет жизни. Слизистая оболочка в бронхиолах и мелких бронхах полностью разрушается, просвет их заполняется васкуляризованной фиброзной тканью. Облитерация обычно захватывает терминальные бронхиолы, просвет бронхиол ниже места окклюзии часто быывает расширенным, развивается эндартериит с выраженным сужением ветвей легочной артерии. При распространенной облитерации альвеолярная ткань находится в состоянии ателектатического склероза. Иногда сохраняется воздушность альвеолярной ткани. Генез легочных изменений в этих случаях связан с вторичным нарушением капиллярного кровотока.
Клиническая картина облитерирующего бронхиолита протекает циклично. В первый (острый) период наблюдаются клинические признаки, характерные для течения острого бронхтолита, но с более выраженными расстройствами. Кроме того, дыхательная недостаточность в этих случаях сохраняется длительно и даже нарастает в течение 2 недель, температура держится на фебрильных цифрах. На рентгенограммах определяются "ватные" тени. Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры. Во втором периоде самочувствие ребенка улучшается, но остаются выраженными явления обструкции, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, свистящие хрипы на выдохе. Обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Через 6- 8 недель у некоторых детей формируется феномен "сверхпрозрачного легкого". Возможно диффузное поражение легких с проградиентным течением. Лечение облитерирующего бронхиолита представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. Антибиотики в остром периоде не предотвращают стойкой облитерации бронхиол. Кортикостероидные препараты при уже текущем склеротическом процессе неэффективны, поэтому можно рекомендовать их применение на ранних сроках при особо тяжелом течение острого бронхиолита (преднизолон из расчета 2-3 мг/кг). Во втором периоде доза преднизолона постепенно снижается, в период усиления обструкции назначают эуфиллин и симпатомиметики, используют постуральный дренаж и вибрационный массаж.
БОС при острой пневмонии встречается редко и обусловлен развитием бронхита, по нашим данным лишь в 2,6% случаев. При этом картина бронхиальной обструкции типична и сочетается с клинико-рентгенологической картиной бронхопневмонии. По данным Таточенко В.К. и др. (1981) наличие обструктивного синдрома в ранние сроки ОРВИ позволяет исключить пневмонию с вероятностью, превышающей 95%.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА.
В настоящее время врачи все чаще сталкиваются с бронхобструкцией аллергического генеза, то есть с такими нозологическими единицами как бронхиальная астма и астматический бронхит. Данные формы респираторного аллергоза могут бытьдиагносцированы уже на первом году жизни. Обструкция при этих заболеваниях обусловлена двумя основопологающими механизмами: гиперреактивность бронхиального дерева и воспаление слизистой оболочки. Бронхоспазм, дающий клиническую симптоматику заболеванию, является следствием этих двух процессов, так же как и отек, дискриния, гиперкриния, которые выражены в меньшей степени.
В настоящее время большинством исследователей признается гетерогенность бронхиальной астмы и астматического бронхита. Этиологическими факторами могут быть различные аллергены: домашняя пыль, пыльца растений и деревьев, перхоть и шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, сухой корм для аквариумных рыб и т.д. Провоцировать приступы могут и неспецифические факторы, такие как физическая нагрузка, охлаждение, резкие изменения метеоусловий, запахи, химические агенты, психические нагрузки. Влияние этих агентов связано с гиперреактивностью рецепторного аппарата, обусловленной дисбалансом между адренергическим и холинергическим звеньями ВНС.
У детей раннего возраста гиперреактивность чаще носит первичный характер. У ряда больных отмечена четкая инфекционная зависимость обострений (приступов) на фоне респираторных вирусных инфекций, что затрудняет диагностику обсуждаемых заболеваний.
Значительные трудности предсавляет дифференциальный диагноз между астматическим бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза.В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощенная наследственность, отягощенный собственно аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, "малые" формы респираторного аллергоза- аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз, наличие связи возникновения заболевания с причиннозначимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или "пилящий" характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней. В пользу астматического бронхита также свидетельствует положителльный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.). Бронхиальная астма должна рассматриваться как хроническое воспалительное заболевание аллергического генеза. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, который у детей раннего возраста проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места"), вздутием грудной клетки, фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженным периоральным цианозом.
В терапии бронхиальной астмы и астматического бронхита применяются два вида медицинских препаратов: бронходиляторы и противовоспалительные средства. Теофиллины, в2-агонисты обеспечивают только снятие бронхоспазма (прекращают спастическое сокращение мышц бронхиальных стенок) и не влияют на патологический процесс, лежащий в основе заболевания--это препараты острого периода. Главенствующим в терапии должно быть лечение воспалительного процесса на ранней стадии заболевания. Противовоспалительные препараты применяются как базисные, профилактические средства, прерывающие развитие бронхиальных воспалительных процессов. К этим препаратам относятся--интал, дитек, задитен, тайлед, ингаляционные кортикостероиды. Терапия проводится длительно.
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ (БЛД).
Бронхолегочная дисплазия - это форма хронического заболевания легких у новорожденных и грудных детей. Она отчасти является ятрогенным заболеванием. В этиологии БЛД участвуют многие факторы: воздействие кислорода в высоких концентрациях, ИВЛ, отек легких, шунт слева направо при открытом артериальном протоке, повторные бактериальные пневмонии.
Высокая концентрация вдыхаемого кислорода приводит к гипертрофии слизистой оболочки, слизисто-реснитчатой дисфункции, задержке секрета, что приводит к обструкции воздухоносных путей с возможным выходом в последующем на ателектазы, кистозную эмфизему.
Положительное давление в воздухоносных путях способствует разрыву дистальных воздухоносных путей, приводящему к обструкции бронхов, а в дальнейшем и к перибронхиальному фиброзу.
Таким образом, у детей с БЛД трахеобронхиальные изменения следует рассматривать как причину персистирующих нарушений паренхимы легких.
У многих детей с БЛД отмечаются свистящие хрипы и цианоз в сочетании со вздутием грудной клетки, видимом на рентгенограмме; признаки легочной гипертензии, как результат увеличения легочного сосудистого сопротивления в следствие хронической гипоксии, низкого объема легких, облитерации легочного сосудистого русла; отставание в росте и массе; неврологические нарушения разной степени выраженности.
Смертность детей, страдающих БЛД, в первые годы жизни колеблется от 30 до 50%. Причиной смерти является прогрессирующая гипоксемия, пневмония, пневмоторакс и сердечная недостаточность. Среди отдаленных последствий БЛД могут наблюдаться обструкция и гиперреактивность дыхательных путей.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ.
Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких колеблется от 1,4-10 до 20-50% по данным различных авторов. БОС при пороках развития нередко выявляется уже на первом году жизни на фоне впервые возникшего инфекционного процесса в дыхательных путях. У части детей обструктивный синдром может выявляться и без инфекционного поражения органов дыхания. Необходимо отметить, что пороки бронхолегочной системы характеризуются большим разнообразием, поэтому остановимся только на некоторых из них.
Аномалии ветвления бронхов могут способствовать изменению аэродинамических характеристик воздушного потока и трансформировать течение заболеваний органов дыхания.
Стенозы трахеи могут быть связаны как с врожденными дефектами ее стенки, так и со сдавлением извне. Сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения. При аномалии развития аорты или ее ветвей, сосуды, охватывая трахею и пищевод, вызывают сужение их просвета.
В случае значительного сужения трахеи сосудистым кольцом, дети рано начинают болеть пневмонией, которая у них принимает затяжное течение и сопровождается бронхообструктивным синдромом. Характерна поза ребенка-- запрокинутая голова, что уменьшает давление на трахею. Для этих больных характерно сочетание бронхиальной обструкции и дисфагии.
При сдавлении пищевода нарушается глотание и при приеме пищи нарастает бронхиальная обструкция. В клинике стеноза трахеи на первый план выступает экспираторный стридор, иногда смешанный, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы цианоза и асфиксии. Стридор может усиливаться при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно при ОРЗ. Наблюдающееся шумное дыхание может иметь различный характер: "хрипящее", "трещащее", "пилящее". В некоторых случаях наблюдается упорный "спастический" бронхит. Бронхолегочный процесс носит рецидивирующий или непрерывно-рецидивирующий характер. У части детей клиническую картину стеноза в последующем затушевывает хронический бронхолегочный процесс. У новорожденных клиника неотчетлива и может проявляться симптомами недостаточности кровообращения или раздражения центральной нервной системы. В дальнейшем симптомы врожденного стеноза впервые могут проявиться на фоне респираторного заболевания или аллергического набухания слизистой оболочки. Диагностика стеноза трахеи базируется на клинико- рентгенологических и эндоскопических данных. Из рентгенологических методов используются томография, контрастная трахеобронхография, обязательным является контрастное исседование пищевода, трахеобронхоскопия, в случае аномалии аорты--аортография.
Синдром Вильямса-Кембелла (СВК) проявляется генерализованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей на уровне от 2 до 6-8 генераций. При СВК выявляют облитерирующий бронхиолит, являющийся следствием инфекции, наслоившейся на врожденную основу. Клиническая картина СВК характеризуется наличием бронхиальной обструкции и бронхолегочной инфекции. Клиническая симптоматикка проявляется чаще всего на первом году жизни. Заболеванию обычно предшествует респираторная инфекция. Начало заболевания чаще всего острое и сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Характерными клиническими признаками являются: постоянная одышка, усиливающаяся на физическую нагрузку, дистационные свистящие хрипы, кашель приступообразный с отхождением мокроты, центрально расположенная горбовидная деформация грудной клетки, "барабанные палочки", "часовые стекла", отставание в физическом развитии; перкуторно--коробочный звук; аускультативно--ослабленное повсеместно дыхание, сухие свистящие, жужжащие, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически--вздутие грудной клетки. Диагностика основана на бронхологическом исследовании. При бронхоскопии отмечается смыкание хрящевой и мембранной стенок крупных бронхов. При бронхографии находят распространенные расширения бронхов, начиная с субсегментарных. СВК необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой. Прогноз при СВК неблагоприятный. Больные обычно погибают от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Лечение консервативное. При обострении--антибактериальные средства и средства, способствующие улучшению дренажной функции легких (ЛФК, постуральный дренаж, массаж, ингаляции с бронхолитическими и муколитическими средствами).
Врожденная лобарная эмфизема (ВЛЭ)--порок развития, в основе которого лежит сужение бронха с вентильным механизмом и развитием в результате этого эмфиземы соответствующего участка легкого. Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено различными причинами: врожденный дефект бронхиальных хрящей, гипотрофия слизистой оболочки бронха с образованием складок и слизистых пробок, сдавление бронха извне бронхогенными кистами, опухолью, аномально расположенными сосудами и т.д. Однако одной из причин может быть врожденная патология самой легочной паренхимы, заключающаяся в гипоплазии эластических волокон. В результате этих изменений из доли легкого при выдохе удаляется меньше воздуха, чем поступает при вдохе, повышается внутрилегочное давление и паренхима пораженной доли перерастягивается. Возникает типичная обструкция. Основным клиническим проявлением заболевания является дыхательная недостаточность. При декомпенсированной форме наблюдаются приступы удушья с цианозом, одышкой, тяжелой легочно- сердечной недостаточностью. Над патологически измененной долей легкого перкуторный звук--коробочный, дыхание ослаблено или не прослушивается. Средостение смещено в здоровую сторону. В диагностике решающее значение имеет рентгенологическое обследование, ангиопульмография.
Бронхолегочное обследование при ВЛЭ не имеет большой информативности. Лечение--хирургическое--удаление пораженной доли--в основном при "синдроме напряжения". В компенсированных случаях лечение консервативное, "выжидательная тактика".
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ.
Аспирация инородных тел в детском возрасте не редкое явление. Наибольшее число аспираций отмечается в возрасте от 1 года до 3 лет (54%). Распространение инородных тел в трахеобронхиальном дереве зависит от величины, формы инородного тела, характера его поверхности и возможности перемещения по трахеобронхиальному дереву. По данным литературы инородные тела чаще локализованы в правом легком (от 54 до 70%). Осложнения, возникающие после аспирации инородных тел, могут появляться в различные сроки и иметь разный характер. Так, пневмония регистрируется в 23-25% случаев, трахеобронхит--в 14%, ателектаз--в 11%, бронхоэктатическая болезнь с ателектазами--в 3,2% и т.д. Успех в лечении этих осложнений зависит от своевременности эндоскопического удаления инородных тел.
Симптоматика инородных тел дыхательных путей в детском возрасте разнообразна и зависит от ряда факторов: общей реактивности организма и возраста больного, локализации и характера инородного тела, длительности пребывания аспирированного тела и инфицированности. Несмотря на разнообразие клинических симптомов, из них можно выделить наиболее характерные для определенной локализации инородного тела в дыхательных путях. Основными симптомами инородного тела в области гортани являются инспираторная одышка, осиплость голоса или афония, развитие удушья. Помогает диагностике, помимо ларингоскопии, трахеоскопии, указание в анамнезе на внезапное развитие клиники заболевания на фоне полного здоровья. Дети с измененной функцией гортани (дыхательной, голосообразующей) должны быть немедленно госпитализированы. Несколько чаще встречаются инородные тела трахеи--от 43 до66% (против 2,9-18% в случаях локализации в гортани). В этих случаях инородное тело может перемещаться между подскладочным пространством и бифуркацией трахеи. В момент аспирации возможен приступ удушья, отмечается приступообразный кашель. При локализации инородного тела в бронхах происходит рефлекторный спазм бронхиол, что клинически выражается внезапным появлением бронхиальной обструкции. Перкуторные и аускультативные данные, в отличие от бронхиальной обструкции другого генеза, носят четкий ассиметричный характер--ослабление дыхания соответствует зоне, в которой инородное тело вызвало гиповентиляцию. Рентгенологически можно определить тень аспирированного предмета, ателектаз, смещение средостения. Если инородное тело небольшое, проникло через голосовую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свободным, ребенок успокаивается после приступа кашля. Развитие БОС в этом случае может быть постепенным--локальный бронхит трансформируется в диффузный, что осложняет диагностику. При полной обтурации бронха развивается ателектаз. Постановке диагноза помогает тщательно собранный анамнез. В этой связи особо необходимо отметить клинические признаки, характерные для инородных тел у детей раннего возраста:
1. Недоразвитие рефлексогенных зон гортани, ее высокое стояние, воронкообразная форма способствуют бессимптомному проникновению инородного тела в дыхательные пути;
2. Одним из ярких симптомов является рвота, нередко многократная, что может симулировать проглатывание инородного тела, а не его аспирацию;
3. Самостоятельный выход инородных тел крайне редок;
4. Характерно быстрое развитие бактериальных осложнений (от нескольких часов до 1-2 суток, особенно в случае аспирации инородных тел органического характера), которые протекают с выраженным гнойным эндобронхитом на стороне поражения и последующим развитием пневмонии, принимающей затяжное течение;
5. Частое развитие бронхообструктивного синдрома.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ АСПИРАЦИОННОГО ГЕНЕЗА.
В основе бронхообструктивного синдрома аспирационного генеза могут лежать различные заболевания и состояния: гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа и др. В последнее время изучается синдром гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР).
ГЭР развивается в результате упорного и частого поступления содержимого желудка в пищевод или вследствие аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути (хроническая микроаспирация) преимущественно во время сна. Главной причиной ГЭР считается понихение тонуса и периодическая релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Важную роль в развитие ГЭР играют вегетативные нарушения сфинктера, в том числе в результате черепно-мозговой травмы. ГЭР может быть проявлением функциональных и органических поражений ЦНС. К проявлениям ГЭР относятся: 1) частое срыгивание в грудном возрасте; 2) периодически возникающие отрыжка, тошнота, неприятные ощущения за грудиной, рвота после кашля; 3) возникновение кашля или удушья преимущественно ночью; 4) усиление или появление кашля в положении лежа; 5) длительное сохранение подкашливания после приступа. Для диагностики ГЭР используется рентгенологическое контрастное исследование пищевода, внутрипищеводная РН-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия.
Основу лечения бронхообструктивного синдрома при ГЭР составляет антирефлюксная терапия. Эффект наступает на 2-3 день от начала лечения. Антирефлюксная терапия включает в себя следующие моменты. Режим питания-- последний прием пищи должен проводиться за 3 часа до сна. Исключаются продукты, усиливающие ГЭР: помидоры, кофе, какао, шоколад, свежие огурцы, цитрусовые, сладости, жирные и острые блюда. Во время сна рекомендуется возвышенное положение под углом не менее 40 градусов, сон--на животе или правом боку. Назначается также щелочное питье (1% раствор соды, минеральная вода), при повышенной кислотности желудочного сока--антациды, церукал из расчета 0,7-0,8 мг/кг в 4 приема после еды в течение 10-14 дней, ферменты.
Трахео- и бронхопищеводные свищи проявляются часто уже при первом же кормлении ребенка приступами удушья, кашля, цианоза. Это наблюдается в случаях широкого сообщения пищевода с дыхательными путями. В дальнейшем быстро развивается либо аспирационный бронхит, либо пневмония. Узкие свищи могут оставаться незамеченными длительное время, даже до дошкольного возраста. Для аспирационного бронхита характерна стойкость физикальных изменений, , разлитой характер процесса, частое развитие БОС, а также отхождение большого количества слизи. В основе аспирационного бронхита может лежать и дисфагия, возникшая в результате пареза глотательных мышц и нарушения координации акта глотания, что может быть связано с родовой травмой или с системными заболеваниями нервно-мышечного аппарата. Одной из причин аспирационного бронхита может быть и парез мягкого неба. Аспирация здесь имеет другой механизм: пища попадает в носоглотку, а затем с током воздуха поступает в дыхательные пути. Кли нически у таких детей молоко при кормлении вытекает из носа. Нарушение координации глотания нередко наблюдается у детей с врожденным стридором.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВРОЖДЕННОГО И ПРИОБРЕТЕННОГО ХАРАКТЕРА.
Генез бронхообструктивного синдрома при врожденных пороках сердца может быть различным. Чаще БОС наблюдается при пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения и обусловлен гемодинамическими нарушениями. К наиболее частым осложнениям пороков, сопровождающихся гиперволемией и легочной гипертензией, относятся повторные респираторные инфекции и пневмонии, ателектазы, хроническая бронхолегочная патология. Степень выраженности БОС при врожденном пороке сердца может быть различной, но на первый план в клинической картине заболевания выступают изменения сердечно-сосудистой системы, что облегчает трактовку механизма БОС.
Врожденные неревматические кардиты. Наиболее постоянным признаком этой патологии следует считать сердечно-сосудистую недостаточность с преобладанием левожелудочковой недостаточности, которая появляется в первом полугодии жизни. Одновременно с одышкой у 1/4 больных в легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, нередко трактуемые как "обструктивный синдром".
Приобретенные кардиты (острый кардит). Как правило, первые признаки заболевания проявляются на фоне ОРВИ или через 1-2 недели после нее. В самом начале острый кардит проявляется признаками левожелудочковой недостаточности: одышкой, иногда шумным хрипящим дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз пневмонии с обструктивным синдромом, астматический бронхит или врожденный стридор. Одновременно с одышкой выявляются нарушения ритма сердца: тахикардия, бради- или тахиаритмия, кардиомегалия.
Пороки развития легочных сосудов. Среди этих пороков наиболее часто встречается агенезия или гипоплазия легочной артерии и ее ветвей, реже-- аномальное впадение легочных вен, артериовенозные аневризмы. Агенезия и гипоплазия легочной артерии часто сочетается с поражением сердца. Специфических клинических признаков этого порока нет. Характерны частые ОРЗ, преимущественно с бронхообструктивным синдромом. При осмотре наблюдается уплощение грудной клетки на стороне поражения, там же-- ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. Рентгенологически на стороне поражения отмечается сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, в результате создается впечатление сверхпрозрачности. Бронхография--без патологии; на сцинтиграммах--либо полное отсутствие легочного кровотока, либо грубое нарушение его. Важным для диагностики этого порока является проведение ангиопульмонографии.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
У детей с родовой травмой, поврежедиями ЦНС, гипертензионно- гидроцефальным синромом, при грубых пороках развития мозга может быть нарушена координация акта глотания и сосания, в результате которой возможна аспирация пищи, преимущественно жидкой с развитием БОС. Сосательный и глотательный рефлекс чаще полностью восстанавливается в течение первых недель или месяцев жизни, но иногда эти нарушения сохраняются годами. При миопатиях (амиотрофия Верднига-Гоффмана, болезнь Оппенгейма) развивается дисфагия, связанная с парезом глотательных мышц с последующим развитием аспирационного бронхита. У этих детей в возрасте старше года часто снижен глоточный рефлекс, что помогает в дифференциальной диагностике дисфагии. Нарушение глотания при заболеваниях нервно-мышечного аппарата носят волнообразный характер: периоды улучшения сменяются усилением аспирационных процессов в основном на фоне ОРЗ. Учащение дыхания и прямое влияние вирусной инфекции на нервно-мышечный аппарат могут усугублять нарушения глотания. Развитие БОС при врожденных миопатиях, при нейроинфекциях (полиомиелит), при вялых формах ДЦП, у глубоконедоношенных детей, при алкогольной фетопатии может быть также связано с дискинезией бронхиального дерева. У детей с перинатальной энцефалопатией (различные синдромы), алкогольной фетопатией часто может наблюдаться БОС, обусловленный выраженной дискринией, которая наблюдается постоянно и значительно усиливается на фоне ОРЗ.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ АНОМАЛИЯХ ОБМЕНА.
Бронхообструктивный синдром довольно часто возникает при наследственных аномалиях обмена, протекающих с поражением бронхолегочной системы. Генез обструкции сложен и обусловлен нарушением функции клеток и возникающими в связи с этим патологическими изменениями как со стороны органов дыхания, так и других органов и систем. Наиболее часто бронхообструктивный синдром возникает при муковисцидозе, синдроме мальабсорбции, рахитоподобных заболеваниях, реже--при дефиците альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозе.
Муковисцидоз--самое частое моногенное заболевание с ранним проявлением, тяжелым течением и серьезным прогнозом. Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза равняется 5%, в России их более 8 млн.
Известно, что муковисцидоз вызывается мутациями в гене (локализован в середине длинного плеча 7 хромосомы), ответственном за молекулярную структуру белка, который располагается в мембране железистых клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Дефектный белок разрушается в клетке, что ведет к дегидратации секретов, то есть выделению секретов повышенной вязкости и развитию клинических симптомов и синдромов со стороны вышеперечисленных органов и систем. В настоящее время общее число мутаций превышает 500. Наиболее часто встречающаяся мутация F-508, по России--в 58% случаев.
Выделяют смешанную легочно-кишечную форму--у 76,5%, преимущественно легочную--у 21% и преимущественно кишечную--у 2,5% больных. Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяют ее течение и прогноз у 90-95% больных муковисцидозом.
Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года, либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с ним. Легочный синдром может начаться или с пневмонии, или с бронхообструктивного синдрома, или с их сочетания.
Заболевание начинается с кашля, который носит характер непродуктивного, коклюшеподобного, мучительного. Мокрота, слюна, слизь в носу у больных детей вязкая, липкая, густая. Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилеарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами.
Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детй развивается вздутие легких, которое является ранним и постоянным признаком обструкции. В результате длительного течения бронхолегочного процесса формируются бронхоэктазы и пневмосклероз. При муковисцидозе часто возникают ателектазы, которые могут быть множественными, "мигрирующими" (субсегментарные, сегментарные, долевые), длительно не расправляющимися. Большинство детей с муковисцидозом отстает в физическом развитии. Отставание в физическом развитии обусловлено не столько кишечным синдромом, который хорошо компенсируется ферментными препаратами, сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений. При осмотре обращает на себя внимание деформация грудной клетки чаще в виде бочкообразной формы (за счет вздутия), реже--за счет килевидной деформации. Появляется деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек", ногтей в виде "часовых стекол". При перкуссии легких определяется "пестрота" легочного звука, а именно чередование участков укорочения легочного звука с участками коробочного звука. Типичным для муковисцидлза является наличие постоянно выслушиваемых влажных разнокалиберных хрипов, однако у части детей, особенно в период обострения процесса, хрипы могут не выслушиваться, но определяется значительное ослабление дыхания преимущественно в базальных отделах легких за счет скопления большого количества вязкой мокроты. У больных муковисцидозом нередко отмечаются обострения бронхолегочного процесса по бронхитическому или пневмоническому типу. При обострении бронхолегочного процесса возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется одышка в покое, цианоз (периоральный, акроцианоз) тахикардия, хрипы либо исчезают, либо увеличивается их количество. В ряде случаев усиление обструктивного синдрома происходит за счет развития выраженного бронхоспазма, который скорее всего обусловлен паторецепторными нарушениями и в меньшей степени связан с аллергией (чаще лекарственной). При обостренни по пневмоническому типу характерно затяжное или рецидивирующее течение пневмонии с абсцедированием, ранним развитием бронхоэктазов. Наличие массивных верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза. Рентгенологически одним из наиболее постоянных признаков муковисцидоза является вздутие легких, диффузность легочных изменений--выраженное утолщение стенок бронхов, смазанность мелких элементов бронхососудистого рисунка, общая мутность фона, расширение тени корней легких до периферических отделов, их деформация. По мере прогрессирования заболевания идет последовательная смена возбудителей инфекционного процесса. Особенно выделяют больных с муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией. Синдром бронхиальной обструкции у этих больных выражен значительно и плохо поддается терапии, что связано с особенностью синегнойной палочки, выделяющей протеазы, повышающие вязкость мокроты и усиливающей генный дефект.
Наряду с бронхолегочной патологией у больных с муковисцидозом нередко выделяются желудочно-кишечные нарушения, которые в ряде случаев предшествуют респираторным. Кишечные нарушения проявляются в виде признаков панкреатической недостаточности, дистрофии, диспептических нарушений (стул обильный, кашицеобразный, учащенный, жирный на вид, со зловонным запахом, стеаторрея), на фоне повышенного аппетита.
Диагностика муковисцидоза на основании клинических признаков затруднена из-за большого полиморфизма симптомов не только со стороны бронхолегочной системы, но и со стороны желудочно-кишечного тракта