Коматозные состояния

URL

Диабетическая кетонемическая кома
Диабетическая кетонемическая кома - осложнение сахарного диабета, характеризующееся выраженной инсулинной недостаточностью, резким повышением уровня сахара в крови и свободных жирных кислот, а та'кже кетоацидозом и значительной глюкозурией.

Кетоацидоз может быть вызван нарушениями в лечении сахарного диабета (введение неадекватных доз инсулина или его отмена), несоблюдением диеты, травмой, операционным вмешательством или присоединением различных инфекционных заболеваний.
Клиническая картина
Развитие диабетического кетоацидоза проходит несколько стадий: др^комы, начинающейся комы и полного симптомо-комплекса комы.
В прекоме появляются жажда, полиурия, слабость, потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, апатия. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.
Содержание сахара в крови больше 20 ммоль/л. В моче выявляется глюкозурия и кетонурия.
При начинающейся коме к указанным диагностическим признакам присоединяется спутанность сознания.
Полная кома характеризуется отсутствием сознания и снижением артериального давления. В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах ацетона.
Характерны: лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания кетоновых тел в крови, снижение щелочного резерва и рН крови, повышение уровня остаточного азота, мочевины, свободных жирных кислот и триглицеридов, гипонатриемия, выраженная глюкозурия и кетонурия.
Дифференциальный диагноз проводится с гиперосмолярной некетонемической диабетической комой, гипогликемической комой, отравлением наркотическими анальгетиками, снотворными средствами и другими коматозными состояниями.
У больных сахарным диабетом при гиперосмолярной некетонемической коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, определяется нормальное содержание кетоновых тел в крови и отрицательная реакция на ацетон в моче. Уровень сахара в крови составляет 40-50 ммоль/л.
При гипогликемической коме, в отличие от диабетической кетонемической комы, у больных наблюдаются поверхностное дыхание, гипергидроз, повышение тонуса мускулатуры, психомоторное возбуждение, сопровождающееся судорогами. Тур-гор кожи нормальный, сухожильные рефлексы повышены или нормальные. Артериальное давление в пределах нормы или снижено. Наличие гипогликемии, а также отсутствие кетоне-

мии 'и кетонурии облегчают диагностику гипогликемической комы.
Следует иметь в виду, что при лечении повторными большими дозами инсулина переход диабетической комы в гипо-гликемическую совершается мало заметно и в пузырной моче все еще можно обнаружить некоторое количество сахара. В этих случаях очень важным является исследование сахара крови натощак.
Отравление наркотическими анальгетиками и снотворными средствами сопровождается снижением тонуса мышц и сухожильных рефлексов, вялой реакцией зрачков на свет. На фоне паралича межреберных мышц и угнетения дыхательного центра развиваются гипоксия, гиперкапния и смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз. Резкое снижение артериального давления ведет к развитию олигурии и анурии, иногда отеку легких. При этой коме отсутствуют гипергликемия, выраженная глюкозурия и кетонурия.
Комплекс неотложных мероприятий
Для лечения диабетической кетонемической комы используется только простой инсулин. При развитии полного симпто-мокомплекса комы необходимо ввести 100 БД инсулина в/в на 20 мл изотонического раствора и 100 ЕД п/к. Контроль за содержанием сахара в крови, сахара и ацетона в моче должен осуществляться не реже, чем через каждые 1-2 ч. При снижении уровня гликемии через 2-3 ч после первого введения инсулина доза препарата уменьшается вдвое. В случае, если через 1 ч после введения инсулина уровень сахара не снижается, то внутривенно .и подкожно вводится такая же доза инсулина.
При улучшении состояния больного и значительном уменьшении содержания сахара в крови (до 15 ммоль/л по сравнению с исходным уровнем гликемии) переходят только на подкожное введение инсулина через каждые 4 ч. В последующем доза его постепенно уменьшается.
В последние годы рекомендуется метод лечения диабетической комы малыми дозами инсулина-0,1 ЕД на 1 кг массы тела в час внутривенно капельно.
Дезинтоксикационная терапия: ввести в/в изотонический раствор хлорида натрия 1,5 л в сутки; 5 % раствор глюкозы на физиологическом растворе 1-1,5 л в сутки. Для уменьшения ацидоза внутривенно капельно вводится 150-200 мл 5 %

раствора гидрокарбоната натрия (раствор можно вводить ректально).
Введение препаратов калия, сердечных гликозидов, сосудосуживающих средств: 10-15 мл 10 % раствора хлорида калия или раствор панангина; 0,5-1 мл 0,06 % раствора кор-гликона или 0,25-0,5 мл 0,05 % раствора строфа'нтина; 100 мг кокарбоксилазы капельно в/в; пр.и гипотонии-подкожно) мл 20 % раствора кофеин-бензоата натрия или 1-2 мл 1 % раствора мезатона (при коллапсе показано в/в введение нора-дреналина из расчета 1,0 мл 0,2 % раствора норадреналина гидрохлорида на 500 мл 5 % раствора глюкозы); кордиамин. 2 мл в/м ил.и в'/в.
Диета в первые дни после перенесенной комы должна быть богата витаминами и белками с ограничением жиров.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определе'ние сахара и ацетона в моче с помощью наборов. для экспресс-анализа, общий анализ крови, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия: при установлении диагноза немедленно ввести 50 ЕД простого инсулина в/в на 20 л изотонического раствора хлорида натрия и 50 ЕД простого инсулина п/к; одновременно п/к ввести 2 мл кордиамина и 1-2 мл 20 % раствора кофеина бензоата натрия.
При значительном снижении артериального давления ввести в/м или в/в 1-2 мл 1 % раствора мезатона.
После проведения указанных мероприятий осуществляется эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом на носилках в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация невропатолога; определение сахара в крови и моче через каждые 2 ч, проведение качественной реакции на наличие ацетона в моче 1 раз в сутки; общий анализ крови, мочи, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме (см. с. 81).
Гиперосмолярная некетонемическая диабетическая кома
Гиперосмолярная некетонемическая диабетическая кома - осложнение сахарного диабета, сопровождающееся выраженной гипергликемией и глюкозурией. Кетоацидоз отсутствует.

Кома чаще развивается у больных старше 40 лет. Развитию ее иногда предшествуют травмы, сепсис, нарушение мозгового кровообращения, панкреатит и др. Возникновению ее способствуют различные патологические процессы, вызывающие значительную потерю жидкости организмом.
Клиническая картина
Коматозное состояние развивается постепенно. За несколько дней до комы появляются жажда, полиурия, слабость, сонливость, заторможенность и нарушение сознания, а также разнообразные нервно-психические расстройства (галлюцинации, вестибулярные нарушения, эпилептиформные судороги и др.).
У больных в коме сознание отсутствует; кожные покровы дряблые, слизистые оболочки сухие, глазные яблоки мягкие, выявляются умеренная одышка и тахикардия. Артериальное давление умеренно снижено.
Характерны: очень высокий уровень сахара в крови (достигает 55,5 ммоль/л); высокая глюкозурия, гиперкалиурия и гипонатр,иурия, гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия при отсутствии отчетливых изменений кислотно-основного состояния; лейкоцитоз до 1,5-10^/л и более, повышение содержания гемоглобина (гематокрит свыше 50%); увеличение СОЭ. Дифференциальный диагноз-см. с. 80.
Комплекс неотложных мероприятий
В связи с повышенной чувствительностью к инсулину при гиперосмолярной некетонемической коме больным вводится только 50 ЕД простого инсулина п/к. В дальнейшем доза инсулина устанавливается в зависимости от .уровня сахара в крови и моче через каждые 2 ч.
Выраженное снижение уровня сахара в крови может привести к отеку головного мозга, который развивается вследствие резкого повышения осмотического давления крови.
Одновременно с проведением инсулинотерапии назначают в/в капельное введение 2-3 л гипотонического 0,45-0,6 % раствора хлорида натрия в сочетании с хлоридом 'калия (из расчета 1,5-2 г на 1 л раствора).
В последующем следует переходить на введение физиологического раствоца хлорида натрия. Учитывая выраженную дегидратацию, необходимо переливать большое количество жидкости.

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводят так же, как при диабетической кетонемической коме (см. с. 82).
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определение сахара .и ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-анализа, общий анализ крови, ЭКГ.
Лечебные мероприятия: ввести 50 ЕД простого инсулина п/к; одновременно п/к ввести 2 мл кордиамина и 1-2 мл 20 % раствора кофеин-бензоата натрия. При сохраненном акте глотания дается обильное питье.
После выполнения данных мероприятий необходима срочная эвакуация больного в положении лежа в госпиталь или омедб на санитарном транспорте в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта и невропатолога, определение в крови и моче содержания сахара через каждые 1-2 ч, уровня калия, натрия, а также исследование кнслотно-основ-ного состояния; клинический анализ крови и мочи; проводится реакция на наличие ацетона в моче. ,
Лечебные мероприятия: доза инсулина устанавливается в зависимости от содержания сахара в крови и моче; одновременно с проведением инсулинотерапии в/в капельно ввести 2-3 л гипотонического раствора хлорида натрия в сочетании с хлоридом калия. В последующем перейти на введение физиологического раствора.
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводить так же, как при диабетической кетонемической коме (см. с. 82).
Гипогликемическая кома
Гипогл'икемическая кома развивается в результате выраженного снижения уровня гликемии вследствие избыточного введения или повышенной продукции инсулина.
Клиническая картина w
Нередко коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение, потливость, ощущение тревоги, тахикардия.
84

По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторное возбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, преходящие парестезии и дипло-пия.
При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей), они теряют сознание, развивается кома: кожные покровы больных влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, артериальное давление снижено, определяется тахикардия.
Уровень гликемии составляет 2 ммоль/л и ниже. После комы могут оставаться стойкие нарушения психики, парезы, паркинсонизм, эпилептиформные припадки, развивающиеся вследствие необратимого поражения головного мозга.
Дифференциальный диагноз проводится с диабетической комой, церебральной комой и гиперинсулинизмом.
Диагноз церебральной комы основывается на данных неврологического обследования больного (анизокория, парезы, параличи), высоких цифрах артериального давления, гипер-термии. Уровень сахара в крови у этих больных в норме или повышен.
Тяжелые гипогликемические состояния, развивающиеся у больных, не получавших лечения инсулином или сахаросни-жающими препаратами, указывают на наличие у них гиперин-сул.инизма (инсулома или гиперплазия бета-клеток остров-нового аппарата поджелудочной железы).
Комплекс неотложных мероприятий
Немедленное введение в/в 40-50 мл 40 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 10-15 мин следует повторить введение глюкозы.
В случае недостаточной эффективности проводимых мероприятий следует назначить в/в капельно введение 30-60 мг преднизолона или 75-100 мг гидрокортизона на 500 мл 5 % раствора глюкозы с дробным введением инсулина (8- 12 ЕД).
.При выраженным снижении артериального давления больному следует ввести в/в 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и п/к 1-2 мл 1 % раствора мезатона.

Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определение сахара и ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-анализа, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия: немедленно ввести в/в раствор глюкозы; при восстановлении глотательного рефлекса напоить больного сладким чаем; в случае снижения АД использовать мезатон и кордиамин п/к, в/м, в/в.
После выведения больного из коматозного состояния необходима его эвакуация в омедб или госпиталь в горизонтальном положении на санитарном транспорте в сопровождении врача.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта и невропатолога, определение в крови и моче содержания сахара, регистрация ЭКГ, измерение артериального давления.
Лечебные меропр.иятия: при необходимости назначить повторное введение глюкозы в/в; в случае недостаточного эффекта от проводимой терапии следует назначить в/в капельное введение преднизолона или гидрокортизона. По показаниям проводить симптоматическую терапию сердечными гликози-.дами, кофеином, мезатоном или адреналином.