Эректильная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические оперативные вмешательства на предстательной железе по поводу ее доброкачественной гиперплазии

Е.А. Ефремов, к.м.н. С.Д. Дорофеев
НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Новейшие достижения научно–технического прогресса в значительной степени изменили традиционный подход к лечению многих урологических заболеваний, в том числе приводящих к инфравезикальной обструкции, среди которых самым распространенным является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

Несмотря на то, что трансуретральные эндоскопические вмешательства давно уже стали традиционными для большинства урологических клиник и их доля по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами на нижних мочевых путях значительно больше, постоянное внедрение в клиническую практику новой аппаратуры и инструментария обусловливает необходимость изучения возможных побочных эффектов их применения.

Одним из таких последствий является эректильная дисфункция. Доказано, что у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию (ТУР) простаты по поводу ее гиперплазии, в 4–40% случаев развиваются расстройства эрекции той или иной степени выраженности (Bruskenitz, Larsen, Madsen, 1986; Hargreve et al., 1987). В работах М.Л. Гориловского (1997), L. Edwards et al. (1985), P. Soonawalla et al. (1992), A. Le Duc et al. (1993), Internet, National Library of Medicine, USA (1997) дан исчерпывающий анализ осложнений после ТУР. При этом частота возникновения нарушений эректильной функции в послеоперационном периоде отмечена у 3,3–34,8% пациентов.

S. Madersbacher и М. Marberger (1999) в своем исследовании, включающем анализ результатов обследования 3032 пациентов, страдающих ДГПЖ, которым впоследствии была проведена ТУР по стандартной методике и электровапоризация простаты, отмечают возникновение эректильной дисфункции в 19% случаев у больных, которым проведена ТУР и у 21% в группе пациентов после вапоризации. В подобном исследовании M.Y. Hammadeh et al. (2000), включающем две группы пациентов, перенесших ТУР и электровапоризацию (по 52 человека в каждой), в послеоперационном периоде отмечено появление эректильной дисфункции в 11% и 17% случаев соответственно.

В связи с повышением требований к качеству жизни и признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки, проблема лечения эректильных расстройств в настоящее время практически не имеет возрастных ограничений. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие большинство среди больных, подвергающихся трансуретральным эндоскопическим вмешательствам, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, но и качества сексуальной жизни, столь высокий процент послеоперационной эректильной дисфункции требует пристального внимания врачей и исследователей к этой проблеме.

Трансуретральная резекция простаты по сравнению с чреспузырной аденомэктомией и особенно с радикальной простатэктомией сопровождается значительно меньшей травматизацией простаты, семенных пузырьков, семенного бугорка, уретры, но зачастую приводит к усугублению копулятивной дисфункции, которая имела место до оперативного вмешательства вследствие возрастных изменений в организме пациента (Geppi–Attee S., Sultana S., Hodgson G. еt al.,2000) .

Madorsky et al. (1997) впервые высказали гипотезу о роли термического повреждения структур кавернозных нервов при выполнении ТУР простаты в проекции 5 и 7 часов условного циферблата.

Повреждения нервных волокон тазового сплетения – основная причина эректильной дисфункции после хирургических вмешательств на органах малого таза. Поэтому тазовое сплетение и его эфферентные волокна, иннервирующие пещеристые тела (пещеристые нервы), в последнее время стали предметом всесторонних исследований. Walsh и Donker (1982) проследили топографию иннервации пещеристых тел на мертворожденных и плодах. Выявлено прохождение важных ветвей тазового сплетения между прямой кишкой и уретрой: они проникают через урогенитальную диафрагму вблизи уретры или через ее мышечную стенку. Авторы пришли к выводу, что после операций на предстательной железе (радикальная позадилонная простатэктомия, чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты) эректильная дисфункция может возникать в результате повреждения этих ветвей в двух пунктах: при разделении латеральной ножки или во время апикального рассечения при механическом и термическом воздействии на стенку уретры. Частой причиной развития эректильной недостаточности после трансуретральных вмешательств также является поражение пещеристых нервов и сосудов полового члена, расположенных в парапростатической зоне при перфорации хирургической капсулы простаты (Walsh et аl., 1983; Вigg еt аl., 1990 Вгеndlег еt аl., 1990).

Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в диагностике и лечении эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, лечения и профилактики данного состояния после эндоскопических оперативных вмешательств, окончательно не изучены. Все вышеперечисленное определяет научную и практическую актуальность решения этой проблемы.

Данное исследование проведено в период с 1997 по 2004 год на базе Научно–исследовательского института урологии МЗ РФ и Городской клинической урологической больницы № 47 города Москвы.

В качестве исследуемого контингента определены больные с диагностированной ДГПЖ, которым проведена трансуретральная резекция или электровапоризация простаты.

Характеристика групп больных

Из всех больных (412 человек) с доброкачественной гиперплазией простаты, которым планировалось выполнение трансуретральной резекции, 68,9% пациентов не были заинтересованы в сохранении адекватной эректильной функции в послеоперационном периоде. Более половины больных, имея потенциальную половую партнершу (жену), тем не менее смирились с возникшей дизритмией половой жизни (вплоть до ее полного отсутствия) на фоне прогрессирующего усиления симптоматики нарушений мочеиспускания. При этом во многих случаях отмечено скептическое отношение пациентов к доводам врача о том, что после нормализации мочеиспускания половая жизнь вполне возможна. Одинокий образ жизни, трудности обретения нового партнера, психологическая травма после потери супруги – это лишь основные причины отказа или воздержания большей части пожилого мужского населения от сексуальной активности.

Основная группа исследуемых пациентов, для которых сохранение, а также возможное улучшение эректильной функции представлялось актуальной задачей, состояла из 128 мужчин в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст 65,2 года). Более половины всех пациентов состояли в первом или повторном браке. Давность заболевания у этих больных составляла от года до пяти лет, а у вдовцов или разведенных в основном – пять лет и более. У 67,2% пациентов исследуемой группы выявлены интеркуррентные патологические изменения, представленные прежде всего сердечно–сосудистыми и дегенеративно–деструктивными заболеваниями. При этом 60,2% получали сопутствующую терапию, в том числе и препаратами, которые сами по себе ухудшают качество эрекции (гипотензивные средства, b- блокаторы, диуретики, блокаторы Н₂–рецепторов и др.).

Оценка эректильной функции проводилась до и после операции посредством физикального обследования, заполнения пациентами оценочных шкал (Международного индекса эректильной функции, шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998), госпитальной шкалы тревоги и депрессии), RigiScan–мониторинга, фармакодопплерографии, электромиографии, исследования гормонального статуса, а также кавернозографии по показаниям.

Результаты предоперационного обследования

У всех 128 пациентов исследуемой группы до операции были выявлены клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В 53,1% случаях больные предъявляли жалобы на симптомы, характерные для климактерического периода. Обращает на себя внимание тот факт, что практически все клинические проявления андропаузы (повышенная нервозность, ослабление памяти и внимания, быстрая утомляемость и др.) отрицательно сказываются не только на эректильной, но и на половой функции в целом. Отмечена тенденция к снижению количества предъявляемых «климактерических» жалоб у пациентов старше 60–65 лет при прогрессировании сопутствующих заболеваний.

Подавляющее большинство пациентов, заинтересованных в сохранении, а возможно и улучшении своей эректильной функции (90,6%), жили половой жизнью; у 81% была постоянная половая партнерша. У 75% отмечались той или иной степени выраженности жалобы сексуальной сферы, из которых недостаточность эрекции выявлена в 58,3% случаев, снижение либидо – 78,1%, затрудненная или ускоренная эякуляция – 47,9%, снижение выраженности оргазма – 86,5%. Многие пациенты предъявляли несколько жалоб. Несмотря на такую выраженность симптоматики, только 12,5% из них до операции эпизодически использовали средства, улучшающие качество эрекции (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, биологически активные пищевые добавки, а также методы нетрадиционной или народной медицины).

Несмотря на широкое освещение в средствах массовой информации вопросов профилактики и лечения ДГПЖ, при беседе с врачом 64,9% пациентов были уверены, что операция приведет к тотальной потере эректильной функции, а 39,9% высказывали неуверенность в результативности лечения с точки зрения улучшения качества самостоятельного мочеиспускания.

При исследовании половой активности пациентов в зависимости от степени возрастной разницы между супругами выявлено, что в основном (62%) наблюдаются спорадические проявления сексуальной активности (при частоте эксцессов менее 1 раза в неделю), 26,6% пациентов вели регулярную половую жизнь (1–2 раза в неделю) и только 7,4% отмечали повышенную сексуальную активность (более 2 раз в неделю). При этом выявлена общая тенденция повышения уровня сексуальной активности у всех пациентов при увеличении разницы между их возрастом и возрастом их жен.

Половой темперамент среднего уровня выявлен у 46,1% больных, сильный – у 18%, слабый – у 35,9%. При этом с возрастом отмечено снижение половой активности, прежде всего у пациентов со слабым половым темпераментом.

Из общего количества больных исследуемой группы 16 пациентов до операции принимали финастерид. Эффективность лечения оценивалась по улучшению параметров самостоятельного мочеиспускания и достигала 56,3%. В 25% случаев зарегистрировано снижение либидо, у 18,8% больных – затруднение эякуляции, в 37,5% – проявления эректильной дисфункции. Общим для всех больных явилось увеличение продолжительности полового акта, что нежелательно, так как требует намного больше энергозатрат мужчины или обоих партнеров. По нашему мнению, все пациенты при лечении финастеридом должны быть предупреждены о возможном развитии эректильной дисфункции.

Проведенное анкетирование показало, что у большинства пациентов исследуемой группы еще до оперативного лечения имело место ухудшение качества эрекции, у 73,4% пациентов отмечено наличие признаков тревожно–депрессивного синдрома. Нами выявлена закономерность, согласно которой для пациентов в возрасте 48–60 лет более характерным является наличие тревожной симптоматики, а у больных старшего возраста на первое место выходят симптомы депрессии.

Гипотестостеронемия на дооперационном этапе выявлена у 42,

2% больных, при этом отмечена тенденция большего снижения уровня тестостерона для старших возрастных групп. У 91,2% пациентов выявлена зависимость проявлений климактерического синдрома от уровня тестостерона плазмы крови. Однако частота встречаемости жалоб на снижение качества эрекций у пациентов с гипотестостеронемией достоверно не отличалась от таковой в общей группе. Между тем снижение либидо и сексуальной возбудимости были основными жалобами именно в группе с низким уровнем тестостерона.

До оперативного вмешательства гиперэстрогенемия наблюдалась в 12,5% случаев, при этом повышенный уровень эстрадиола плазмы крови в среднем умеренно повышался в старших возрастных группах.

Гиперпролактинемия выявлена в 8 наблюдениях (6,25%). Достоверной корреляции между возрастом и этими клиническими случаями не определено.

По данным трансректального ультразвукового исследования наблюдалась тенденция к увеличению объема предстательной железы с возрастом пациентов за счет роста объема узлов гиперплазии. Данные ультразвукового исследования коррелировали с данными урофлоуметрии, при этом признаки инфравезикальной обструкции были выявлены в 100% случаев.

Проведение RigiScan–мониторирования ночных пенильных тумесценций позволило выявить нарушения у 75,8% больных. Частота наблюдаемых нарушений ночных пенильных тумесценций увеличивалась в старших возрастных группах. В большинстве случаев отмечалась частично недостаточная эрекция (53,6%), недостаточная ригидность определена в 29,9% случаев, ее отсутствие – в 16,5%. Учитывая наличие нарушений сна у многих пациентов на дооперационном этапе, а также стойкую активацию симпатической нервной системы вследствие депрессивного настроения, результаты RigiScan–теста могут быть ложноотрицательными, поэтому для их объективизации необходимо проведение комплексной всесторонней оценки данных физикального, лабораторного и инструментальных методов обследования. При сравнении данных проведенной фармакодопплерографии с данными RigiScan–мониторирования васкулогенные нарушения коррелировали с нарушениями ночных пенильных тумесценций в 76,3% случаев (р < 0,05), что может свидетельствовать о влиянии вышеописанных факторов на характер ночных эрекций.

Допплерографическое исследование с фармакологической нагрузкой выявило сосудистые нарушения у 90 пациентов, при этом преобладали следующие изменения гемодинамики: артериальная недостаточность (31,3%), артерио–венозная (25%), венозная (14,1%). Лишь в 5,4% случаях отсутствие патологических изменений при лабораторном обследовании, регистрации параметров пенильной гемодинамики и

RigiScan–мониторировании при наличии типичных жалоб на снижение качества адекватных эрекций расценено, как случаи психогенной эректильной дисфункции с угнетением либидо.

Важным диагностическим методом оценки автономной пенильной иннервации является электромиография, по данным которой только в 14,8% случаев зафиксированы признаки нарушений, выразившихся в изменении пиков электрической активности, их амплитуде и регулярности. У 2,3% пациентов регистрировалось полное отсутствие электрической активности. По нашему мнению, это может быть связано с дистрофическими изменениями вегетативных волокон, входящих в нервные стволы nn. erigentes при сдавлении их увеличивающейся в объеме предстательной железой вследствие доброкачественной гиперплазии последней с развитием компрессионной ишемии и дегенерацией нервных волокон. Возможно, значительную роль в появлении нейровегетативных нарушений у этих пациентов играют индивидуальные анатомические особенности иннервации тазовых органов.

В данном исследовании 22 пациентам произведена фармакокавернозография с использованием спирального компьютерного томографа,

позволяющая в режиме объемной компьютерной реконструкции визуализировать патологический венозный отток от кавернозных тел по глубоким пенильным и глубокой дорзальной вене полового члена. Данный метод, по нашему мнению, создает оптимальные условия для визуализации не только венозных коллекторов, но и других структур полового члена во всех плоскостях и под любым углом зрения.

В исследуемой группе венозная недостаточность вследствие сброса по системе глубоких пенильных вен подтверждена в 18 наблюдениях.

При анализе результатов инструментальной диагностики венозной недостаточности полового члена выявлена диагностическая роль предварительного фармакодопплерографического исследования. При выявлении патологического венозного сброса корреляция результатов фармакодопплерографии и фармакокавернозографии в данном исследовании близка к 100%. Роль RigiScan–мониторирования в диагностике венозной недостаточности представляется нам приблизительной.

Результаты послеоперационного обследования

В настоящем исследовании 122 пациентам (95,3%) выполнена трансуретральная резекция простаты с использованием стандартной техники исполнения по Barnes и Nesbit. В 6 случаях (4,7%) проведена электровапоризация простаты.

Лишь у 2 пациентов (1,6%) при проведении трансуретральной резекции была перфорирована хирургическая капсула предстательной железы на фоне спонтанного ее сокращения при электростимуляции в процессе выполнения. В связи с этим мы считаем, что завершающий этап резекции простаты должен осуществляться с помощью стандартных электродов и только при использовании обычных режимов энергии (150–200 Вт).

В 18,75% случаев выполнена контактная цистолитотрипсия, 32 пациентам произведена двухсторонняя вазорезекция.

Хирургические операции обладают способностью угнетать функцию эндокринных желез, причем степень угнетения прямо пропорциональна травматичности выполняемого вмешательства. При сравнении уровней тестостерона плазмы крови у пациентов после трансуретральной электрорезекции и электровапоризации в ближайшем послеоперационном периоде выявлено значительное его снижение на первые сутки с тенденцией обратного роста к концу первой недели. При этом у пациентов, перенесших электровапоризацию, падение концентрации этого гормона значительно более выражено. Это может свидетельствовать о том, что при электровапоризации степень травмирующего физического воздействия на предстательную железу и окружающие ее ткани больше. На основании полученных данных можно сделать вывод о высокой чувствительности тестикулярной ткани, функция которой угнетается в ответ на травмирование простаты при операции по поводу ДГПЖ.

После трех месяцев наблюдения результаты анкетирования (международный индекс эректильной функции, шкала количественной оценки мужской копулятивной функции) показали незначительное снижение среднего максимального балла, что свидетельствует о том, что в среднем проведенное оперативное вмешательство не представляло собой серьезного депотенцирующего воздействия. Вместе с тем выявлено снижение показателей общей удовлетворенности половым актом, состояния копулятивной функции в целом, а также отдельных компонентов копулятивного цикла: либидо, эректильной функции, и в особенности эякуляторной составляющей в результате появления в послеоперационном периоде симптомов ретроградного семяизвержения. При этом наибольшая выраженность копулятивных расстройств наблюдалась у больных со слабой половой конституцией, осложнениями, возникшими в ходе выполнения оперативного вмешательства, значительным гормональным дисбалансом, а также выраженными сопутствующими заболеваниями.