Роль b-адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца
Д.м.н. В.П. Лупанов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
Основными целями лечения больных ИБС являются: улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти и сведение до минимума или полное устранение симптомов [1,2,3]. Сегодня также ставятся цели торможения прогрессирования атеросклероза и увеличения продолжительности жизни больных.
Медикаментозное лечение (фармакотерапия) остается основным методом в
достижении этих целей и с успехом может осуществляться у большинства больных со
стенокардией.
БАБ обладают высокой чувствительностью к соответствующим рецепторам на
клеточных мембранах (блокируют положительные инотропный и хронотропный эффекты
катехоламинов). Существуют разные типы
В отсутствие противопоказаний БАБ предпочтительней назначать в качестве
начальной терапии у больных стабильной стенокардией. В первую очередь
эти препараты рекомендуются при наличии стенокардии напряжения, нестабильной
стенокардии, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, в остром
периоде инфаркта миокарда, а также у больных, перенесших инфаркта миокарда
[5,6,7]. У больных со стабильной стенокардией напряжения эффективность БАБ не уступает
таковой при применении нитратов и антагонистов кальция. В последние годы БАБ
стали применять также для лечения хронической сердечной недостаточности [8,9],
хотя ранее считалось, что они при ней противопоказаны. Основным эффектом БАБ является снижение потребности миокарда в
кислороде при сохраняющемся в условиях ИБС недостатке кровоснабжения
миокарда. Уменьшение работоспособности за счет снижения частоты сердечных
сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) приводит к меньшей потребности в
кислороде, что особенно важно в условиях физического и психического напряжения.
Таким образом, у пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения БАБ
уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, снижают двойное произведение, повышая тем
самым порог ишемии и позволяя задержать или предотвратить ангинозный приступ.
Кроме того, БАБ уменьшают посленагрузку и сократимость миокарда, что ведет к
снижению потребности миокарда в кислороде. БАБ повышают доставку кислорода к
миокарду благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии
миокарда [10]. За счет мембраностабилизирующего, хинидиноподобного эффекта
многие БАБ обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых
нарушений ритма и эпизодов желудочковой экстрасистолии. Уменьшение
сердечного выброса и активности ренина, снижение периферического сопротивления
основа гипотензивного эффекта БАБ. Первый практический вопрос, возникающий при выборе лечения больных ИБС: какой
из БАБ следует предпочесть? БАБ различаются по таким фармакологическим особенностям, как
кардиоселективность, симпатомиметическая активность (СМА),
мембраностабилизирующий эффект (хинидиноподобное действие) и продолжительность
эффекта [3]. Среди БАБ выделяют кардиоселективные блокирующие
преимущественно
Внутренняя (собственная) симпатомиметическая активность БАБ, т.е. вместо
антагонистической эти препараты обладают частичной агонистической активностью,
за счет чего некоторые эффекты классических БАБ ослабевают. К этой группе БАБ
относятся ацебуталол, карведилол, окспренолол, пиндолол, пентабутол. В таблице 1 приводятся основные БАБ, их суточные дозы, период полувыведения и
кратность приема.
Дозы БАБ и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Так как биодоступность БАБ неодинакова у разных больных, эффективные индивидуальные дозы могут существенно отличаться [11].
Установлено, что применение БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшает риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [12]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные (растворимые в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол. У больных с тяжелыми заболеваниями почек также лучше назначать липифильные БАБ, которые метаболизируются в печени. Рассмотрим основные БАБ, применяющиеся у больных стабильной стенокардией.
Неселективные
bадреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности
Пропранолол
. При стенокардии напряжения назначают сначала пробную дозу по 20 мг 34 раза в день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 40 мг 34 раза в день. Далее возможно через каждые 37 дней увеличение суточной дозы до 80 мг 3 раза или 120 мг 2 раза. Чаще всего средняя суточная доза не превышает 180 240 мг.
Капсулы пропранолола пролонгированного действия обычно назначают в дозе 4080 мг один раз в сутки с увеличением дозы до 160 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза 80160 мг 1 раз в сутки.
В последние годы на основании спектрального анализа частоты сердечных сокращений в клинике изучается состояние хронотропной регуляции сердца. На фоне применения пропранолола отмечается снижение мощности низкочастотной полосы спектра,
отражающей преимущественно активность симпатической регуляции и возрастание мощности высокочастотной полосы спектра, отражающей активность парасимпатической регуляции. Если по данным спектрального анализа частоты сердечных сокращений преобладает низкочастотный компонент, т.е. более выражены симпатические влияния на сердечнососудистую систему, то целесообразно использование в лечении БАБ [13].Тимолол. При стенокардии напряжения назначают сначала по 5 мг (10 мг) 2 раза в день, при необходимости постепенно увеличивают суточную дозу до 45 мг в 23 приема. Иногда назначают дозу 20 мг 1 раз в сутки.
Надолол. Обычно начинают с пробной дозы 20 мг 1 раз в сутки, затем назначают 40 мг; через 37 дня дозу можно увеличить на 40 мг/сут. Максимальная суточная доза 60240 мг (ее можно разделить на 12 приема).
Соталол. Лечение начинают с 5 мг 23 раза в день, через 23 дня разовую дозу можно увеличить на 5 мг, максимальная суточная доза 45 мг. Препарат больше известен, как антиаритмическое средство III класса, в отличие от других БАБ, относящихся ко II классу антиаритмических средств. Соталол среди БАБ является препаратом выбора для лечения стенокардии у больных с артериальной гипертонией и серьезными желудочковыми нарушениями ритма сердца, тахиаритмиями. Назначение препарата постинфарктным больным требует контроля за интервалом QT электрокардиограммы изза возможного аритмогенного эффекта [3].
Неселективные
bадреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью
Окспренолол
. Выпускается в таблетках обычного действия по 20 мг и таблетках пролонгированного действия по 80 мг. Больным со стенокардией напряжения назначают обычные таблетки внутрь по 20 мг 3 раза в день; дозу можно постепенно увеличить до 80 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза 80480 мг.
Пиндолол. При стенокардии напряжения назначают по 5 мг 3 раза в день, через неделю дозу увеличивают до 10 мг 3 раза в день, а затем 15 мг 2 раза в сутки. В последнее время препарат все же чаще применяют при артериальной гипертонии.
Пенбуталол. При ИБС назначают с 20 мг 1 раз в сутки, затем разовую суточную дозу увеличивают постепенно до 40 и 80 мг/сут.
Кардиоселективные
bадреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности
Атенолол
. Начало действия через 1 ч после приема внутрь, пик действия через 24 ч, продолжительность действия 24 ч. При стенокардии начальная доза 50 мг/сут, через 1 неделю можно увеличить дозу до 100 мг/сут, максимальная суточная доза 200 мг (обычно в 2 приема).
Метопролол. Липофильность, кардиоселективность, отсутствие СМА и вазодилатирующих свойств характеризуют этот препарат. При стенокардии напряжения назначают в таблетках по 50100 мг 23 раза в день. У обычной лекарственной формы метопролола период полувыведения колеблется от 3 до 7 ч. Средняя доза 200 мг/сут. Дозу увеличивают постепенно с интервалом в 1 неделю. Препарат выпускается и в таблетках пролонгированного действия. Метопролол ОРОС выпускается в таблетках по 190 и 285 мг с новой полупроницаемой системой для очень медленного осмотического высвобождения активного вещества из микрокапсул с постоянной скоростью, при которой поддерживается стационарный уровень его в крови (без пиков концентрации) в течение 24 ч. Метопролол ОРОС назначают один раз в сутки, сначала в течение 1014 дней по 190 мг, а затем при необходимости по 285 мг. Находит применение и новая лекарственная форма метопролола с пролонгированным контролированным высвобождением активного вещества метопролол CR/ZOR (CR controlled release, ZOR zero order kinetics) [14,
15].БАБ продленного действия отвечают основным требованиям, предъявляемым к препаратам, использующимся для длительной терапии ИБС: одноразовый прием, быстрое наступление эффекта, эффективность в течение 24 ч, отсутствие толерантности к препарату. Лекарственные формы БАБ продленного действия удобны в применении, но они значительно дороже традиционных лекарственных форм и не всегда превосходят их по эффективности.
Бетаксолол. При стенокардии назначают по 1020 мг один раз в сутки. У больных стенокардией антиангинальный эффект препарата через 3 ч после приема в дозе 20 мг равен таковому при приеме 100 мг атенолола и затем сохраняется в течение суток.
Бисопролол. При стенокардии назнача ется в дозе 520 мг один раз в сутки. Препарат применяется в основном при артериальной гипертонии (часто в сочетании с диуретиками в низкой дозе).
Кардиоселективные
bадреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью
Ацебутолол
. При стенокардии напряжения назначают с 400 мг один раз утром или по 200 мг 2 раза в день, затем дозу можно увеличить до 300 мг 2 раза, максимальная доза 1200 мг/сут. В отличие от многих БАБ препарат не оказывает атерогенного влияния на липидный спектр плазмы крови (на повышение уровня триглицеридов).
Кардиоселективные
bадреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами
Целипролол
. Показан при стенокардии напряжения, безболевых эпизодах ишемии миокарда, артериальной гипертонии. При стенокардии начинают с приема 200 мг 1 раз в сутки, затем дозу можно увеличить до 400 мг. Препарат не влияет на углеводный обмен, способен увеличивать уровень липопротеидов высокой плотности и снижать (в отличие от других БАБ) уровень триглицеридов.
Бевантолол. При стенокардии напряжения назначают по 150 мг либо по 200 мг 2 раза в сутки. Антиангинальный эффект может продолжаться после приема разовой дозы в течение 12 ч.
Новые
bадреноблокаторы различного механизма действия
Небиволол
. Представляет собой bселективный БАБ пролонгированного действия без СМА. В основном применяется при мягкой и умеренной артериальной гипертонии в дозе 5 мг 1 раз в сутки (эта доза эквивалентна 100 мг атенолола). Благодаря коронаровазодилатирующему действию, которое осуществляется за счет стимуляции продукции NO в эндотелии сосудов, оказывает кардиопротективный эффект при ишемии миокарда и антифибрилляторное действие. Показана высокая противоишемическая активность небиволола в дозе 510 мг/сут в покое и при физической нагрузке [16,17], благоприятно его действие у больных с сердечной недостаточностью. Препарат не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы и липидов плазмы крови (снижает содержание триглицеридов), обладает хорошей переносимостью.
b и aадреноблокаторы
Карведилол
Лабеталол. Наряду с тем, что он является
Подбор дозы
Все БАБ в адекватных дозах, несмотря на определенные различия в их
гемодинамических эффектах, повидимому, одинаково эффективны у больных стабильной
стенокардией (при условии, что препараты оказывают отчетливое
У пациентов со стабильной стенокардией напряжения БАБ ограничивают ответ ЧСС
на физическую нагрузку, при этом идеальной представляется частота
сердечного ритма, равная 75% от той ЧСС, при которой возникают начальные
признаки ишемии миокарда (эти признаки можно зарегистрировать при
велоэргометрии). При постинфарктной стенокардии и у больных после
реваскуляризации миокарда эффективность лечения должна оцениваться с учетом как
болевых, так и безболевых эпизодов ишемии с помощью холтеровского
мониторирования ЭКГ. В клинических условиях для объективной оценки эффективности
терапии БАБ целесообразно использовать нагрузочные тесты, холтеровское
мониторирование ЭКГ, стрессэхокардиографию, сцинтиграфию миокарда. При условии
правильного назначения больным ИБС
Ваш комментарий