Небезопасность синдрома ранней реполяризации желудочков подтверждается
Десятилетиями синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) рассматривался как невинный электрокардиографический феномен. Лишь недавно было показано, что подъем точки J в отведениях кроме V1–V3 (особенно в отведениях от нижней или боковой стенок) сопровождается повышенным риском фибрилляции желудочков*. Однако прогностическое значение СРРЖ в общей популяции не установлено. Jani T. Tikkanen et al. провели ретроспективное исследование популяции лиц среднего возраста, репрезентативной генеральной популяции Финляндии, для оценки прогностического значения СРРЖ в нижних и боковых отведениях стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) в отношении смертности от сердечной причины, аритмии и от любой причины.
Методы и ход исследования.
Популяция исследования была отобрана среди участников исследования Coronary Heart Disease Study, в которое с 1966 г. по 1972 г. было включено 10 957 лиц в возрасте от 30 до 59 лет из различных регионов Финляндии. Всем участникам, помимо клинического обследования, выполнялось измерение индекса массы тела, определялся холестерин крови и регистрировалась стандартная ЭКГ. Все участники заполняли опросник относительно образа жизни, установленных заболеваний и принимаемых препаратов. Все ЭКГ были повторно проанализированы на предмет СРРЖ. Не подлежащими интерпретации признаны только 93 ЭКГ.
Анализ ЭКГ, записанной на скорости 50 мм/с, проводился пятью врачами. Диагноз СРРЖ в нижних (II, III, aVF) и боковых (I, aVL, V4–V6) отведениях устанавливался при повторном пересмотре ЭКГ путем консенсуса исследователей. СРРЖ разделялся по степени подъема точки J (≥0,1 мВ или >0,2 мВ) и форме соединения комплекса QRS с сегментом ST (в виде зазубрины на колене зубца S или плавного перехода). Кроме того, по критериям Соколова – Лайона определялась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), по формуле Базетта – корригированный интервал QT. У части лиц повторная регистрация ЭКГ проводилась в 1973–1976 гг.
Первичной конечной точкой данного исследования была смерть от сердечной причины, вторичными конечными точками – смерть от любой причины и смерть от аритмии до конца 2007 г. Случаи смерти и ее причина устанавливались по данным национальной статистической базы данных. Смерть от аритмии утверждалась независимым комитетом кардиологов, неосведомленных относительно данных ЭКГ, при анализе сертификатов смерти и госпитальных историй болезни. Связь между СРРЖ и клиническими исходами определялась в моделях пропорциональных рисков по Коксу с коррекцией на пол, возраст, систолическое артериальное давление, индекс массы тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), курение, ГЛЖ и признаки коронарной болезни сердца (КБС) на ЭКГ по Миннесотскому коду.
Результаты.
Популяцию исследования составили 10 864 человека (средний возраст – 44±8 года; мужчины – 52,4%). Из них СРРЖ отмечен у 630 субъектов (5,8%). В нижних отведениях СРРЖ выявлен в 3,5% случаев (384 участников; мужчины – 70%), в боковых отведениях – в 2,4% случаев (262 участника; мужчины – 58%), в нижних и боковых отведениях – в 0,1% случаев (16 участников). Элевация точки J > 0,2 мВ отмечена у 36 участников (0,3%) в нижних отведениях и у 31 участника (0,3%) в боковых отведениях ЭКГ. Из 542 субъектов с СРРЖ на исходной ЭКГ при повторной регистрации ЭКГ (в среднем – через 5 лет) он сохранился у 443 человек (81,7%).
Участники с СРРЖ в нижних отведениях в сравнении с лицами без СРРЖ чаще были мужчинами, курильщиками, имели меньшие ЧСС и индекс массы тела, более короткий интервал QT, но большую длительность QRS и более частые признаки КБС. При наличии СРРЖ в боковых отведениях чаще отмечались признаки ГЛЖ.
За время наблюдения (30±11 лет) умерло 6133 участника исследования (56,5%). Летальные исходы от сердечной причины составили 32,1% всех случаев смерти. Из них 40,4% случаев были признаны внезапной смертью от аритмии.
При многофакторном анализе лица с СРРЖ в нижних отведениях имели повышенный риск смерти от сердечной причины (корригированный относительный риск [ОР] – 1,28; 95% доверительный интервал 1,04–1,59; р=0,03) и от аритмии (ОР – 1,43; 1,06–1,94; р=0,03), но не общей смертности (ОР – 1,10; 0,97–1,26; р=0,15). Среди участников с элевацией точки J > 0,2 мВ в нижних отведениях отмечено увеличение риска смерти от любой причины (ОР – 1,54; р=0,03), от сердечной причины (ОР – 2,98; р<0,001) и от аритмии (ОР – 2,92; р=0,01). Кривые выживаемости этих участников и лиц без СРРЖ начали разделяться примерно через 15 лет и продолжали расходиться в дальнейшем. Почти половина (47,2%) участников с элевацией точки J > 0,2 мВ в нижних отведениях умерли от сердечной причины, в то время как данная причина смерти отмечена только у каждого пятого субъекта (17,2%) без СРРЖ.
Прогностическое значение СРРЖ в боковых отведениях было на пограничном уровне статистической значимости для смертности от сердечной и любой причины, но оказалось недостоверным для предсказания смерти от аритмии.
При вторичном анализе риск смерти от сердечной причины был выше у лиц с удлиненным интервалом QT ≥ 440 мс у мужчин и ≥ 460 мс у женщин (ОР – 1,20; р=0,03) и признаками ГЛЖ (ОР – 1,16; р=0,004).
Выводы.
Результаты данного популяционного исследования показали, что наличие СРРЖ в нижних отведениях увеличивает риск смерти от сердечной и аритмической причины.
Каким образом СРРЖ увеличивает риск неблагоприятных исходов не установлено. Согласно экспериментальным данным, элевация точки J является маркером повышенной трансмуральной негомогенности реполяризации желудочков и может отражать предрасположенность к желудочковым тахиаритмиям. «Будущие клинические и экспериментальные исследования должны сосредоточиться на выяснении точных причин и механизмов развития СРРЖ и, в конечном счете, на разработке стратегий профилактики преждевременной смерти от сердечных причин у лиц с этим нарушением ЭКГ», - заключают авторы публикации.
Tikkanen J.T., Anttonen O., Junttila M.J. et al. Long-Term Outcome Associated with Early Repolarization on Electrocardiography. N Engl J Med. Nov 162009. [Epub ahead of print]
Ваш комментарий