У больных, перенесших острый коронарный синдром, отмена клопидогреля вызывает синдром «рикошета»?
Эффективность терапии клопидогрелем при острых коронарных синдромах (ОКС) хорошо установлена как при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), так и при консервативном подходе. Остается невыясненным, повышается ли риск неблагоприятных клинических событий вскоре после отмены курса тиенопиридина. В этой связи американские ученые провели ретроспективное когортное исследование для оценки частоты и времени наступления смерти или острого инфаркта миокарда (ИМ) после отмены клопидогреля у больных, выписанных после ОКС из госпиталей ветеранов вооруженных сил.
Методы и ход исследования.
Из базы данных отобраны сведения о 3137 пациентах с ОКС (ИМ или нестабильной стенокардией), которые были выписаны из 127 госпиталей за период c 1 октября 2003 г. по 31 марта 2005 г. и у которых не было осложнений на фоне дальнейшего приема клопидогреля вплоть до его отмены. Назначение клопидогреля и время его отмены оценивались на основании аптечной базы данных. Первичным объектом наблюдения была комбинация общей смертности и госпитализаций по поводу ИМ после отмены клопидогреля с учетом времени наступления первого неблагоприятного события в группах консервативного лечения (n=1568) и ЧКВ (n=1569).
Результаты.
В группе консервативной терапии средний возраст участников составил 66,0±11,7 года, мужчины – 98,4%. Среди пациентов отмечена высокая частота исходной сердечно-сосудистой патологии: перенесенный ИМ – 31%, сахарный диабет – 24%, сердечная недостаточность – 31%, реваскуляризации миокарда в анамнезе – 35%, заболевание периферических артерий – 33%, цереброваскулярное заболевание – 10%. Средняя продолжительность курса клопидогреля составила 302±151 дня (медиана – 310 дней). 80,1% пациентов принимали препарат более 3 месяцев, 66,2% – более 6 месяцев, 52,1% – более 9 месяцев и 34,8% – более 12 месяцев после ОКС.
Средний срок наблюдения после отмены клопидогреля составил 196±152 суток (медиана – 155 дней). За это время отмечено 155 случаев смерти и 113 случаев ИМ. Таким образом, частота первичной конечной точки составила 17,
1%. В течение первых 90 суток произошло 167 событий (60,8%), за период с 91 по 180 сутки – 57 событий (21,3%), с 181 по 270 сутки – 26 событий (9,7%). В многофакторном анализе, включая поправку на продолжительность курса клопидогреля, интервал от 0 до 90 суток после отмены препарата сопровождался достоверно повышенным риском неблагоприятных событий в сравнении с периодом с 91 по 180 сутки (отношение заболеваемости [incidence rate ratio; IRR] – 1,98; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,46–2,69). Риск развития ИМ в более ранний период был еще выше (IRR – 2,39; 95% ДИ – 1,50–3,82). Высокая частота смерти и ИМ сразу после отмены клопидогреля прослеживалась у больных с различной продолжительностью курса тиенопиридина (< 3, <6, <9 и >9 месяцев), у пациентов с диабетом и без него.Пациенты группы ЧКВ (возраст – 63,5±11,1 года, мужчин – 98%) имели несколько меньшую, но сопоставимую с группой консервативной терапии, частоту сопутствующей патологии. 62,7% больных получили стандартные металлические стенты, 37,3% – покрытые стенты. Средняя продолжительность терапии клопидогрелем составила 278±169 суток (медиана – 281 день).
87,9% пациентов принимали препарат более 3 месяцев, 75,5% – более 6 месяцев, 59,5% – более 9 месяцев и 36,8% – более 12 месяцев после ОКС.За период наблюдения после отмены клопидогреля (в среднем – 203±148 суток; медиана – 160 дней) зарегистрировано 68 случаев смерти и 56 ИМ. Частота первичной конечной точки составила 7,9%. При этом в течение первых 90 суток произошло 73 события (58,9%), за период с 91 по 180 сутки – 29 событий (23,4%), с 181 по 270 сутки – 8 событий (6,5%). Многофакторный анализ показал, что период времени от 0 до 90 суток от отмены клопидогреля сопровождался высоким риском комбинации смерти и ИМ IRR – 1,82 (95% ДИ – 1,17–2,83).
Выводы.
В данном ретроспективном когортном исследовании показан высокий риск смерти и ИМ у лиц, перенесших ОКС, в первые 90 суток после прекращения курса терапии клопидогрелем в сравнении с более поздним периодом.
Этот примерно 2-кратный риск отмечен у пациентов с различной продолжительностью приема клопидогреля, у больных с диабетом и без него, при консервативной терапии ОКС или проведении ЧКВ. Полученные результаты выдвигают гипотезу о существовании синдрома «рикошета», т.е. развитии гипертромботического периода сразу после отмены тиенопиридина, что следует подтвердить в будущих исследованиях. Необходимо также изучить патофизиологию данного феномена и определить терапевтические стратегии для снижения его неблагоприятного воздействия.
Ваш комментарий