Рабочая систематизация поражений периферической нервной системы

"Остеохондроз позвоночника",
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после гриппа и бытового травматизма и первое среди хронических заболеваний. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по количеству дней нетрудоспособности.

До недавних пор заболевания нервных корешков, стволов их ветвей классифицировалось по этиологическому принципу и большинство из них по традиции относилось к инфекционным поражениям. К настоящему времени эти представления подверглись существенному пересмотру. Получены новые данные об иных этиологических факторах и многообразных патогенетических механизмах поражений корешков и нервов.

В 1984 году И. П. Антонов предложил клиническую классификацию заболеваний периферической нервной системы. По его словам, в имеющихся публикациях не отражено истинное состояние заболеваемости периферической нервной системы в связи с различными формулировками и трактовками диагнозов, неоднородным анализом заболеваемости среди амбулаторных и стационарных больных, изучением часто неоднородного контингента, что часто приводит к неправильным выводам статистического анализа. Автор считает, что для достоверного изучения заболеваемости и временной нетрудоспособности при заболеваниях периферической нервной системы, первостепенное значение имеет наличие унифицированной классификации, позволяющей упорядочить подход к диагностике, а также к формулировке и трактовке диагноза.

Классификация заболеваний периферической нервной системы по И. П. Антонову, 1984, 1985

I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза позвоночника).
       1. Шейный уровень.
           1.1. Рефлекторные синдромы
                  1.1.1. Цервикалгия
                  1.1.2. Цервикокраниалгия
                  1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
           1.2. Корешковые синдромы
                  1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
           1.3. Корешково-сосудистые синдромы
       2. Грудной уровень.
           2.1. Рефлекторные синдромы.
                  2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
           2.2. Корешковые синдромы.
                  2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
       3. Пояснично-крестцовый уровень.
           3.1. Рефлекторные синдромы.
                  3.1.1. Люмбаго (прострел) - допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской практике.
                  3.1.2. Люмбагия.
                  3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
           3.2. Корешковые синдромы.
                  3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно, исключая синдром конского хвоста).
           3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.
       1. Менингорадикулиты - как правило невертеброгенные - (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
       2. Радикулоганглиониты, ганглиониты - чаще вирусные - (спинальные, симпатические), трунциты.
       3. Плекситы.
       4. Травмы сплетений.
           4.1. Шейного.
           4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
           4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
           4.4. Плечевого.
           4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).

III. Множественные поражения корешков, нервов.
       1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).
       2. Инфекционные полиневриты.
       3. Полиневропатии.
           3.1 Токсические.
                 3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
                 3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
                 3.1.3. Медикаментозные.
          3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
          3.3. Дисметаболические: при дифиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
          3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
          3.5. Идиопатические и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым и другими синдромами).

IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
       1. Травматические.
           1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
           1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
      2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии) - чаще всего туннельные синдромы.
           2.1. На верхних конечностях.
                  2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
                  2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
                  2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
                  2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов.
          2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
      3. Воспалительные (мононевриты).

V. Поражения черепных нервов.
       1. Невралгия тройничного и других черепных нервов.
       2. Невриты (первичные - как правило, инфекционно-аллергического генеза; вторичные - отогенного и другого генеза), невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
       3. Невриты других черепных нервов.
       4. Прозопалгии.
           4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
           4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
       5. Стоматалгия, глоссалгия.

Формулировка диагноза заболевания ПНС

В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.

Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:

1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
    3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный).
    3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
    3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
    3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств.
    3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспособности (трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе и наблюдении).

Примеры формулировки диагнозов:

1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, обострение.
2. Вертеброгеная (CIV-VII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение.
3. Дискогенный (CV-VI) радикулит С6 слева, рецидивирующее течение, обострение, выраженный болевой синдром.
4. Вертеброгенная правосоронняя умеренно выраженная торакалгия, рецидивирующее течение, стадия регресса.
5. Люмбаго (остеохондроз IV-V), рецидивирующее течение.
6. Вертеброгенная умеренно выраженная люмбалгия, стабильное течение.
7. Дискогенная (LIV-V) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мышечно-тоническими и вегатативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии.
8. Дискогенный (LIV-V) радикулит L5 справа, часто рецидивирующее течение, обострение, резко выраженный болевой синдром.
9. Дискогенная радикулоишемия L5 с умеренным парезом разгибателей правой стопы, затяжное течение.
10. Герпетический радикулоганглионит Т6-8 слева, острый период, выраженный болевой синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийена-Барре, прогредиентное течение, выраженный вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выраженным преимущественно дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабильное течение.
15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с легким нижним парезом, стадия регресса.
16. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
17. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой синдром.
18. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимических мышц, затяжное течение.
19. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, стадия регресса.

И. П. Антонов (1985, 1987) отмечает, что представленная классификация и примерные формулировки диагнозов не полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым к классификациям. Так, не все ее разделы построены по единому принципу. В I разделе используются не совсем удачные термины (люмбоишемия, нервикалгия, цервикокраниалгия и др.), и диагноз основывается на синдромальном принципе. Не везде отражены характер поражения, особенности и выраженность клинических проявлений.

Все остальные разделы (II-V) предлагаемой классификации построены преимущественно по этиологическому и анатомическому принципам.