Токсикомании

Токсикомании (греч. toxikon яд + mania сумасшествие, безумие) — заболевания, вызванные хроническим употреблением психоактивных веществ (лекарственных препаратов, не рассматриваемых в качестве наркотиков, химических и растительных веществ); характеризуются развитием психической и в ряде случаев физической зависимости, изменением толерантности к потребляемому веществу, психическими и соматическими расстройствами, изменением личности.

    Психическая зависимость проявляется болезненным стремлением (влечением) непрерывно или периодически принимать психоактивное токсикоманическое вещество, чтобы вызвать определенные ощущения или снять психический дискомфорт. Этим объясняется целенаправленное (поисковое) поведение больного; его основной целью является получение необходимого вещества. Физическая зависимость характеризуется возникновением после прекращения приема токсикоманического вещества комплекса вегетативно-неврологических и психических нарушений, которые обозначают как абстинентный синдром (синдром отмены).

    Толерантность к токсикоманическим веществам характеризуется уменьшением реакции организма на введение применяемого вещества в обычной дозе. В результате для достижения прежнего эффекта требуется токсикоманическое вещество в более высокой дозе. Медико-биологических различий между токсикоманиями и наркоманиями не существует. Более того, возможна трансформация этих диагнозов при неизменной клинической картине. После юридического акта признания средства наркотическим злоупотребляющим данным препаратом больным, которым ставился диагноз «токсикомания», устанавливают диагноз «наркомания».

    Токсикомании вызываются многими препаратами и веществами. В первую очередь к ним относят препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом: производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала-натрия, амитала натрия, которые отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), ряд препаратов с седативным эффектом (например, мепробамат, натрия оксибутират). Т. могут быть обусловлены употреблением антипаркинсонических (циклодола) и антигистаминных (димедрола, пипольфена) препаратов, психостимуляторов (эфедрина, теофедрина, кофеина, сиднокарба и др.), комбинированных препаратов (солутана и др.), средств для ингаляционного наркоза (эфира, закиси азота). Большую группу составляют вещества, которые не относят к лекарственным средствам, но они являются причиной ингаляционной Т. Это летучие органические растворители, например толуол, бензол, перхлорэтилен, ацетон, бензин, а также различные средства бытовой химии.

    Острая интоксикация седативными и снотворными препаратами характеризуется нарушением координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижением способности к правильной оценке ситуации, изменением ясности сознания. Больные напоминают людей, находящихся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. Походка у них становится неуверенной, с пошатыванием; движения неточные, порывистые, размашистые. Речь дизартричная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больной часто перескакивает с одной темы на другую. Характерен внешний вид больных: мимика бедная, глаза полузакрытые, губы обвисшие, кожа бледная с легким сальным налетом. Острая интоксикация сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) речью, атаксией, нистагмом, диплопией. Отмечаются расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции зрачков на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При выраженной интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда наблюдаются преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространиться и на зрачковые реакции. Кроме того, часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Может развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

    При непрерывном длительном употреблении седативных и снотворных препаратов в терапевтических дозах может возникнуть состояние зависимости, при котором постепенно снижается эффективность этих препаратов, появляется потребность повышать дозы (разовые и суточные), нередко наблюдается извращенная реакция на прием препарата (возбуждение вместо седативного эффекта). При употреблении этих препаратов с целью достижения эйфории состояние зависимости формируется в более короткие сроки. В процессе хронической интоксикации изменяется психическое состояние больных; они становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями; у них снижаются память и уровень суждений. Часто для усиления опьянения седативные и снотворные препараты употребляют одновременно с алкоголем, наркотиками. Отмечаются стойкие выраженные изменения личности. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, раздражительны, взрывчаты, несдержанны, злобны. Критика к своему состоянию отсутствует. В тяжелых случаях барбитуромании больные становятся заторможенными и медлительными, на этом фоне возникают тяжелые дисфории, импульсивность, агрессивность, что напоминает изменения личности, характерные для эпилепсии. Хроническая интоксикация, обусловленная седативными и снотворными препаратами, может сопровождаться диспептическими расстройствами, высыпаниями на коже, трофическими нарушениями. Внешний облик больных специфичен; лицо пастозное, серо-зеленого цвета, с сальным налетом, глубокими резко очерченными кожными складками, язык покрыт плотным грязно-коричневым налетом. Развивается характерный неврологический симптомокомплекс; походка скованная, с пошатыванием, движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагируют на яркий свет: отмечаются горизонтальный нистагм, парез конвергенции, особенно на высоте интоксикации. Наблюдаются мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в сторону в усложненной позе Ромерга, а также угнетение брюшных рефлексов или их отсутствие.

    Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными и снотворными препаратами, как правило, протекает тяжело. Возникает в течение первых 24 ч после отмены препарата, достигает пика выраженности через 2—3 дня. Порядок появления симптомов, составляющих абстинентный синдром, следующий: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса, колебания АД с резким его падением при вставании, боли в крупных суставах. Выражены расстройства сна вплоть до полной бессонницы. Иногда возникают психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов и развернутые генерализованные судорожные припадки, которые могут стать угрожающим для жизни состоянием.

    При злоупотреблении циклодолом, димедролом, пипольфеном и другими препаратами с холинолитическим действием могут возникать состояния острой интоксикации, первоначально напоминающие алкогольное опьянение. У больных отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, нарушаются внимание и тонкая координация движений. При усилении интоксикации развивается помрачение сознания, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются зрительные галлюцинации. Часто встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет. Галлюцинаторные расстройства при первых приемах препаратов с холинолитическим действием обычно сопровождаются страхом,

недоумением, растерянностью. Соматоневрологические нарушения при острой интоксикации этими препаратами характеризуются сухостью слизистых оболочек и кожи, гиперемией кожи, тахикардией, колебаниями АД, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок. При систематическом приеме циклодола обнаруживаются стойкие вегетоневрологические нарушения: порозовение щек на бледном лице, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп; походка больных изменена (ходят на несогнутых ногах с выпрямленной спиной).

    Клиническая картина при злоупотреблении психостимуляторами имеет ряд особенностей. В состоянии острой интоксикации выявляются мидриаз, умеренная тахикардия и незначительная артериальная гипертензия, бледность кожи, сухость слизистых оболочек. Движения у больных порывисты, отмечаются суетливость, болтливость, излишняя откровенность; речь быстрая, по типу монолога. В течение длительного времени снижен аппетит, выражена бессонница. При приеме психостимуляторов в больших дозах (иногда даже однократном) могут возникать острые психозы, напоминающие токсический делирий, с расстройствами сознания, зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Длительное злоупотребление приводит к грубым изменениям личности и соматоневрологическим нарушениям.

    С целью изменения психического состояния (достижения эйфории, появления галлюцинаций и др.) некоторые подростки вдыхают летучие органические растворители. При этом на начальном этапе могут возникать расторможенность, эйфория, затем отмечаются вялость, нарушения координации движений, шаткая походка, головные боли, в отдельных случаях рвота. При глубокой интоксикации развиваются помрачение сознания, дезориентировка, могут быть зрительные галлюцинации; отмечаются беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать опасные как для себя, так и окружающих действия, например перерезать провод, находящийся под напряжением, приняв его за змею, выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений. При острой интоксикации зрачки у больных расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. Выявляются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор пальцев рук, век. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии, коматозного состояния. У больных при длительном злоупотреблении нарастают заторможенность, снижение памяти и интеллекта. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий запах, который сохраняется на протяжении нескольких часов.

    Диагноз устанавливают на основании тщательного анамнеза, обследования больных, которое включает оценку психопатологического, неврологического и соматического статуса. При осмотре больного обращают внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожи, изменения вен (наличие следов от инъекций), слизистой оболочки полости рта и языка и т.д. Клиническое обследование дополняют лабораторными методами, выполняемыми в специальных химико-токсикологических лабораториях. С целью обнаружения токсикоманических веществ в биологических жидкостях (как правило, в моче) используются тонкослойная и газожидкостная хроматографии, радиоимунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, дополнительным диагностическим тестом является определение функции ферментов печени.

    Выявление острой интоксикации, а также наличие в биологических жидкостях больного токсикоманического вещества не дает основания для установления диагноза Т., а указывает на факт его употребления. Основой диагностики Т. как заболевания служит появление психической зависимости или абстинентного синдрома.

    Лечение больных Т. осуществляют в несколько этапов в стационаре (наркологическом или психиатрическому и амбулаторно снимают явления интоксикации и купируют абстинентный синдром, восстанавливают нарушенные соматические функции, нормализуют психическое состояние, подавляют симптомы психической зависимости, поддерживают противорецидивную терапию и проводят реабилитационные мероприятия. При снятии явлений интоксикации наряду с общепринятыми дезинтоксикационными средствами (глюкоза, витамины, кровезаменители) используют ноотропные средства в больших дозах, особенно ноотропил, который оказывает выраженный дезинтоксикационный и антигипоксический эффект, в тяжелых случаях показаны гемосорбция, гемодиализ, диурез форсированный. Если Т. обусловлена приемом седативных или снотворных средств, особенно барбитуратов, во избежание развития тяжелых проявлений абстинентного синдрома не рекомендуется форсированный диурез, следует постепенно снижать дозы препаратов или применять заместители, в частности фенобарбитал. Ежедневно доза обычно снижается на 10%. При психозах применяют нейролептические средства, транквилизаторы, проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Для коррекции поведенческих нарушений и подавления патологического влечения в период активной и поддерживающей терапии хороший эффект отмечается при приеме нейролептиков — пролонгов пипорттила и галоперидола-деканоата.

    Используют также биофизические (включая рефлексотерапию и электростимуляцию), психотерапевтические (психокоррекция, групповая и индивидуальная психотерапия и др.) методы лечения. Проводят групповые дискуссии, направленные на выработку негативного отношения к употреблению токсикоманических веществ, понимание сущности Т. как серьезного хронического заболевания и создание установок на полное прекращение употребления токсикоманических веществ; групповые психотерапевтические занятия, на которых отрабатываются поведенческие реакции в ситуациях, связанных с повышенным риском. Важное значение имеют семейная психотерапия — коррекция и перестройка взаимоотношений внутри семьи; индивидуальная психотерапия, предусматривающая личностную коррекцию, создание мотивации на здоровый образ жизни, отработку позитивных навыков активной саморегуляции.

    Больные, находящиеся в психотическом состоянии, или с выраженными расстройствами интеллекта и памяти, приравниваемыми к психотическим состояниям, при совершении уголовно наказуемых деяний могут быть признаны невменяемыми и подлежат принудительному лечению. При наличии у больных выраженных интеллектуальных расстройств они могут быть признаны недееспособными.

    Прогноз зависит от вида токсикоманического вещества, возраста, в котором больной начал его употреблять, длительности заболевания, различных микросоциальных факторов.

    Профилактика особенно важна среди подростков и лиц молодого возраста, которые более подвержены злоупотреблению различными лекарственными препаратами, часто в сочетании с алкоголем. Потребление «одурманивающих» средств, как правило, носит групповой характер.

    Ведущее значение в предупреждении Т. имеет первичная профилактика. Система первичной профилактики должна включать активную антиалкогольную и антинаркотическую пропаганду; выявление среди молодежи, особенно учащихся, лиц со склонностью к употреблению токсикоманических веществ,

и выделение их в группу повышенного риска; регулярное их обследование и проведение разъяснительных мероприятий.

    Учебные программы школ и ПТУ обязательно должны включать вопросы антиалкогольного и антинаркотического воспитания. Антинаркотическая пропаганда осуществляется специалистами в публичных лекциях, беседах, открытых дискуссиях, радио- и телепрограммах для родителей, учителей, молодежи. Целью этих программ является формирование здорового образа жизни у молодого поколения; необходимо постоянно разъяснять молодым людям медицинские и социальные последствия употребления токсикоманических веществ, их пагубное воздействие на организм, подчеркивая важность своевременною обнаружения и лечения возникших расстройств. Важное значение имеет выделение групп повышенного риска, к которым прежде всего могут быть отнесены подростки с отягощенной наследственностью (хронический алкоголизм, токсико- и наркомании, психические болезни у родителей или близких родственников), с признаками патологии характера. Для проведения целенаправленной профилактической работы необходимы подробные сведения о тех лицах, которые могут оказывать отрицательное влияние на подростков.

    Следует учитывать, что наиболее часто первичная наркотизация проходит в виде «экспериментов», отражающих возрастную психологическую специфику подростков, — активные поиски форм самоутверждения через «особое», «интересное» времяпровождение («необычное», «рискованное», «взрослое» и т.п.). Основными мотивами этих поисков являют также любопытство, подражание (лидеру в группе), подчинение, стремление к нахождению своего места в группе, иногда протест против «норм взрослого поведения». Это происходит обычно при отсутствии подлинных, эмоционально ярко окрашенных интересов, духовных ценностей, навыков в организации досуга, четких позитивных социальных установок. Так, личностные и поведенческие особенности свойственны подросткам, относящимся к группе повышенного риска. Именно среди них могут быть выделены подростки и лица более старшего возраста с определенной готовностью к наркотизации, которую обусловливают низкая устойчивость к психическим «перегрузкам», стрессам, сниженная приспособляемость новым сложным ситуациям, непереносимость конфликтов; выраженная напряженность, тревожность, неуверенность в себе, низкая самооценка, трудности в сфере общения; импульсивность, в частности со стремлением к получению удовольствия, новых ощущений, приятных и даже неприятных, как можно быстрее и любым путем; психическая и социальная незрелость, недостаточное усвоение общественных норм поведения, постоянная избыточная зависимость от других, подчиняемость, готовность следовать за отрицательными лидерами, в т.ч. готовность к криминальному поведению.

    Профилактические обследования в группе повышенного риска следует проводить каждые 1—3 мес. Для раннего выявления лиц молодого возраста, принимающих токсикоманические вещества, специалисты-наркологи знакомят преподавателей учебного заведения с прямыми и косвенными признаками, свидетельствующими об употреблении токсикоманических веществ. Для осуществления эффективной профилактики необходима комплексная программа совместных действий наркологов, педагогов и социологов по отношению к лицам, входящим группу риска.

 

    Библиогр.: Бабаян Э.А. и Гонопольский М.X. Учебное пособие по наркологии, с. 165, М., 1981; Вальдман А.В., Бабаян Э.Д. и Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикоманий, М., 1988; Пятницкая И.Н. Клиническая наркология, Л., 1975.