Порфирии

Порфирии (porphyriae; греч. porphyra пурпурная краска) — группа заболеваний, наследственных или с наследственным предрасположением, при которых в организме обнаруживается увеличение содержания порфиринов или их предшественников. К порфириям не следует относить приобретенные заболевания и интоксикации, при которых выявляется повышенное содержание порфиринов в моче (порфиринурия) или эритроцитах (порфиринемия).

    В норме основное количество порфиринов синтезируется в костном мозге и печени. Нарушение их синтеза может наблюдаться как в эритрокариоцитах костного мозга, так и в печени. По этому признаку выделяют эритропоэтические и печеночные порфирии. К эритропоэтическим П. относятся эритропоэтическая уропорфирия, эритропоэтическая протопорфирия, эритропоэтическая копропорфирия; к печеночным — острая перемежающаяся порфирия, наследственная печеночная копропорфирия, копропротопорфирия, честерская форма порфирии и урокопропорфирия.

    Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная порфирия, или порфирия Гюнтера) характеризуется поражением кожи, гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом, отложением в коже, эритроцитах и выделением с мочой I изомера уропорфирина; встречается редко, течение тяжелое. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В патогенезе болезни, вероятно, имеют значение повышение активности фермента синтазы d-аминолевулиновой кислоты и небольшое снижение активности фермента косинтазы уропорфириногена III. В результате образуется избыточное количество уропорфириногена I, который не может использоваться в; организме для дальнейших превращений. Избыточное отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к укорочению продолжительности их жизни, т.е. к повышенному гемолизу. При этом из эритроцитов освобождается большое количество уропорфириногена, который окисляется в уропорфирин и откладывается в коже, что обусловливает фотосенсибилизацию (повышенную чувствительность кожи к солнечному облучению).

    Болезнь может проявляться у новорожденных (моча у них имеет красный цвет). Через несколько недель или месяцев после рождения на различных участках тела ребенка появляются пузыри, которые нередко изъязвляются. Появившиеся язвы плохо заживают, присоединяется вторичная инфекция. Характерно значительное потемнение зубов у ребенка, красноватое свечение их при УФ-облучении. У больных наблюдается увеличение размеров селезенки. Отмечаются типичные признаки гемолитической анемии, протекающей с внутриклеточным гемолизом. При биохимическом исследовании обнаруживается большое количество I изомера уропорфирина и в значительно меньшей степени — I изомера копропорфирина в моче, большое количество I изомера уропорфирина в эритроцитах.

    Определенный эффект оказывает спленэктомия, особенно произведенная в детском возрасте. При этом уменьшается гемолиз и степень фотосенсибилизации кожи. Прогноз серьезный. Эритропоэтическая уропорфирия приводит к глубокой инвалидизации и нередко к смерти в раннем детском возрасте, чаще от сепсиса. В современных условиях благодаря использованию различных антибиотиков больные нередко доживают до зрелого возраста.

    Эритропоэтическая протопорфирия характеризуется повышенной чувствительностью к солнечному облучению. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. В патогенезе имеет значение нарушение синтеза гема в эритрокариоцитах, а также увеличение в них синтеза d-аминолевулиновой кислоты. Отложение протопорфирина в коже приводит к определенным нарушениям, однако токсическое действие протопорфирина на кожу выражено в меньшей степени, чем уропорфирина I.

    Клинические проявления: на открытых частях тела через несколько минут пребывания на солнце появляется отек, покраснение, зуд, нередко повышается температура тела. При длительном пребывании на солнце наблюдаются геморрагические высыпания. Изредка образуются пузыри, которые изъязвляются и оставляют в дальнейшем мелкие рубцы. Из биохимических признаков характерно повышение содержания протопорфирина в эритроцитах; значительно увеличено количество протопорфирина и копропорфирина в кале. Рекомендуется защита от солнечного облучения (ношение шляп, перчаток, применение солнцезащитных кремов). Прогноз благоприятный.

    Эритропоэтическая копропорфирия встречается редко. Патогенез не известен. Клинические проявления те же, что и при эритропоэтической протопорфирии. Содержание протопорфирина в эритроцитах повышается в 30—80 раз по сравнению с нормой. Содержание порфиринов в моче повышается незначительно,

в основном за счет копропорфирина. Лечение не разработано. Прогноз благоприятный.

    Острая перемежающаяся порфирия характеризуется поражением периферической и центральной нервной системы. Болезнь наследуется по доминантному типу. В основе патогенеза лежит, по всей вероятности, нарушение активности фермента синтазы уропорфириноген-I и повышение активности фермента синтазы d-аминолевулиновой кислоты. Клинические проявления обусловлены накоплением в нервных клетках d-аминолевулиновой кислоты, что приводит к торможению активности натрий-, калийзависимой аденозинфосфатазы и нарушению транспорта ионов через мембраны, т.е. к нарушению функции нервного волокна. Развивается его демиелинизация, аксональная невропатия.

    Наиболее характерный признак острой перемежающейся порфирии — боли в животе, которые могут локализоваться в различных его участках. Поражение нервной системы проявляется тяжелым полиневритом; может развиться тетрапарез, в дальнейшем возможен паралич дыхательной мускулатуры. Иногда наблюдается поражение ц.н.с.; отмечаются эпилептиформные припадки, а также галлюцинации, бред. Обострение болезни провоцируется беременностью, родами, приемом ряда лекарственных препаратов (например, барбитуратов, транквилизаторов, сульфаниламидов, экстрогенов). Сильные обострения наступают после оперативных вмешательств, когда для премедикации используют тиопентал-натрий. После развития тяжелых обострений может наступить спонтанная ремиссия с полным восстановлением всех функций.

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных лабораторных исследований: обнаружения в моче повышенного содержания предшественников синтеза порфиринов — порфобилиногена и d-аминолевулиновой кислоты.

    Рекомендуется исключить препараты, приводящие к обострению болезни. При сильных болях могут быть применены наркотические анальгетики, аминазин. При резкой тахикардии и повышении АД используют d-блокаторы. Для уменьшения выработки порфиринов вводят глюкозу до 200 г в сутки внутривенно или фосфаден (аденил) до 250 мг в сутки внутримышечно. В тяжелых случаях назначают препарат гематин; определенный эффект оказывает плазмаферез (см.

Плазмаферез, цитаферез). При улучшении состояния для восстановления движений используют массаж, лечебную гимнастику. Прогноз серьезный при тяжелом поражении нервной системы. Профилактика обострений — исключение средств, их вызывающих.

    Наследственная печеночная копропорфирия по клиническим проявлениям напоминает острую перемежающуюся порфирию, однако неврологическая симптоматика менее выражена. Наиболее частый симптом — боли в животе, иногда выявляются психические расстройства, парезы, которые не так выражены, как при острой перемежающейся порфирии. Может повышаться АД, возможна тахикардия. У части больных имеются признаки буллезного фотодерматита. В период обострения в моче обнаруживается повышенное количество d-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, которое бывает ниже, чем при острой перемежающейся порфирии. В моче и кале резко увеличено количество копропорфирина. Содержание уропорфирина в моче и протопорфирина в кале в пределах нормы. В период ремиссии содержание порфобилиногена и d-аминолевулиновой кислоты может быть нормальным при повышенном содержании копропорфирина в моче и кале. Лечение обострений аналогично лечению при острой перемежающейся порфирии. Прогноз благоприятный.

    Копропротопорфирия (вариегатная порфирия) встречается наиболее часто среди белого населения Южной Африки, потомков переселенцев из Голландии. Отдельные случаи описаны в Финляндии. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе патогенеза лежит нарушение активности фермента протопорфириноген-оксидазы. Кроме того, за счет повышения активности синтазы d-аминолевулиновой кислоты повышен синтез d-аминолевулиновой кислоты.

    Заболевание характеризуется как признаками острой перемежающейся порфирии, так и кожными проявлениями, которые чаще встречаются у мужчин. Неврологические расстройства бывают очень тяжелыми; в отличие от острой перемежающейся порфирии иногда развивается почечная недостаточность.

Для копропротопорфирии характерно постоянное значительное увеличение количества протопорфирина в кале. Содержание d-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче увеличивается в период обострения и может стать нормальным в период ремиссии. Лечение, прогноз и профилактика такие же, как при наследственной печеночной копропорфирии.

    Честерская форма порфирии описана в 1986 г. Выявлена у многих жителей англ. города Честера (обладающих генеалогическим родством). Эта форма порфирии напоминает острую перемежающуюся порфирию с тяжелым течением. Иногда наблюдается почечная недостаточность.

    Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия) — наиболее часто встречающаяся в СССР форма П. Имеет наследственное предрасположение. Характеризуется выраженной кожной симптоматикой, которая появляется чаще у лиц старше 40 лет. Ее основные признаки: повышенная чувствительность к легкой механической травме и солнечному облучению, гипотрихоз, нарушение пигментации. Пузыри, возникающие в результате воздействия солнечных лучей, обычно локализуются на тыле кистей и лице. Характерно увеличение размеров печени, часто с функциональными нарушениями. Понижена активность фермента уропорфириногендекарбоксилазы печени. В течение всей жизни у больных количество порфиринов в кале повышено. При изменении функционального состояния печени под влиянием алкоголя, гепатотоксических ядов, нарушается процесс выведения избыточного количества порфиринов с желчью, они откладываются в коже, выделяются с мочой. В моче резко увеличено содержание уропорфирина и в меньшей степени копропорфирина.

    Эффективным средством лечения является хингамин (делагил), который назначают по 0,125 г 2 раза в неделю, затем по 0,25 г 2 раза в день в течение 4—5 месяцев. Более быстрый эффект оказывает сочетание делагила с рибоксином. Иногда положительный результат дают кровопускания.

    При своевременном лечении и отказе больного от приема алкоголя прогноз благоприятный.

 

    Библиогр.: Идельсон Л.И. Порфирии, М., 1981; Идельсон Л.И., Дедковский Н.А. и Ермильченко Г.В. Гемолитические анемии, М., 1975; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 2, с. 148, М., 1985.