Анальгетические средства

Анальгетические средства (analgetica; греч. отрицательная приставка a- + algos боль) — лекарственные средства, избирательно ослабляющие или устраняющие боль. В терапевтических дозах А. с. угнетают только болевую чувствительность и не нарушают сознание.

    Традиционно различают наркотические и ненаркотические А. с. Наркотические А. с. характеризуются высокой анальгетической активностью — они эффективны при весьма интенсивных болях; оказывают влияние на эмоциональную сферу — вызывают эйфорию, ощущение общего благополучия, снижают самоконтроль и критическое отношение к окружающему. При продолжительном их применении возможно развитие лекарственной зависимости. Некоторые препараты этой группы могут вызывать дисфорию. Большинство из них (особенно в высоких дозах) угнетают дыхание.

    Ненаркотические А. с. по выраженности болеутоляющего действия уступают наркотическим; они менее эффективны при интенсивных болях (например, при болях, связанных с инфарктом миокарда и злокачественными новообразованиями, травмой, послеоперационных болях). Их анальгетическое действие проявляется главным образом при болях, связанных с воспалительными процессами, особенно в суставах, мышцах, нервных стволах. Ненаркотические А. с. не вызывают эйфории, лекарственной зависимости, не угнетают дыхание.

    Наркотические анальгетики включают морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). В медицинской литературе нередко опиоидными анальгетиками называют и опиаты, и опиатоподобные соединения. Фармакологические эффекты наркотических анальгетиков обусловлены взаимодействием с опиатными рецепторами в ц.н.с. и периферических тканях. Морфин, тримеперидин (промедол), фентанил, суфентанил, альфентанил, пиритрамид, тилидин, дигидрокодеин составляют группу полных агонистов опиатных рецепторов, проявляя наибольшее сродство к мю-рецепторам. Связываясь с опиатными рецепторами, эти препараты вызывают характерные для эндогенных лигандов (энкефалинов, эндорфинов) физиологические эффекты. Буторфанол, нальбуфин, пентазоцин относят к группе агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (так, пентазоцин и нальбуфин проявляют антагонистические свойства по отношению к мю-рецепторам, агонистические — к каппа-рецепторам). Бупренорфин — частичный агонист опиатных рецепторов, взаимодействует с мю- и каппа-рецепторами. Трамадол — наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия, он является чистым агонистом опиатных мю-, дельта- и каппа-рецепторов с более высоким сродством к мю-рецепторам. Кроме того, анальгетическое действие этого препарата связано с ингибированием обратного захвата норадреналина в нейронах и усилением серотонинергического ответа. Различные эффекты наркотических анальгетиков связывают с возбуждением разных подтипов опиатных рецепторов.

    Морфин является одним из алкалоидов опия — высохшего на воздухе млечного сока, выделяющегося из надрезов на незрелых коробочках снотворного мака. Основной эффект морфина — болеутоляющее действие, которое развивается при сохранении сознания. Аналгезия может сопровождаться психическими изменениями: снижением самоконтроля, усилением воображения, в некоторых случаях эйфорией, иногда сонливостью.

    Болеутоляющий эффект морфина обусловлен его влиянием на межнейронную передачу импульсов на разных уровнях ц.н.с. Взаимодействуя с опиатными рецепторами, располагающимися на пресинаптической мембране тонких первичных афферентов спинного мозга, морфин уменьшает выделение медиаторов ноцицептивных сигналов (субстанции Р и др.). В результате возбуждения опиатных рецепторов постсинаптической мембраны происходит гиперполяризация последней и в связи с этим торможение активности нейронов заднего рога, участвующих в проведении болевых импульсов. Кроме того, морфин усиливает нисходящие тормозные вляния ряда структур и продолговатого мозга (например, околоводопроводного серого вещества, ядер шва и др.) на активность спинного мозга. Вызываемые морфином изменения в эмоциональной сфере могут служить причиной снижения эмоционально негативной окраски боли.

    Морфин угнетает дыхание пропорционально вводимой дозе. В терапевтических дозах он вызывает некоторое уменьшение минутного объема легочной вентиляции, в основном за счет урежения частоты дыхания, не оказывая при этом заметного влияния на объем вдоха. При воздействии токсических доз морфина резко сокращается объем легочной вентиляции. Дыхание становится очень редким и поверхностным, может развиваться периодическое дыхание типа Чейна — Стокса. Морфин угнетает также возбудимость кашлевого центра, оказывая тем самым противокашлевое действие. Он вызывает миоз вследствие возбуждения центров глазодвигательных нервов. Резкое сужение зрачков — дифференциально-диагностический признак острого отравления морфином. Однако при глубокой гипоксии миоз сменяется мидриазом.

    В ряде случаев морфин, стимулируя хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра, может вызывать тошноту и рвоту. При этом морфин оказывает прямое угнетающее влияние на нейроны рвотного центра. Имеются значительные различия в индивидуальной чувствительности к рвотному действию морфина. В механизме возникновения тошноты и рвоты при введении морфина, по-видимому, определенную роль играют вестибулярные влияния. По этой причине морфин вызывает тошноту и рвоту значительно чаще у пациентов, находящихся на амбулаторном режиме, чем у пациентов, соблюдающих постельный режим.

    Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, что обусловлено взаимодействием вещества с опиатными рецепторами гладких мышц. Он способствует сокращению сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышению тонуса мускулатуры кишечника вплоть до периодических спазмов, сопровождающихся нарушением перистальтики. Это ведет к резкому замедлению продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту и вследствие этого к более полному всасыванию воды в кишечнике. Кроме того, морфин уменьшает отделение желудочного и панкреатического соков, а также желчи. Т.е., объем содержимого кишечника снижается, его вязкость возрастает, что в еще большей степени ослабляет перистальтику кишечника. В результате развивается запор, чему способствует также подавление нормальных позывов к дефекации вследствие центрального действия морфина.

    Морфин вызывает спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди, повышает тонус и амплитуду сокращений мочеточников, а также спазм сфинктера мочевого пузыря, что ведет к затруднению мочеиспускания. В терапевтических дозах морфин повышает тонус мускулатуры бронхов, особенно при склонности к бронхоспазму. Морфин усиливает действие средств для наркоза, снотворных и местноанестезирующих средств.

    Действие морфина после подкожного введения развивается через 10—15 мин и продолжается 3—5 ч. Существуют препараты пролонгированного действия (например морфилонг), обеспечивающие болеутоляющий эффект до 24 ч.

    Применяют морфин как А. с. при травмах, ожогах, а также заболеваниях, сопровождающихся сильными болями (инфаркте миокарда, злокачественных опухолях и пр.), при подготовке больных к хирургическим операциям (см. Премедикация) и в послеоперационном периоде. При болях, обусловленных спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов (например, при почечной или печеночной колике и др.), морфин используют в комбинации со спазмолитиками миотропного действия (но-шпой и др.) или м-холиноблокаторами (атропином и др.), чтобы предупредить стимулирующее влияние морфина на тонус мочевых и желчных путей. Для обезболивания родов морфин не пригоден, т.к. он легко проникает через плацентарный барьер и угнетает дыхательный центр у новорожденного. Морфин противопоказан кормящим женщинам, т.к., выделяясь с молоком матери, он попадает в организм ребенка и может вызвать тяжелое отравление,

а также при общем истощении, недостаточности дыхательного центра, детям до 2¹/₂ лет.

    Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, запоры. При неоднократном применении относительно быстро развивается привыкание к нему. При этом ослабляется его анальгетическое действие и способность угнетать дыхательный центр. Однако некоторые эффекты морфина (сужение зрачков, влияние на желудочно-кишечный тракт) в процессе привыкания существенно не изменяются. При повторном применении высок риск развития наркомании.

    Острое отравление морфином характеризуется потерей сознания, угнетением дыхания, резким сужением зрачков (при асфиксии зрачки расширяются), снижением температуры тела. Тяжелое отравление может закончиться смертью в результате остановки дыхания (см. Отравления). В качестве антагонистов при отравлении морфином используют налоксон или налорфин (см. Антагонисты наркотических анальгетиков).

    Омнопон содержит смесь 5 алкалоидов опия — морфина, наркотина, кодеина, папаверина и тебаина. Благодаря высокому содержанию морфина (48—50%) омнопон обладает всеми свойствами, характерными для этого алкалоида, и используется по тем же показаниям, что и морфин. Побочное действие омнопона, признаки отравления и противопоказания к применению аналогичны таковым у морфина. От морфина омнопон отличается тем, что меньше влияет на гладкую мускулатуру внутренних органов, т.к. содержит алкалоиды папаверин и наркотин, которые оказывают спазмолитическое действие. В связи с этим при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, например при почечной или печеночной колике, омнопон имеет некоторое преимущество перед морфином.

    Из препаратов кодеина в качестве обезболивающего средства используется в основном дигидрокодеин. Анальгетическое действие его слабее, чем морфина, но сильнее, чем кодеина. При применении внутрь длительность аналгезии — 4—5 ч. Обладает также противокашлевым эффектом. Применяется при болях средней и значительной выраженности, в том числе в послеоперационном периоде, при травмах, в онкологической практике. Побочные явления: тошнота, рвота, головная боль, сонливость. При длительном применении возможна лекарственная зависимость, сходная с возникающей при приеме кодеина. Не рекомендуется детям до 12 лет.

    Тримеперидин — синтетическое производное фенилпиперидина — близок к морфину по силе болеутоляющего действия, оказывает менее выраженное влияние на гладкие мышцы внутренних органов. Показания к применению те же, что и для морфина. Используется также для обезболивания родов. Побочные явления (легкая тошнота, головокружение) возникают редко. Противопоказание к применению: угнетение дыхания, возраст до 2 лет.

    Тилидин — синтетический препарат, сходный по структуре и фармакологическим свойствам с тримеперидином. Применяется при болях, связанных с травмами, операциями, ожогами, опухолями, а также при инфаркте миокарда и др. Побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, угнетение дыхания, запор. Противопоказания: угнетение дыхания, период лактации.

    Фентанил — синтетическое производное фенилпиперидина — по анальгетической активности значительно превосходит морфин (в 100 раз) и другие наркотические анальгетики, но уступает по продолжительности действия (эффект при однократном внутривенном введении продолжается 15—30 мин), в большей степени угнетает дыхательный центр. Фентанил используют для нейролептаналгезии в сочетании с нейролептиками, например с дроперидолом. Фентанил может быть использован как дополнительное обезболивающее средство при операциях, проводимых под местной анестезией, а также для снятия острой боли в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, стенокардии,

инфаркте легкого, почечной и печеночной коликах; часто препарат используют в сочетании с нейролептиками. При применении фентанила возможны угнетение дыхания, особенно при внутривенном введении (устраняется налоксоном), двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц, бронхоспазм, снижение АД, синусовая брадикардия. Противопоказан к применению во время кесарева сечения до извлечения плода из-за высокого риска угнетения его дыхательного центра, при выраженной гипертензии малого круга кровообращения, угнетении дыхательного центра, пневмонии, инфаркте легкого, бронхиальной астме и склонности к бронхоспазму, заболеваниях экстрапирамидной системы. Возможно развитие привыкания и болезненного пристрастия к препарату.

    Близки фентанилу по химической структуре и свойствам альфентанил и суфентанил. Они превосходят фентанил по анальгетическому действию, быстроте наступления эффекта, но длительность аналгезии при внутривенном введении меньше. Альфентонил вызывает и гипотензивный эффект. Альфентанил применяют внутривенно при общей анестезии, при местной анестезии в качестве дополнительного обезболивающего средства или как самостоятельное А. с. при кратковременных хирургических вмешательствах и болезненных процедурах (в т.ч. в амбулаторной практике). Суфентанил вводят внутривенно в качестве вспомогательного А. с. при ингаляционном наркозе смесью закиси азота и кислорода, самостоятельного А. с. при хирургических вмешательствах с ИВЛ, а также эпидурально при болях в послеоперационном периоде (особенно в грудной хирургии и ортопедии) и в качестве вспомогательного А. с. при эпидуральной анестезии бупивакаином во время родов через естественные родовые пути. Альфентанил применяется в педиатрической практике, сульфентанил главным образом у детей старше 12 лет.

    Пентазоцин (синтетическое соединение, содержащее бензоморфановое ядро молекулы морфина) несколько уступает морфину по анальгетической эффективности и в меньшей степени угнетает дыхание. В отличие от морфина нередко вызывает дисфорию и галлюцинации, что связывают с возбуждением сигма-рецепторов в головном мозге. Продолжительность действия пентазоцина — 2—3 ч. Лекарственная зависимость при длительном применении пентазоцина развивается значительно реже, чем при использовании морфина, а абстинентный синдром выражен слабее. Угнетение дыхания при передозировке пентазоцина устраняется налоксоном.

    Нальбуфин — синтетический препарат, близкий по строению к морфину. По характеру действия аналогичен пентазоцину, но оказывает более сильное анальгетическое действие при меньшей выраженности побочных эффектов и более редком развитии привыкания и физической зависимости.

    Выраженным анальгетическим эффектом обладает буторфанол, не занесенный комиссией ВОЗ по контролю за наркотическими средствами в список наркотических препаратов, подлежащих специальному контролю. Анальгетическая активность буторфанола превышает таковую у морфина в эквипотенциальных дозах в 8—11 раз. Буторфанол угнетает дыхание примерно в той же степени, что и морфин, повторное введение препарата не усугубляет выраженность угнетенности дыхания (феномен «плато»). Парентеральная форма буторфанола в дозе 1—2 мг используется для купирования болевого синдрома умеренной или выраженной интенсивности в различных клинических ситуациях, в т.ч. и для послеоперационного обезболивания. Интраназальная форма препарата (стадол НС) эффективна при мигрени. Побочные явления (помимо угнетения дыхания): сонливость, головокружение, слабость, потливость, тошнота, повышение давления в легочной артерии и систолического АД, повышение внутричерепного давления, крапивница. Не рекомендуется применять при дыхательной недостаточности, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени и почек, повышенном АД, в возрасте до 18 лет (из-за недостаточного опыта применения).

    Бупренорфин по строению и фармакологическим свойствам близок к нальбуфену. По эффективности несколько уступает морфину.

Продолжительность действия больше, чем морфина — 6 ч, что связано, по-видимому, с более прочным связыванием с опиатными рецепторами. Побочные явления: сонливость, угнетение дыхания (в меньшей степени, чем морфин), тошнота, рвота, кожные высыпания. Опасность возникновения лекарственной зависимости меньше, чем при введении морфина. Противопоказание: повышенная чувствительность к препарату.

    Трамадол (производное циклогексанола) обладает сильной анальгетической активностью, быстрым и длительным эффектом. При внутривенном введении действие наступает через 5—10 мин, при приеме внутрь — через 30—40 мин; продолжительность действия — 3—5 ч. Применяется при сильных острых и хронических болях: в послеоперационном периоде, при травмах, в онкологической практике, а также перед операциями. Относительно хорошо переносится, возможны тошнота, рвота, головокружение, потливость. Противопоказания: острая алкогольная интоксикация, прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО). С осторожностью применяется при беременности. Детям до 14 лет не назначается из-за малой изученности.

    Формы выпуска и применение основных наркотических анальгетиков описаны ниже.

    Альфентанил (рапифен) — 0,05% р-р в ампулах по 2 и 10 мл (500 мкг в 1 мл). Вводится внутривенно в дозе от 7 до 150 мкг/кг. Максимальный обезболивающий эффект наблюдается через 1—2 мин после введения. Длительность действия в 3 раза меньше, чем фентанила. Дополнительно препарат вводят в дозе 3,5—15 мкг/кг. У пациентов, принимающих ингибиторы МАО, препарат можно использовать не ранее чем через 2 нед. после их отмены.

    Бупренорфин (тидигесик, торгезик и др.) — таблетки (для приема внутрь и сублингвальные) по 0,2 мг; 0,03% р-р в ампулах по 1 мл (0,3 мг в 1 мл). Назначают внутримышечно или внутривенно по 0,3 мг с интервалом 6-8 ч; таблетки по 0,2 мг — с тем же интервалом.

    Буторфанол (бефарал, морадол, стадол, стадол НС и др.) — 0,2% р-р в ампулах по 1 мл (2 мг в 1 мл); дозированный аэрозоль для интраназального введения во флаконах по 2,5 мл (10 мг буторфанола тартрата в 1 мл). Обычная разовая доза для взрослых при внутримышечном введении — 2 мг (1—4 мг в зависимости от интенсивности боли), введение повторяют каждые 4 ч. Внутривенно вводят в среднем по 1 мг (0,5—2 мг) каждые 3—4 ч. С целью премедикации препарат назначают внутримышечно в дозе 2 мг за 30-60 мин до операции. Во время операции вводят внутривенно 2—4 мг препарата, при необходимости введение повторяют (общая доза — 4—12 мг, т.е. 0,06—0,18 мг/кг).

    Дигидрокодеин (ДНС континус) — таблетки по 60; 90 и 120 мг с системой контролируемого высвобождения действующего вещества. Назначают внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет по 60—120 мг с интервалом 12 ч. Пожилым дозу уменьшают. Максимальная суточная доза — 240 мг.

    Морфин (скенан, м-эслон и др.) — таблетки по 10 мг морфина гидрохлорида; капсулы по 10; 30; 60 и 100 мг морфина; 1% р-р в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл морфина гидрохлорида. Пролонгированные формы: таблетки депо долтард и таблетки МСТ континус с системой контролируемого высвобождения действующего вещества по 10; 30; 60; 100 и 200 мг морфина сульфата; морфилонг — 0,5% р-р морфина гидрохлорида в 30% р-ре поливинилпирролидона в ампулах по 2 мл (5 мг в 1 мл).

Страницы: 1 2