Грипп

Грипп (франц grippe; синоним инфлюэнца) — инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

    Вместе с другими острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии на грипп приходится свыше 80% от общего числа инфекционной больных, а в годы эпидемий и пандемий этот показатель возрастает до 90%. Ежегодный экономический ущерб от гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) огромен и составляет в СССР сумму, превышающую 3 млрд. рублей.

    Этиология. Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус, из семейства ортомиксовирусов. По антигенным особенностям различают три серологические типа — А, В и С. Вирус гриппа А впервые в СССР выделен А.А. Смородинцевым с сотрудниками в 1936 г. Вирус гриппа обладает антигенной изменчивостью, наибольшая степень ее характерна для вируса серотипа А. Меньшая антигенная изменчивость у вируса серотипа В и не выявляется у серотипа С, т.е. он антигенно стабилен. Серотип А значительно более вирулентен и контагиозен, чем вирусы серотипов В и С. Именно вирус серотипа А способен вызывать бурно протекающие крупные эпидемии и пандемии гриппа.

    По особенностям гемагглютинина (Н) вирус серотипа А делят на 5 подтипов: Hswl, Н0, H1, Н2, Н3, а по особенностям нейраминидазы — фермента, способствующего проникновению вируса в клетку (N), — на 2 подтипа: N1 и N2. Нейрамииидаза N1 сочетается с тремя гемагглютининами — HswIN1, H0N1, H1N1. Вирусам с нейраминидазой N2 свойственны 2 гемагглютинина — H2N2 и H3N2. Установлено, что каждый из 5 подтипов вируса гриппа А вызывал определенный пандемический цикл. Кроме того, принято также обозначать штаммы вирусов, вызвавших эпидемию или пандемию, при этом в скобках указано место возникновения пандемии, а цифра обозначает год, например А (Сингапур) 57, А (Гонконг) 68, А (Нью-Джерси) 76, А (СССР) 76, А (Техас) 77, А (Бразилия) 78, А (Англия) 80.

    Вирус гриппа может сохраняться при температуре 4° в течение 2—3 нед. Прогревание при температуре 50—60° инактивирует вирус в течение нескольких минут, он мгновенно погибает при действии дезинфицирующих растворов (формалина, сулемы, спирта, кислот, щелочей). Вирусы гриппа — облигатные внутриклеточные паразиты, развиваются преимущественно в цитоплазме, иногда в ядре.

    Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является больной человек, способный заражать воздушно-капельным путем окружающих до 4—7-го дня болезни. Вирус передается со слизью носоглотки и верхних дыхательных путей при кашле, чиханье, разговоре, возможна передача и через предметы обихода (посуду, полотенце и др.). Восприимчивость к Г. считается абсолютной во всех возрастных группах. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но в осенне-зимний период нарастает в виде эпидемических вспышек длительностью 3—5 нед. и может охватить 25—30% населения. Периодически наблюдаются крупные пандемии Г., они вызываются новыми подтипами вируса, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Нередко после эпидемии, вызванной вирусом типа А, появляется менее выраженный подъем заболеваемости, обусловленной вирусом В. Вирус С вызывает лишь спорадические заболевания. У детей грипп составляет более 60% в структуре заболеваемости ОРВИ.

    Патогенез и патологическая анатомия. Патологический процесс в первые дни болезни протекает как выраженный токсикоз с развитием катарального ринофарингола-ринготрахеита. В тяжелых случаях с летальным исходом обнаруживают геморрагический или гнойно-геморрагический трахеит, обусловленный проникновением вируса в призматические клетки поверхностного эпителия дыхательных путей и репродукцией его в этих клетках с последующей их дистрофией, некрозом, десквамацией и поступлением вируса в кровь (вирусемия). При этом развивается токсемия. Токсин вируса Г. вызывает вазодилатацию вплоть до пареза сосудов, особенно капилляров, при тяжелом течении болезни, что особенно опасно для ц.н.с. Эти изменения могут привести к тяжелым циркуляторным нарушениям с картиной коллапса, геморрагического отека легких, отека мозга, возникновением инфекционно-токсического шока. Возможно присоединение вторичной инфекции (особенно стафилококковой) с развитием пневмонии, отита, гайморита, пиелонефрита и т.п.

    Иммунитет. В первые дни болезни внутриклеточное развитие вирусов Г. ведет к выработке эндогенного интерферона, чему способствует повышение температуры тела. Благодаря этому, если не появляются осложнения, наступает быстрое выздоровление больных. Позже развивается специфический гуморальный иммунитет, роль которого в излечении больных менее существенна, чем эндогенного интерферона. Постинфекционный иммунитет прочный, но строго типо- и штаммоспецифичный. Повторные заболевания Г. обусловлены новыми серотипами вируса, против которого у населения нет иммунитета.

    Клиническая картина. Различают легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниеносное течение гриппа. После инкубационного периода, продолжающегося от нескольких часов до 3 сут., при среднетяжелом течении болезнь обычно начинается остро и бурно. При опросе больных удается выяснить не только день, но и час начала болезни. Первые признаки гриппа обусловливаются выраженным токсикозом. Характерны озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобной и височной областях и в области надбровных дуг, высокая температура (38,5—40,0°), сильная мышечная боль, особенно в конечностях и спине, боли в костях и суставах (ломота во всем теле), боли при движении глаз, светобоязнь, потливость, значительная слабость, разбитость, головокружение и шум в ушах. Наблюдаются также чувство сухости и першения в горле, сухой и возможно болезненный кашель, саднение за грудиной, сухость в носу и затруднение носового дыхания. При осмотре больных отмечаются выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого неба, зернистость и точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого неба. При выслушивании легких определяется жесткое дыхание. Характерна лабильность пульса, АД понижено. В последующие день-два выраженность указанных симптомов сохраняется или нарастает. Иногда появляются носовые кровотечения, герпес вокруг носовых отверстий и на губах, а также насморк, иногда слезотечение. Температура остается высокой, принимая постоянный характер, но может быть и неправильной с колебаниями между утренней и вечерней в пределах 1,5—2,5°, Возможны точечные геморрагии на коже. Увеличение лимфатических узлов и селезенки не наблюдается. Печень иногда может быть увеличенной. Боли в животе и поносы не характерны. И лишь изредка боль в животе без поноса является не чем иным, как гиперестезией кожи в сочетании с болью в мышцах стенки живота. Всегда отмечаются астения, нарушение сна. В крови выявляют лейкопению с эозинопенией и нейтропенией, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз. СОЭ в неосложненных случаях остается нормальной или даже несколько уменьшенной. Лихорадочный период при неосложненном Г. обычно длится от 2 до 4 дней (в 80—85% случаев). Общий токсикоз настолько значителен, что после падения температуры еще в течение нескольких дней остается резкая слабость. Через 6 дней наступает полное выздоровление.

    При тяжелом и молниеносном течении возможны рвота, возбуждение, галлюцинации, бред, потеря сознания. Такое течение Г. часто встречается у детей и больных пожилого возраста, обычно является следствием геморрагического отека легких и отека головного мозга. Общее состояние больного ухудшается, нарастает температура, появляются тахипноэ и тахикардия, колющие боли в груди и ржавая мокрота, одышка усиливается.

    При легком течении болезни отмечаются субфебрильная температура, умеренно выраженные признаки поражения верхних дыхательных путей, нерезко выраженная интоксикация. Чаще встречаются у людей среднего возраста, особенно физически хорошо развитых.

    У детей старше 4 лет грипп напоминает течение болезни у взрослых. У детей более раннего возраста, особенно до 1 года, могут сразу развиваться явления резкого нейротоксикоза с неоднократной рвотой, синдромом менингизма, судорогами, резкой адинамией, причем нередко при субфебрильной и даже нормальной температуре в первый день болезни. Черты лица заостряются, кожные покровы бледные. Затем температура повышается, достигая высоких цифр. Нередко отмечается ларингит, который может сопровождаться приступами удушья и лающего хриплого кашля.

    Осложнения гриппа могут быть обусловлены непосредственным действием вируса и его токсинов или вызываться вторичной бактериальной флорой (пневмококками, стафилококками, стрептококками, пневмобациллами Фридлендера и др.). К первой группе осложнений относят круп, который у детей может сопровождаться стенозом гортани, геморрагическим отеком легких, а также гриппозный геморрагический менингоэнцефалит (в основе которого лежат сосудистые расстройства, а также отек оболочек и вещества мозга); при этом наблюдаются нарушения сознания, судороги, менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика. Наиболее частым бактериальным осложнением Г., особенно у детей до 1 года и лиц старших возрастных групп, является пневмония, которая может развиться в любой период болезни. Возможны также отит, синусит, пиелоцистит. В периоде реконвалесценции может развиться инфекционно-аллергический миокардит. Г. нередко приводит к обострению и отягощенному течению хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой и нервной системы. Эпидемии Г. сопровождаются ростом смертности у больных с хронической ишемической болезнью сердца и нарушениями мозгового кровообращения.

    Одним из тяжелых осложнений Г., развивающихся у детей вследствие присоединения бактериальной инфекции с последующими некротическими поражениями и отеком слизистой оболочки гортани, является круп. Он начинается остро на 3—4-й день болезни, сопровождается лающим кашлем, охриплостью голоса, может протекать с выраженной картиной стеноза гортани.

    Диагноз основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (общение с больными гриппом) и результатах лабораторных исследований. Диагноз во время эпидемии Г. в типичных случаях не представляет трудности. Для обнаружения антигенов возбудителя в слизи зева и носа применяется метод прямой иммунофлюоресценции, а для обнаружения антител — реакция непрямой иммунофлюоресценции. Реакция торможения гемагглютинации и РСК используются в основном для ретроспективной диагностики Г., при этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раз при исследовании парных сывороток крови, взятых на высоте болезни и через 7—14 дней.

    Грипп следует дифференцировать с другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), сыпным тифом, брюшным тифом, бруцеллезом, инфекционным мононуклеозом, орнитозом, геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, вирусным гепатитом, вирусными энцефалитами, менингитом, очаговой пневмонией, милиарным туберкулезом и др.

    В отличие от гриппа при других ОРВИ болезнь начинается с катаральных явлений, лихорадка присоединяется позже, интоксикация выражена слабо или отсутствует. Существенное значение имеют эпидемиологические данные о контакте с больными гриппом или другими ОРВИ, а также результаты иммунофлюоресцентного исследования слизи из носа, зева и серологических исследований.

    Если лихорадочный период превышает 5 сут., следует исключить наличие осложнений (пневмонии, пиелита, синусита), а также других болезней, сопровождающихся интоксикацией и лихорадкой. С этой целью необходимо уточнить анамнез болезни и эпидемиологический анамнез, провести тщательный осмотр больного, исследование крови и мочи, посев крови на стерильность и брюшной тиф, серологические исследования на брюшной тиф, обследование на малярию (мазок и толстая капля крови), рентгенологическое исследование грудной клетки.

    В отличие от Г. при сыпном и брюшном тифах отсутствует выраженный ларинготрахеит, к 3—7-му дню болезни интоксикация нарастает, лихорадка длится свыше 7 дней, увеличиваются печень и селезенка, появляется сыпь на коже. При гриппоподобном начале вирусного гепатита лихорадка не превышает 2—3 дней, катаральные явления выражены слабо, наблюдаются снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье, увеличение печени, потемнение мочи. Интенсивная головная боль в сочетании со рвотой, появление менингеальных симптомов, расстройств сознания, судорог, очаговых симптомов поражения ц.н.с. позволяют провести дифференциальный диагноз с нейроинфекциями — менингитом и энцефалитом. При бруцеллезе отмечаются лихорадка с большими суточными колебаниями уровня температуры тела, выраженные ознобы и потливость, интоксикация выражена слабо, катаральные явления отсутствуют. При инфекционном мононуклеозе помимо продолжительной лихорадки наблюдаются ангина, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром. При орнитозе лихорадка длится обычно свыше 5 сут., часто физикально и рентгенологически выявляется пневмония. Геморрагические лихорадки, как правило, не регистрируются в зимний период, для них не характерны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; наблюдаются геморрагическая сыпь и другие проявления геморрагического синдрома. При лептоспирозе не наблюдается ларинготрахеита, в первые дни болезни имеются сильные боли в икроножных мышцах, селезенка и печень увеличены, имеются клинические и лабораторные признаки поражения печени и почек.

    Лечение. При легком и среднетяжелом неосложненном течении Г. больные могут лечиться на дому, при тяжелом, осложненном и молниеносном течении обязательна госпитализация. Всем больным гриппом необходим постельный режим до нормализации температуры, обильное питье (чай, морс, молоко, лучше с боржоми, фруктовые соки, кофе), щадящая диета, назначают ремантадин, обладающий противовирусной активностью в отношении вирусов серотипа А (по 0,05 г 3 раза в сутки в первые 2 дня при легком течении болезни, при среднетяжелом и тяжелом течении — по 0,3 г в первые сутки, по 0,05 г 3 раза в последующие 2 дня); в носовые ходы с помощью ватных тампонов вводят 2—3 раза в сутки 0,25% оксолиновую мазь или лейкоцитарный интерферон (по 3 капли в каждый носовой проход через 1—2 ч в течение 2—3 дней или в виде двукратной ингаляции аэрозоля в дозе 3000 ЕД и выше). Назначают также болеутоляющие и жаропонижающие средства. При бактериальных осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламиды, нитрофураны. При тяжелом течении гриппа используют противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин, с целью деинтоксикации внутривенно вводят до 800—1000 мл жидкости в сутки (изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин), но обязательно с салуретиками (лазиксом, урегатом, бринальдиксом) или осмотическими диуретиками (мочевина, маннитол), показаны вдыхание увлажненного кислорода, щелочные ингаляции, стероидные гормоны (преднизолон до 300 мг и более или гидрокортизон по 250—500 мг в сутки в течение 1—2 дней). При выраженных циркуляторных расстройствах с развитием отека легких или отека мозга, а также гриппозного крупа лечение проводят в палатах интенсивной терапии или в реанимационных отделениях. Переход на обычный режим беременных и лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы, легких и т.п. должен осуществляться постепенно.

    Прогноз чаще всего благоприятный благодаря использованию антибиотиков в случаях осложнения болезни. У детей раннего возраста, при осложнениях (пневмонии, отеке, мозга, отеке легких), а также у лиц с отягощенным преморбидным фоном возможен летальный исход.

    Профилактика сводится к изоляции больных, расширению врачебной помощи на дому при появлении эпидемий, ограничению заболевшими посещения поликлиник, аптек. На время эпидемий во всех стационарах отменяется посещение больных родственниками, ограничивается посещение, особенно детьми, зрелищных мероприятий. Окружающие и ухаживающие за больными лица (как в больницах, так и дома) должны носить четырехслойные марлевые повязки. Здоровым лицам в период повышенной заболеваемости рекомендуется использовать 0,25% оксолиновую мазь 2—3 раза в день или принимать ремантадин по 0,05 г 2 раза в сутки, лейкоцитарный интерферон, иммуноглобулин. В стационаре и на дому проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

    Для специфической профилактики применяют живые и убитые вакцины (см. Иммунизация, таблица).

    Библиогр.: Карпухин Г.И. Профилактика и лечение гриппа, Л., 1985; он же, Грипп. Л., 1986; Руководство по инфекционным и паразитарным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 306, М., 1986.