Бактериальный сепсис
А.И. Ситков
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Определение
Бактериальный сепсис - инфекционное заболевание нециклического типа с гематогенной диссеминацией бактериального возбудителя и системной воспалительной реакцией в условиях неадекватной резистентности организма, характеризующееся широким спектром клинических проявлений с высокой летальностью.
Эпидемиология
Бактериальный сепсис (далее сепсис) является проблемой медицинского, демографического и экономического значения. В США ежегодно регистрируют около 700000 случаев сепсиса (3,5 на 10000 населения), во Франции его частота составляет 6 на 1000 больных в обычных отделениях и 119 - в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1]. Несмотря на богатый выбор антибактериальных препаратов, летальность от сепсиса за последние 50 лет снизилась всего на 20%, составляя к началу XXI в. около 40%. Сепсис среди причин смерти находится на 13-м месте. Ежедневно в Западной Европе от него погибает более 1400 человек [2].
Факторы риска
Наиболее высока опасность сепсиса в детском и преклонном возрасте, у пациентов с сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, тяжелой кровопотерей, обширными травмами и ожогами, при переохлаждении и перегревании организма, воздействии ионизирующего излучения и его последствиях, аллергии, др.
Этиология
Традиционно наиболее частыми возбудителями заболевания считались грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, K.pneumoniae и Enterobacter cloacae, иногда и Neisseria Gonorrhoae и Meningitidis, Lysteria Monocytogenus, Salmonella, Bacillus Anthracis, Francisella Tularensis, Yersinia Enterocolitica). За последние 20 лет превалировать стали грамположительные: коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк и Enterococcus faecalis. Изменение возбудителя связано с селекцией резистентных грамположительных возбудителей в результате широкого применения эмпирической антибактериальной терапии, эффективной преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, возросшего применения сосудистых катетеров и имплантатов, повышения вирулентности грамположительной флоры.
Патогенез
Патогенез определяется возбудителем (вид, доза, вирулентность), особенностями первичного очага инфекции (локализация, состояние) и реактивностью организма больного. Возникновение сепсиса связано с проникновением возбудителя и его токсинов непосредственно в кровяное русло или лимфатические пути. В качестве первичных септических очагов, откуда микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровяное русло, могут выступать: любые гнойные раны, участки воспаления в легких, плевральной и брюшной полостях, почках и т.д. [3]. В условиях нормально функционирующей иммунной системы генерализация гнойной инфекции не возникает. Если же нарушаются ранние стадии иммунной реакции (хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, бактерицидная активность лейкоцитов и сыворотки крови) с одновременным снижением активации лимфоцитов, моноцитов, образованием специфических иммунных антител, то развивается системная воспалительная реакция. Наиболее мощным ее индуктором является липополисахарид грамотрицательных бактерий, вызывающий развернутую картину эндотоксического шока. В настоящее время в геноме человека обнаружены гены как минимум 10 рецепторов, которые являются компонентами систем неспецифической резистентности. Они составляют основу мембранных комплексов, распознающих различные вещества микробного происхождения. Эти рецепторы экспрессируются на всех клетках, участвующих в формировании неспецифической резистентности, - эпителии кожи, желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, Т- и В-лимфоцитах, макрофагах и нейтрофилах. Связывание с ними компонентов микробной стенки приводит к активации системы внутриклеточной передачи сигналов от мембраны к ядру и транскрипции генов цитокиновых каскадов, которые ответственны за активацию фагоцитов и других иммунокомпетентных клеток через экспрессию факторов неспецифической резистентности и системной воспалительной реакции. Повышается экспрессия таких цитокинов, как фактор некроза опухоли, прокальцитонин, интерлейкины 1, 6 и 8.
Важным звеном в патогенезе является интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя и веществами, образующимися вследствие ферментативного распада и нарушенного метаболизма тканей. Концентрация протеаз в плазме крови значительно выше, чем в очагах гнойного воспаления, чему способствует также избыточное выделение ферментов лейкоцитами, ведущее к активированию кининов. Гиперферментемия вызывает не только общую интоксикацию организма, но и очаговый некроз в различных органах. Участки некроза, обсеменяясь микробами и распадаясь, превращаются в метастатические гнойные очаги. Активация общего протеолиза при сепсисе ведет к активации свертывающей и фибринолитической системы крови с возникновением вторичного фибринолиза.
Активация катаболических процессов и угнетение белковообразовательной функции печени приводят к резкому нарушению азотистого баланса, дальнейшему снижению иммунологической защиты и угнетению репаративных процессов. Уменьшение толерантности к глюкозе и возникновение резистентности к инсулину проявляется гипергликемией.
Развитие септического процесса осложняется полиорганной недостаточностью. Важными органами-мишенями являются сердце, легкие и почки. Нарушение сердечной деятельности, обусловленное интоксикацией, в сочетании с дыхательной недостаточностью приводит к тяжелой гипоксии. Повреждение почек - к патологическим изменениям водно-электролитного баланса и развитию почечной недостаточности. У подавляющего большинства больных обнаруживаются признаки поражения легочной паренхимы и системы сурфактанта, бактериальный эндокардит, инфекционный или иммунный гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, гнойный пиелонефрит [4].
Клиника
Различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая картина развивается бурно в течение 1-3 суток с момента внедрения возбудителя инфекции. Острым считают сепсис продолжительностью не более 1-2 мес. Если заболевание не разрешается через 2-3 мес., то говорят о подостром сепсисе, если через 5-6 - о хроническом.
Молниеносный сепсис наиболее часто стрептококковый и анаэробный. Септический процесс быстро прогрессирует, давая картину инфекционно-токсического шока, который часто заканчивается смертью в первые (1-3) дни заболевания. Основные признаки - галопирующая сердечная недостаточность на фоне потрясающего озноба и резкие нарушения микроциркуляции. Отмечаются бледность кожи, акроцианоз, выраженное тахипноэ, олигурия, тошнота, рвота, диарея. Гипертермия сменяется снижением температуры тела, обильным потоотделением, выраженной тахикардией, падением давления. В поздних стадиях возникают нарушения сознания вплоть до комы.
Клиника
При подостром сепсисе симптоматика не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, характеризуется теми же проявлениями, что и при остром. Хронический (наиболее часто стафилококковый) сепсис имеет рецидивирующее течение с повторными волнами метастазирования. Множественные метастатические абсцессы появляются в подкожной клетчатке, легких, почках, реже в других органах. Иногда развиваются эндокардит и миокардит. Стрептококковый сепсис (sepsis lenta) проявляется развитием полипозно-язвенного эндокардита с поражением створок митрального, аортального, реже - других клапанов сердца, сопровождается увеличением селезенки (в 2-3 раза и более). В сердце, почках, легких наблюдаются васкулиты, тромбозы и эмболии, нередко приводящие к инфарктам.
Все формы бактериального сепсиса могут сопровождаться симптоматическими психозами. Характерной является астения с тяжелыми психопатологическими расстройствами. Наиболее легкие из них - это депрессия со слезливостью и ипохондрией. Иногда встречаются состояния помрачения сознания в форме делирия. При тяжелом сепсисе с явлениями физического истощения могут возникать состояния апатического ступора или оглушение сознания, психосенсорные расстройства. О тяжести основного заболевания свидетельствуют также проявления, свойственные псевдопараличу. Если септическими воротами была рана, изменяются ее свойства. Увеличивается отечность тканей в ней и вокруг. Дно покрывается плотным гнойно-фибринозным налетом белого или серого цвета. Раневое отделяемое может быть как скудным, так и обильным. Желто-белый цвет гноя характерен для стафилококковой инфекции, зеленый - для зеленящего стрептококка, грязно-серый - для кишечной палочки и вульгарного протея, зелено-синий - для синегнойной палочки и т.д. Грануляции приобретают бледно-серый цвет, легко кровоточат, создавая дополнительные пути для повторного инфицирования. Боль в ране может значительно усиливаться.
Осложнения
Наиболее тяжелые осложнения - инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.
Диагностика
Базируется на совокупности клинических, лабораторных, биохимических и бактериологических данных с учетом того, что сепсис есть динамический процесс, часто развивающийся по непрогнозируемому сценарию. Характерно несоответствие изменений в очаге инфекции тяжести общей реакции организма с прогрессирующим ухудшением общего состояния при отсутствии других заболеваний и осложнений. Лихорадка с ознобами сопровождается лейкоцитозом, резким сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Прогрессируют гипохромная анемия, гипоальбуминемия, нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Происходят изменения в агрегатном состоянии крови с гипер-, гипокоагуляцией и фибриногенемией. Постоянно или периодически обнаруживается бактериемия при других признаках генерализации инфекции.
Большую помощь в диагностике оказывает определение концентрации прокальцитонина и интерлейкина -6, которые при сепсисе закономерно повышаются. Степень полиорганной дисфункции может быть оценена по бальным шкалам, в которых учитываются респираторные, коагуляционные, кардиоваскулярные, печеночные и почечные показатели (например, шкала SOFA для оценки недостаточности связанных с сепсисом органов [5]).
Микробиологическая диагностика сепсиса является главной в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. При соблюдении строгих правил взятия материала и использования современных методик положительная гемокультура определяется в 80-90% случаев. Кровь для посева следует брать за полчаса - час до ожидаемого озноба во время лихорадки; забирают 3 - 5 порций крови в течение дня, каждая объемом по 20-25 мл. Выделение микроорганизма из крови (в норме она стерильна) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза [6]. Современные автоматизированные методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост колоний в течение 6-8 ч. инкубации (до 24 ч.), что обеспечивает точную идентификацию возбудителя уже через 24-48 часов.
До получения данных бактериального посева и при необходимости начала проведения антибактериальной терапии следует ориентироваться на наиболее вероятных возбудителей в зависимости от локализации первичного очага. Так, при распространении инфекции из легких возможными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, из брюшной полости -Enterobacteriaceae,Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., из почек - E.coli и другие грамотрицательные Enterococcus spp, из ротоглотки - Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы, при пользовании внутривенным катетером - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, после спленэктомии - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae .
Лечение
Первостепенными являются поиск и устранение первичных и вторичных очагов инфекции, целенаправленная антибактериальная терапия. Санация первичного септического очага осуществляется путем его широкого вскрытия c тщательной некрэктомией, дополнительной обработкой раны пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком в его низкочастотном диапазоне, вакуумом. Рану следует вести открыто, чтобы при последующих перевязках проводить этапные некрэктомии. Для местного лечения широко используют антисептики, поверхностно-активные вещества, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты [2].
При выборе адекватного лечения до идентификации возбудителя следует учитывать и возможность участия в инфекционном процессе мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Антибиотики, использовавшиеся ранее в качестве средств эмпирической терапии (пенициллины, ранние аминогликозиды, цефалоспорины I, II поколения, тетрациклины), в настоящее время стали малоэффективны. Сегодня для оптимальной эмпирической терапии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью используются карбапенемы, к которым отмечается наибольшая чувствительность среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий, а также цефалоспорины III, IV поколения, фторхинолоны. В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее эффективны гликопептиды. В последние годы начали использоваться оксазолидины, обладающие выраженной активностью против грамположительных микроорганизмов. При выделении из крови этиологически значимого возбудителя появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что значительно повышает шансы на успех лечения.
При стафилококковом сепсисе кроме антибиотиков вводят антистафилококковый иммуноглобулин и стафилококковый анатоксин. Гиперферментация подавляется ингибиторами протеиназ. Гипокоагуляция поддерживается внутривенным введением гепарина в дозе 40000-50000 ЕД в сутки. В последнее время все более часто используют низкмолекулярные гепарины. Проводится коррекция водного и кислотно-щелочного состояния, объема и реологических свойств циркулирующей крови, энергетического и витаминного баланса. Назначается интенсивная трансфузионная терапия. Предпочтение отдается сывороточному альбумину, реополиглюкину, в сочетании с введением дезагрегантов для устранения гиповолемии и других нарушений гомеостаза. Обязательным является форсированный диурез. Важное место принадлежит экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) и гипербарической оксигенации. При значительном снижении насосной функции сердца, генерализованном спазме сосудов, коагулопатии потребления и олигурии с тяжелыми метаболическими расстройствами оправдано одномоментное введение кортикостероидов (в эквиваленте преднизолона от 10 до 30 мг на 1 кг массы тела). При снижении в крови всех популяций Т- и В-лимфоцитов одновременно с кортикостероидами вводят лейкоциты донора, гипериммунную плазму, проводят гемосорбцию.
Важным направлением лечения является питание больных. Его объем должен обеспечить энергетические потребности в 25-30 ккал/кг в сутки, 1,3-2 г/кг белка, причем глюкоза должна покрывать 30-70 % всех энергетических потребностей. Ее уровень в сыворотке крови не должен превышать 225 мг %.
Прогноз
Прогноз зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунитета пациента, своевременной и адекватной комплексной терапии. В случаях, когда все эти факторы относительно благоприятны, прогноз также может быть благоприятным. Во всех остальных - он остается тревожным, особенно у больных преклонного возраста при наличии отягощающих сопутствующих заболеваний.
Литература
1. Michie H. R., Wilmore D. W. Sepsis, signal and surgical sequela. Arch. Aurg., 125, (1990).
2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис. Мир Медицины № 11-12, (1998).
3. Яковлев С.В. Программы микробиологической диагностики и антибактериальной терапии сепсиса. Инфекции и антимикробная терапия. Т. 3, № 3, (2001).
4. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему. Клиническая. антимикробная химиотерапия, т. 2, № 1, (2000).
5. Vincent J.L. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ Dysfunction/failure. Intensive Care Med., 22, (1996).
6. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., Медицина, (1987).
Medicus Amicus 2002, #6, #1
Ваш комментарий