Роды

    По мнению Л.В. Ваниной (1970), показаниями к кесареву сечению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит; пороки сердца с преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки сердца); резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной длительной медикаментозной терапии: сочетание порока сердца с акушерской патологией.

    Противопоказаниями к кесареву сечению являются пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной гипертензией малого круга кровообращения (давление в легочном стволе превышает 60 мм рт. ст.). При тяжелой легочной гипертензии в послеоперационном периоде часто развивается острая дыхательная недостаточность. Однако гибкая тактика управления основными функциями организма в Р., соответствующий подбор средств обезболивания обеспечивают больше шансов сохранения жизни матери и плода, чем кесарево сечение.

    У больных с пороком сердца необходимо стремиться к наименее травматичному ведению последового периода и по возможности воздерживаться от использования приема Креде — Лазаревича для выжимания последа без хорошего обезболивания, т.к. имеется высокий риск возникновения рефлекторных нарушений ритма сердца. Учитывая, что у рожениц с пороком сердца иногда наблюдается гипотоническое маточное кровотечение в последовом периоде и раннем послеродовом периоде, необходимо проводить его профилактику. С этой целью в момент прорезывания головки плода внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Для остановки кровотечения можно сочетать введение окситоцина и метилэргометрина. Окситоцин (3—5 ЕД) лучше вводить внутривенно капельно чтобы удлинить срок его действия и избежать резкого сокращения матки.

    После рождения ребенка роженицам с недостаточностью митрального клапана, застоем крови в большом круге кровообращения с целью предотвращения перегрузки левого желудочка сердца рекомендуется тяжесть на живот. При митральном стенозе и застойных явлениях в легких это противопоказано, т.к. перемещение крови в сосуды брюшной полости способствует разгрузке малого круга кровообращения.

    Патологическая кровопотеря в родах у больных с пороком сердца должна быть восполнена адекватно по объему. Недостаточность кровообращения не может служить противопоказанием трансфузии. Возмещение массивной кровопотери следует начинать с введения полиглюкина (200—400 мл) вместе с 30—100 мг преднизолона для предупреждения глюкокортикоидной недостаточности. Массивные инфузии крови должны сопровождаться ингаляцией кислорода (см. Кислородная терапия).

    Часто в родах у больных с пороком сердца развивается острая сердечная недостаточность с явлениями отека легких. Это происходит обычно в начале родовой деятельности, реже в периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. Возникновению отека легких способствует анемия в связи с большой кровопотерей; увеличение проницаемости легочных сосудов как следствие ревматического васкулита; повышение давления в легочном стволе и выраженная диспротеинемия. Признаками отека легких являются прогрессирующая одышка, переходящая в удушье, кашель, бледность кожи и цианоз губ, частый малый пульс, обильные влажные хрипы в легких.

    Тактика акушера-гинеколога различна зависимости от того, в каком периоде Р. развился отек легких. В периоде раскрытия шейки матки целесообразно приостановить и не форсировать Р., сосредоточив усилия на интенсивной терапии отека легких. Только после ее ликвидации можно ставить вопрос о наиболее бережном способе родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации. В периоде изгнания плода акушерская тактика иная: следует как можно быстрее закончить Р., предпочтительнее (при наличии условий) путем наложения акушерских щипцов, одновременно проводить интенсивную терапию. В последовом периоде Р. усилия направляют на борьбу с отеком легких. В случае неэффективности медикаментозной терапии допустима операция по жизненным показаниям — митральная комиссуротомия (см. Пороки сердца приобретенные).

    Учитывая пониженную сопротивляемость рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возможность развития у них септической инфекции, рекомендуется назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты с комплексом витаминов.

    Роды при вирусном гепатите проводят в условиях боксированного отделения инфекционной больницы. Наиболее частым осложнением Р. является маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией матки и нарушением системы гемостаза.

    Роды при заболеваниях легких. При тубркулезе легких (см. Туберкулез органов дыхания) Р. протекают без существенных осложнений, при пневмонии возможна гипоксия плода. Роды ведут выжидательно. По показаниям назначают сердечные средства, ингаляции кислорода, возможно наложение полостных акушерских щипцов (лучше под местной анестезией).

    Роды при пиелонефрите. Р. при остром пиелонефрите протекают самопроизвольно. В процессе Р. рекомендуются широкое применение спазмолитических средств, продолжение антибактериальной терапии, начатой во время беременности. Кесарево сечение следует проводить по строгим показаниям (предпочтительна экстраперитонеальная операция). При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных чаще решается вопрос о досрочном родоразрешении (при неэффективности проводимой терапии, особенно если срок беременности превышает 35—36 нед.). При отсутствии показаний к экстренному прекращению беременности (с учетом другой акушерской патологии) роды ведутся выжидательно. Проводят профилактику гипоксии плода, а также маточных кровотечений в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде.

    Роды при гипертонической болезни могут сопровождаться развитием позднего токсикоза беременных. Возможно маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде. Во время Р. необходимо создать лечебно-охранительный режим, назначить средства, снижающие АД (дибазол по 0,02 г 1—2 раза в день, эуфиллин по 0,1—0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день). Важно адекватное обезболивание родов. При повышении АД в периоде изгнания плода и ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить Р. путем наложения акушерских щипцов на головку плода или извлечения плода за тазовый конец. В случае нарушения мозгового кровообращения показано кесарево сечение. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. проводят мероприятия по профилактике маточного кровотечения.

    Роды при артериальной гипотензии. К артериальной гипотензии относят состояние беременных, при котором систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст. Во время Р. у рожениц с артериальной гипотензией нередко развиваются слабость родовой деятельности и гипоксия плода, поэтому необходимы своевременная диагностика и терапия этих осложнений. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. следует проводить мероприятия по профилактике маточного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл вводят плазмозаменители. Патологическая кровопотеря должна быть полностью возмещена.

    Роды при анемии могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом периоде и раннем послеродовом периоде. Веяние Р. выжидательное. Необходимы профилактика и лечение гипоксии плода. В периоде изгнания плода и в последовом периоде проводят профилактику маточного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо раннее и адекватное ее восполнение (эритроцитная масса, плазмозаменители).

    Роды при сахарном диабете нередко вызывают досрочно. Особенности течения Р. зависят от размеров плода (чаще он крупный), нередко встречающихся сопутствующих осложнений (многоводие, нефропатия), степени хронической гипоксии плода. При крупных размерах плода, многоводии возможна первичная и вторичная слабость родовой деятельности. В процессе Р. часто развивается острая гипоксия плода.

    Р., как правило, могут проходить через естественные родовые пути, кесарево сечение производят в основном по акушерским показателям. Во время Р. необходимо продолжать введение роженице инсулина под контролем содержания сахара в крови и моче. Важное значение имеют своевременная диагностика и терапия слабости родовой деятельности, гипоксии плода. В периоде изгнания плода следует быть готовым к осложнениям при выведении плечиков. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. осуществляют профилактику маточного кровотечения.

Роды при ОПГ-гестозах

    Во время родов при ОПГ-гестозах (см. Токсикозы беременных) возможен переход менее тяжелого гестоза в более тяжелый (например, водянки в нефропатию, нефропатии в преэклампсию и эклампсию), могут возникать преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияния в сетчатку и головной мозг, острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, гипоксия плода. Тактика родоразрешения при ОПГ-гестозах зависит от степени тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, состояния плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, степени зрелости шейки матки. Комплексное лечение ОПГ-гестозов во время Р. направлено на обеспечение адекватного обезболивания, нормализацию АД и гемодинамики. Обязательны профилактика и лечение гипоксии плода, профилактика маточного кровотечения. Желательно мониторное наблюдение за состоянием плода.

    Роды при водянке беременных протекают обычно без осложнений. Для предупреждения перехода водянки беременных в нефропатию необходимо тщательное обезболивание во время родов и восстановления целости мягких родовых путей. При нефропатии Р. должны проводиться в изолированной от шума палате интенсивной терапии. Обезболивание осуществляется по принципу поэтапной длительной анальгезии за счет сочетанного применения нейротропных средств разного механизма действия. При раскрытии шейки матки до 3—4 см назначают промедол, дроперидол, сибазон, спазмолитические средства. При раскрытии шейки матки более чем на 3—4 см применяют предион, ингаляцию смеси закиси азота, кислорода и малых доз фторотана. При тяжелой нефропатии целесообразнее проводить длительную перидуральную анестезию. При раскрытии шейки матки на 3—4 см показано вскрытие плодного пузыря с целью снижения внутриматочного давления. Гипотензивная терапия во время Р. осуществляется под контролем АД, назначают эуфиллин, клофелин, дибазол, папаверин и др. Высокое АД (160/100 мм рт. ст.) и угроза перехода нефропатии в преэклампсию являются показаниями к созданию анестезиологом управляемой относительной нормотензии с помощью ганглиоблокирующих препаратов (пентамина, бензогексония, гигрония и др.). В основном это проводится во II и III периодах родов. Систолическое АД снижают до 140—120 мм рт. ст., на этом фоне возможны самостоятельные потуги. Инфузионная терапия во время Р. показана при нефропатии средней тяжести и тяжелой. Она включает введение реополиглюкина, реоглюмана, препаратов плазмы. Общий объем вводимых растворов составляет 700—900 мл в сутки.

    Появление неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, в т.ч. от применения ганглиоблокаторов, признаки гипоксии плода являются показаниями к родоразрешению с помощью акушерских щипцов или путем извлечения плода за тазовый конец. При мертвом плоде в этих случаях выполняют плодоразрушающие операции под наркозом.

    При возникновении преэклампсии и эклампсии во время Р. необходимо проводить комплексную интенсивную терапию и стремиться к ускорению родоразрешения. При наличии условий используют акушерские щипцы или извлекают плод за тазовый конец, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути выполняют кесарево сечение. Кесарево сечение во время Р. при ОПГ-гестозах показано в случае безуспешности проводимой в течение 1—2 ч интенсивной терапии тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии; при коматозном состоянии; анурии, отслойке сетчатки, кровоизлиянии в сетчатку, подозрении на кровоизлияние в головной мозг, ухудшении состояния роженицы и плода в процессе развития родовой деятельности; при слабости родовой деятельности, не поддающейся терапии, сочетании ОПГ-гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание плода, крупный плод и др.).

    В последовом периоде Р. роженицам с ОПГ-гестозами с целью профилактики маточного кровотечения внутривенно капельно вводят окситоцин или метилэргометрин. При тенденции к артериальной гипотензии показаны глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 30—50 мг или гидрокортизон в дозе 125 мг). Патологическая кровопотеря у рожениц и родильниц с ОПГ-гестозами должна быть полностью компенсирована переливанием кровезаменителей и крови.

Роды при аномалиях сократительной деятельности матки

    Регуляция сократительной деятельности матки осуществляется нейрогуморальным путем. Основными показателями функционального состояния «рожающей» матки являются ее тонус и возбудимость. Тоническое напряжение матки характеризует ее готовность к активной деятельности. Различают нормальный тонус матки — 8—10 мм рт. ст., гипотонус — ниже 8 мм рт. ст. и гипертонус — выше 10 мм рт. ст. Возбудимость матки отражает способность гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналина, ацетилхолина, окситоцина, простагландинов), ионов калия и кальция, а также механических, электрических и других раздражителей.

    При характеристике родовой деятельности обычно оценивают тонус матки, интенсивность (силу) схватки, ее продолжительность, интервал между схватками, их ритмичность, частоту. Аномалии сократительной деятельности матки могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, нарушении периодичности (ритма) сокращений, а также в нарушении координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в различных отделах матки. Л.С. Персианинов с соавторами предложил следующую классификацию аномалий сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, или гипоактивность, инертность матки (первичная, вторичная, слабость потуг); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординированная родовая деятельность (дискоординация, гипертонус нижнего сегмента матки — обратный градиент, судорожные схватки, или тетания матки).

    Слабость родовой деятельности наблюдается у 2—10% рожениц. При слабости родовой деятельности интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны; процессы сглаживания шейки матки, раскрытия шейки матки и продвижения плода (при его соответствии размерам таза) замедлены.

    Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала Р. и продолжается в течение периода раскрытия шейки матки или до окончания родов. Чаще наблюдается у первородящих старше 30 лет. Развитию ее способствуют нарушения менструального цикла и перенесенные воспалительные заболевания половых органов, пороки развития матки, выраженное ожирение, инфантилизм, наличие в анамнезе абортов и большого числа родов, крупный плод, многоплодие, многоводие, раннее излитие околоплодных вод, миома матки, переношенная беременность. Часто причиной первичной слабости родовой деятельности является нарушение механизмов, регулирующих родовой акт (изменение функции ц.н.с. в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции).

    Течение Р. при первичной слабости родовой деятельности разнообразно. Схватки могут быть достаточно частыми, но слабыми и короткими либо редкими, но удовлетворительной силы. Последние более благоприятны, т.к. длительные паузы способствуют отдыху мускулатуры матки. При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть плода длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз. Р. могут принять затяжной характер. Нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, что удлиняет безводный промежуток (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) и способствует инфицированию половых путей роженицы и развитию гипоксии плода. В последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические или атонические маточные кровотечения.

    Диагноз первичной слабости родовой деятельности обоснован, если при динамическом наблюдении за роженицей в течение 5—6 ч, включая повторные влагалищные исследования определяется низкая интенсивность сокращений матки или малая их частота (менее 2 сокращений за 10 мин). Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных Р. При мониторной регистрации сократительной деятельности матки диагноз можно установить уже через 2—3 ч.

    Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологического прелиминарного (подготовительного) периода, который характеризуется болезненными, различными по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Эти схватки часто регулярные, но не приводят к раскрытию шейки матки, утомляют беременную, нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Дифференциальный диагноз патологического прелиминарного периода и слабости родовой деятельности облегчает многоканальная наружная гистерография. Нередко при патологическом прелиминарном периоде развивается слабость родовой деятельности. Кроме того, слабость родовой деятельности следует дифференцировать с ригидностью шейки матки, дискоординированной родовой деятельностью, клиническим несоответствием размеров таза роженицы и головки плода.

    Вторичная слабость родовой деятельности чаще отмечается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания плода. Встречается значительно реже, чем первичная. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной. Кроме того, причиной этого осложнения может быть утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы, неправильных положениях плода, неподготовленных тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки, рубцовые ее изменения, стенозы влагалища, опухоли в малом тазу и др.), выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном разрыве плодного пузыря, эндометрите, неумелом и беспорядочном использовании лекарственных средств (стимулирующих сокращения матки, обезболивающих, спазмолитических и др.).