Помощь пациентам, страдающим эпилепсией

Ю.Ю. Чайка
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины

Medicus Amicus 2002, #4

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) является хроническим заболеванием головного мозга различной этиологии, которое характеризуется повторными непровоцированными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. К эпилептической болезни относятся только повторные и спонтанные приступы (исключение - рефлекторные формы, например, фотосенситивная эпилепсия, эпилепсия чтения).

Эпилепсия представляет собой большую группу нозологически самостоятельных форм, имеющих строго определенные клинические проявления, лечение и прогноз. Эпилептические синдромы определяются как самостоятельные формы эпилепсии, характеризующиеся лимитированным возрастом дебюта приступов, наличием особого вида приступов, специфичных изменений ЭЭГ, закономерностями течения и прогноза. На протяжении последних десятилетий стало очевидным, что оказывать эффективную помощь больным эпилепсией может только специалист, обладающий специальными знаниями в различных областях медицины и нейронаук. Поэтому, начиная с 60-х гг. ХХ ст. во многих странах Западной Европы и Америки эпилептология выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину, находящуюся на стыке неврологии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, нейропсихологии и клинической фармакологии. Эпилептологом, в большинстве случаев, является невролог (реже психиатр) - врач, обладающий специальными знаниями в диагностике, терапии и реабилитации лиц с эпилептическими пароксизмами.

Распространенность эпилепсии в общей популяции стран Западной Европы и США составляет 5-10 случаев на 1000 населения, фебрильные же судороги встречаются у 3-5% населения этих стран. Согласно ряду эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы, у 2-5% населения существует вероятность развития хотя бы одного афебрильного пароксизма. С большей частотой эпилепсия встречается у мужчин и в группах населения с низким уровнем жизни. В США (1990) при сплошном обследовании больных, страдающих эпилепсией, было установлено, что 8% больных постоянно находятся в специализированных учреждениях, 33% наблюдаются специалистами и нуждаются в систематическом приеме антиконвульсантов, 26% наблюдаются врачами общей практики и периодически получают лечение, а 33% находятся в длительной ремиссии.

Манифестируют эпилептические пароксизмы у 70% больных в возрасте до 20 лет. Средняя продолжительность активного течения эпилепсии достигает 10 лет, а у 50% больных период активного приступообразования продолжается около 2 лет. Заболеваемость эпилепсией в зависимости от возраста обладает определенной зависимостью. Так, эпилепсия, протекающая с абсансами и миоклоническими пароксизмами, встречается главным образом в возрасте до 15 лет, а генерализованные тонико-клонические и парциальные формы эпилепсии чаще наблюдаются в возрасте от 15 до 45 лет. У 14-37 % детей, страдающих эпилепсией, выявляется умственная отсталость. У 10-20% больных эпилепсией формируется слабоумие, у 1-8,2% - возникают эпилептические психозы, а у 30-60% больных формируются разнообразные непсихотические расстройства. Летальность больных, страдающих эпилепсией, превышает общепопуляционные показатели в 4 раза, в ее структуре внезапная смерть составляет 10-17%. К остальным причинам смерти, непосредственно обусловленной эпилепсией, относятся: эпилептический статус, несчастный случай во время припадка и суицид.

Основными механизмами эпилептогенеза являются уменьшение GABA-эргического ингибирования и усиление глутаматэргического возбуждения. Дисбаланс между процессами торможения и возбуждения в головном мозге приводит к развитию вторичных изменений нейронов, их метаболизма. Изменения характеризуются разрастанием аксонов и повреждением дендритов, индукцией факторов роста нервной ткани и гормонов-модуляторов, модификацией ионных и клеточных рецепторов, каналов. Современная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов была принята Международной лигой по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 1989 г. (Нью-Дели). В отличие от предыдущих классификаций, которые строились на локализационном (топика очага) или этиологическом (генуинная, посттравматическая и др.) принципах, классификация Нью-Дели отражает общепатологические представления и рассматривает эпилепсию как полиэтиологическое заболевание с монопатогенезом. В качестве классифицирующих признаков, положенных в ее основу, использованы локализация, этиология, возраст дебюта приступов, характер доминирующих приступов, особенности течения и прогноза. Следует особо подчеркнуть, что "Классификация эпилепсии..." Нью-Дели (1989), не тождественна и не подменяет собой широко известную Классификацию эпилептических пароксизмов (Киото, 1981). Если в делийской классификации описывается течение эпилептических синдромов, то в классификации Киото систематизируется только один, но ведущий симптом эпилептического процесса - пароксизмы.

Целесообразно пояснить некоторые узловые понятия данных классификаций. Под симптоматическими формами понимаются эпилептические синдромы с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями (опухоли, рубцы, дисгенезии и др.). При идиопатической эпилепсии отсутствуют симптомы органического поражения ЦНС, структурные изменения в головном мозге по данным нейровизуализации и сведения о больных эпилепсией среди кровных родственников пациента. При этом идиопатическая форма рассматривается как самостоятельное, генетически детерминированное заболевание. К криптогенной форме относятся синдромы, не удовлетворяющие критериям идиопатической и симптоматической эпилепсии.

Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989)
1. Локализационно-обусловленные формы.
1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом) формы (в соответствии с МКБ-10 G 40.0).

• Доброкачественная эпилепсия с центрально-височными пиками (Роландическая).
• Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами.
• Первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические формы.

• Хроническая прогрессирующая эпилепсия Кожевникова (G 40.5).
• Приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации(G 40.1).
• Другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная) (G 40.1).

1.3. Криптогенные формы (G 40.2).

2. Генерализованные формы эпилепсии.
2.1. Идиопатические с возрастзависимым началом (G 40.3).

• Доброкачественные семейные судороги новорожденных.
• Доброкачественные судороги новорожденных.
• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста.
• Абсанс эпилепсия детская (пикнолепсия).
• Абсанс эпилепсия юношеская.
• Юношеская миоклоническая эпилепсия.
• Эпилепсия с генерализованными приступами пробуждения.
• Другие генерализованные формы эпилепсии.
• Формы, характеризующиеся специфическими способами провокации.

2.2. Криптогенные и/или симптоматические формы (G 40.4).

• Синдром Веста (инфантильный спазм).
• Синдром Леннокса-Гасто.
• Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.
• Эпилепсия с миоклоническими абсансами.

2.3. Симптоматические формы (G 40.4).

• Ранняя миоклоническая энцефалопатия.
• Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка-угнетение (синдром Отахара).
• Другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии.

3. Формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или генерализованные (G 40.8).

• Судороги новорожденных.
• Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста.
• Эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна.
• Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера) (F 80.3).

4. Специфические синдромы.

• Фебрильные судороги.
• Приступы, возникающие только по причине острых метаболических, токсических нарушений (G 40.5).
• Эпилептический статус (G 41).

В настоящее время в связи с новой экономической и политической ситуацией в странах Западной Европы Комиссия по Европейским Делам ILAE выработала единые требования (стандарт) по организации, финансированию, уровню и объему медицинской помощи, предоставляемой больным эпилепсией. Требования обязательны в любой европейской стране и предназначены для врачей-эпилептологов, для организаций и лиц, участвующих в управлении и финансировании помощи больным эпилепсией.

ТРЕБОВАНИЯ ILAE
1.Общие принципы диагностики
Эпилептические приступы и синдромы классифицируются в соответствии с рекомендациями ILAE. Критериями диагностики эпилепсии являются повторные спонтанные приступы и характерные изменения при ЭЭГ-исследовании. Классификация приступов проводится в соответствии с Классификацией эпилептических пароксизмов (Киото, 1981). Минимальным требованием для диагностики является субъективное описание приступов пациентом, соответствующее сведениям, полученным от свидетелей.
Классификация синдромов в соответствии с Международной классификацией эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989). В основу диагностики положено соотношение клинических и электроэнцефалографических данных. Дополнительные сведения о наследственной отягощенности, генетическом типе и неврологическом статусе, данные прижизненной визуализации головного мозга необходимы для выяснения этиологии эпилептического синдрома. Анамнестические сведения и первичное обследование. Анамнез собирается, исходя из рассказов пациента и сведений членов семьи. Детализируются клиническая структура, продолжительность, частота и другие характеристики приступа. Обязательны сведения об этапах психофизического развития, перенесенных ранее заболеваниях, социальном, семейном, профессиональном статусе пациента, сведения о наличии любой наследственной отягощенности, информация о предшествующем лечении. Выявляются этиологические особенности заболевания, сопутствующие неврологические и психические расстройства, а также побочные эффекты проводимой противосудорожной терапии.

Этапы оказания медицинской помощи. Первая врачебная помощь больным эпилепсией оказывается врачом скорой помощи, врачом - специалистом по антиконвульсантам, невропатологом или эпилептологом. Пациенты с резистентными к терапии приступами, побочными эффектами и осложнениями, связанными с противосудорожной терапией, должны как можно раньше обратиться к врачу-эпилептологу или в специализированный центр. Дальнейшая терапия проводится под наблюдением врача, имеющего практический опыт лечения не менее чем 300 пациентов, страдающих эпилепсией, ежегодно.

2. Диагностические процедуры
2.1. Электроэнцефалографическое исследование

2.1.1. Рутинное электроэнцефалографическое исследование проводится при всех видах приступов и подразумевает одновременную регистрацию не менее 12 каналов ЭЭГ. Дополнительные каналы используются для наблюдения за сердечным ритмом, дыханием, мышечной активностью, движением глаз и пр. Базовая ЭЭГ-запись проводится на протяжении не менее 20 минут. Пробы с гипервентиляцией, фотостимуляцией и исследования во время сна требуют более продолжительной регистрации ЭЭГ. Провокационные процедуры (гипервентиляция, фотостимуляция) позволяют оценить влияние на ЭЭГ некоторых раздражителей. Гипервентиляция выполняется (если не противопоказана) на протяжении 5 минут, с непрерывной записью в течение 1 минуты. Допускается двухэтапная гипервентиляция: вначале 3 минуты, а спустя 5-10 минут - повторная гипервентиляция на протяжении 2 минут. Фотостимуляция является обязательным требованием при проведении ЭЭГ-исследования. Пароксизмальные ЭЭГ-паттерны могут быть зафиксированы в момент проведения пробы и по ее окончании.

2.1.2. Амбулаторный ЭЭГ-мониторинг заключается в долговременной регистрации активности мозга во время повседневной деятельности пациента и во время сна. ЭЭГ-мониторинг проводится с помощью поверхностных электродов и портативных записывающих устройств. ЭЭГ-сигналы записываются и сохраняются на магнитной кассетной ленте. Лабораторный ЭЭГ-мониторинг проводится с немедленным воспроизведением на бумаге и может передаваться по кабелю или с помощью телеметрии. Долговременная запись ЭЭГ или телеметрия рассматриваются как необходимые исследования в эпилептологических центрах.

Показания к ЭЭГ-мониторингу:

• диагностика "подозрительных" клинических симптомов
• невыясненная этиология пароксизмальных симптомов
• оценка эффективности лечения при терапевтической резистентности

2.1.3. Запись ЭЭГ с использованием вживленных электродов проводится для уточнения локализации эпилептогенного очага перед проведением хирургического вмешательства. Данные исследования допускаются только в специализированных центрах. Как правило, используются сфеноидальные электроды, с помощью которых возможна регистрация эпилептической активности в височных долях головного мозга.

2.2. Методы нейровизуализации.
В отличие от ЭЭГ-исследований нейрорадиологические методы не могут ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз эпилепсии. Они не информативны для цели собственно диагностики эпилепсии, а предназначены для установления этиологии заболевания и для ведении предоперационного периода.

Показания для обязательного проведения компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии.

• дебют эпилепсии в возрасте до 1 года или после 20 лет
• любые формы парциальной эпилепсии
• наличие очаговых неврологических синдромов или снижение интеллекта у пациентов
• прогредиентное течение заболевания
• наличие эпилептических статусовo возникновение приступов вскоре после подтвержденной черепно-мозговой травмы
• наличие на ЭЭГ стойких локальных изменений
• терапевтическая резистентность приступов

2.2.1. КТ информативна в отношении опухолей, церебральных кальцификатов, ишемических очагов и костных деформаций. Кроме того, КТ рекомендована для детей в возрасте до 2 лет.

2.2.2. ЯМР томография информативна в отношении гиппокампального склероза, кортикальных дисплазий, микродисгенезий, гетеротопий, а также небольших поверхностных повреждений ткани мозга.

2.2.3. При обнаружении сомнительных морфологических участков, а также отсутствии каких-либо морфологических изменений, при соответствующей клинике необходимо проведение специальных томографических методик: однофотонной эмиссионной или позитронно-эмиссионной томографии (режим ангиографии). Однофотонная эмиссионная томография информативна в отношении экстрагиппокампальных приступов. Еще одним показанием к проведению данного исследования, равно как и позитронно-эмиссионной томографии, является предоперационный период у пациентов, у которых с помощью ЭЭГ, КТ или ЯМР-томографии не удалось установить локализацию очага. Информативность ангиографии у пациентов, страдающих эпилепсией, невелика. Главная цель ангиографии - объективизировать нарушения кровообращения при артериовенозных пороках развития или опухолях перед хирургическим вмешательством, а также оценить цереброваскулярные нарушения как возможную причину эпилепсии.

2.3. Лабораторные методы исследования
2.3.1. Диагностика этиологии эпилептических синдромов и период подбора антиконвульсантов (объем обследований):

• развернутый (с подсчетом тромбоцитов и гематокрита) клинический анализ крови, оценка вакуолизации лимфоцитов;
• клинический анализ мочи;
• определение бохимических показателей крови (электролиты, кальций, магний, железо, глюкоза, фолиевая кислота, витамины В₁₂, В₆, свертываемость крови, белок, мочевина, молочная кислота, аммиак, креатинин, амилаза, церулоплазмин, билирубин, трансаминазы, гамма-глютаминтрансфераза, щелочная фосфатаза, гормоны щитовидной железы, пролактин, порфирин, иммуноглобулины);
• серологические исследования на наличие вирусов или сифилис.

2.3.2. Скрининг-исследования (цель - диагностика врожденных и приобретенных метаболических нарушений). Исследуется промежуточный метаболизм: кетоновые тела, карбогидраты, мукополисахариды, аминокислоты, органические кислоты, пурины, пиримидины, полинасыщенные жирные кислоты, ферменты лейкоцитов.

2.4. Другие диагностические методы (каротидная и базилярная допплерография; 24-часовой ЭКГ-мониторинг; пассивный тилт-тест, анализ цереброспинальной жидкости; биопсия кожи, мышц, печени, костного мозга и головного мозга; методы раздражения каротидного синуса; генетическое исследование с кариотипированием, анализом ДНК, др.).

При резистентных к терапии эпилептических синдромах необходимо нейропсихологическое обследование и консультация психиатра.

2.5. Непсихотические психические расстройства и постановка функционального диагноза эпилепсии. Непсихотические психические расстройства наблюдаются у 30-60%, а по некоторым данным - у 90% больных, и состоят в изменениях личности, возникших вследствие хронического течения эпилептического процесса. По степени своей выраженности они могут колебаться от специфических личностных реакций до псевдопсихопатий по концентрическому, паранойяльному, ипохондрическому, истерическому и астеническому типам.

Конструирование функционального диагноза при эпилепсии, учитывающего непсихотические психические расстройства, можно показать на примере: Эпилептическая болезнь, идиопатическая, с частыми (1-2 раза в месяц) вторично-генерализованными тонико-клоническими приступами и фокальными моторными пароксизмами. Прогредиентное течение с выраженными и стойкими изменениями личности по концентрическому типу.

Конструирование функционального диагноза имеет не столько академическую ценность, сколько является необходимым условием адекватной оценки степени социальной адаптации пациента.

3. Принципы медикаментозной терапии
Основная цель фармакотерапии эпилепсии - предотвратить развитие приступов без возникновения острых или хронических побочных эффектов противоэпилептических препаратов. Выбор лекарственного средства определяется характером приступа и типом течения эпилептического синдрома. Лечение следует всегда начинать с одного антиэпилептического препарата первой очереди выбора, показанного для данной формы эпилепсии. Доза медикамента повышается еженедельно до достижения терапевтического эффекта, высшей дозы или возникновения побочных эффектов. Кроме того используются: диазепам, габапентин, топирамат, окскарбазепин и тиагабин. В эпилептологических центрах, специализирующихся в области клинических испытаний, применяются экспериментальные антиконвульсанты: зинизамид, лозигамон, леветирацетам, ремацемид, стирипентол.

Для купирования эпилептического статуса рекомендуются следующие парентеральные препараты: диазепам, лоразепам, хлоназепам, фенобарбитал, лигнокаин, пентобарбитал, хлорметиазола хлоралгидрат.
Терапевтический контроль. Экспресс-методы определения концентрации лекарственного вещества необходимы при применении: фенитоина, карбамазепина, вальпроатов, фенобарбитала, этосуксимида и примидона.

4. Принципы хирургического лечения эпилепсии .
Любое нейрохирургическое вмешательство, главной целью которого является уменьшение частоты эпилептических приступов, может быть расценено как хирургическое. Хирургическое лечение показано при фармакорезистентной эпилепсии. Виды хирургических вмешательств: иссечение эпилептогенной мозговой ткани,

кортикальная топэктомия, лобэктомия, мультилобэктомия, гемисферэктомия, отдельные операции типа амигдалгиппокампэктомии, каллозотомия, а также функциональное стереотаксическое вмешательство, другие процедуры типа множественного рассечения под мягкой мозговой оболочкой, хирургическое исследование без иссечения (например, биопсия) и вагусная стимуляция.

Показания для различных хирургических процедур. Удаления эпилептогенной мозговой ткани - при терапевтически резистентных очаговых приступах. Гемисферэктомия - при обширном одностороннем мозговом морфологическом дефекте. Каллозотомия (паллиативная процедура) - терапевтически резистентные генерализованные тонико-клонические приступы, сопровождающиеся падениями и травмами. Функциональные стереотаксические процедуры (частичная амигдалтомия и хирургическое прерывание путей распространения приступа) - при некоторых (еще неуточненных) видах фармакорезистентности.

Предоперационная оценка включает клиническое и энцефалографическое подтверждение фокальной зоны эпилептогенеза с определением локализации и анатомического размера по данным ЯМР-томографии. При генерализованных приступах данными ЭЭГ-мониторинга подтверждается генерализованная активность и определяются механизмы распространения эпилептического очага. При необходимости производится регистрация эпилептической активности с внутричерепных электродов. Минимальные требования к этапу дооперационной оценки статуса пациента. Группа специалистов: эпилептолог, клинический нейрофизиолог, специалист по хирургическому лечению эпилепсии, нейропсихолог и техник ЭЭГ, подготовленный по программе хирургии эпилепсии. Желательно включение в группу медсестры, психиатра и социального работника. При предварительном обследовании лиц, которым возможно проведение хирургического вмешательства, необходимы нейропсихологическое, электрокортикографическое исследования и суточный ЭЭГ-мониторинг. Организованное таким образом подразделение может проводить не менее 25 хирургических процедур в год.

5. Принципы организации эпилептологической помощи.
Работа клинического психолога. Эпилептологическая клиника должна иметь, как минимум, по одному взрослому и детскому психологу. Они обязаны снабдить пациента руководством, определить объем обратимых интеллектуально-мнестических расстройств, дефицит познавательных функций и выявить пути реабилитации. Хирургические центры обязаны иметь два работающих по полному рабочему графику клинических психолога (взрослого и детского). В их функции входит обеспечение до- и послеоперационной оценки пациентов, а также прогнозирование возможного неблагоприятного воздействия операции на мнестические функции. К вспомогательным терапевтическим мероприятиям клинического психолога относят коррекцию сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств, обучение пациентов методам контроля над приступами и управление неэпилептическими приступами. Кроме этого он консультирует семьи, пережившие тяжелую утрату, и ведет психотерапевтическую работу.

Реабилитация. Эпилептическая болезнь зачастую приводит к негативным социальным последствиям, особенно в сферах семьи, школы и профессиональной деятельности. Эпилептологическая клиника обязана проводить реабилитационные программы, включающие в себя оценку уровня психологического и социального функционирования больных, обучение, социальную поддержку и рекомендации по дальнейшему лечению. Кроме того, у оперированных больных может возникнуть необходимость в неврологической и нейропсихологической реабилитации возникших интеллектуально-мнестических расстройств.

Обеспечение противоэпилептической помощи. В странах Евросоюза гарантируется прямой доступ к любому этапу эпилептологической службы: к врачу-эпилептологу, к региональной специализированной многопрофильной группе, состоящей из взрослого и детского эпилептолога, патронажной медсестры, клинического психолога, социального работника и врача-терапевта. Пациенты обладают доступом к высококвалифицированному нейрофизиологу, лабораторным исследованиям, к терапевтическому лекарственному контролю, к методам нейровизуализации, к программе хирургического лечения эпилепсии и к специальному оценочному подразделению для оказания промежуточной помощи. Пациенты имеют право на консультативные услуги, включая рекомендации по планированию зачатия и предстоящей беременности, на консультацию психолога, специализирующегося в области эпилепсии, имеют доступ к телефону службы доверия и к добровольным общественным организациям. В обязанности противоэпилептической службы входит издание справочной популярной литературы по эпилепсии, в которой в доходчивой форме должна быть изложена информация о видах приступов, этиологии заболевания, о новых методах диагностики и лечения.

Литература
1. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии, М. (1999).
2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия М.: Арт-Бизнес-Центр (2000).
3. Одинок М.М., Дыскин Д.Е. Эпилепсия, Санкт-Петерб.: Политехника (1997).
4. Эди М.Ж., Тайрер Дж.Х. Противосудорожная терапия (пер. с англ. ), М.: Медицина (1983).
5. Duncan J.S., Shorvon S.D., Fish S.R. Clinical Epilepsy. Cherchill Livingston. NY (1995).