Позвоночник

    Кокцигодиния (боль в области копчика) — нередкое явление у подростков и взрослых.

    Боль возникает и усиливается в положении сидя. При пальпации на уровне перехода крестца в копчик определяется выраженная боль. На рентгенограмме в этом отделе выявляют остеохондроз, иногда незначительное смещение копчикового позвонка. Лечение консервативное: теплые ванны, фонофорез гидрокортизона, иглотерапия, лазерная терапия, свечи с белладонной. При безуспешности консервативного лечения показано удаление копчика.

    В области крестца могут возникать воспалительные процессы, формироваться свищи, например при нагноении тератомы. На рентгенограмме крестца патология, как правило, не выявляется, а на фистулограмме (см. Фистулография) определяется слепо заканчивающаяся полость. Лечение определяется особенностями процесса. При рецидивах обострений и длительно незаживающих свищах показано иссечение свищевого хода вместе с патологическими тканями.

    Гематогенный остеомиелит позвонков встречается относительно нечасто, диагностируется обычно поздно. Компьютерная томография позволяет выявить очаг значительно раньше, чем рентгенография. При наличии свища за несколько дней перед фистулографией в свищ вводят ферменты, которые, растворяя гнойные пробки в свищевых ходах, делают их более проходимыми, а фистулограмму более достоверной. Лечение включает антибактериальную терапию и нередко радикальное оперативное вмешательство (см. Спондилит).

    Туберкулез позвоночника — тяжелое заболевание, диагностика и лечение которого проводятся в условиях специализированного стационара (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

    Спондилолистез — соскальзывание вышележащего позвонка относительно нижележащего кпереди. Этому способствует спондилолиз — несращение дуги с телом позвонка (см. Спондилолистез). Чаще всего наблюдается смещение тела V поясничного позвонка. Клинически заболевание проявляется прежде всего болями, снижением опороспособности П. Диагноз безошибочно устанавливают по профильной рентгенограмме. В начальной стадии заболевания показано консервативное лечение, при прогрессированни — оперативная стабилизация позвоночника.

    Опухоли и опухолеподобные заболевания П. составляют от 2,5 до 9,4% опухолей и опухолеподобных заболеваний скелета. Разнообразие и обилие морфологических структур, входящих в состав как отдельного позвонка, так и позвоночника в целом, предопределяет большое многообразие опухолевых поражений позвоночника.

    Различают доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные заболевания П. Доброкачественные опухоли встречаются чаще других первичных заболеваний. Среди них наиболее часто (в порядке убывающей частоты) диагностируются остеобластокластома (гигантоклеточная), хордома (доброкачественная) и неврогенные опухоли (неврилеммомы и нейрофибромы), реже — гемангиомы, остеоидная остеома и остеобластома, паростальная остеома, хондрома.

    К наиболее частым злокачественным опухолям относятся злокачественные хордомы, хондросаркомы, плазмоцитомы. Реже встречаются остеогенная саркома, саркома Юинга, фибросаркома.

    Метастазы злокачественных опухолей составляют ²/₃ всех опухолевых поражений П. Чаще всего в П. метастазируют рак молочной железы, аденокарцинома почек, рак желудка и кишечника, рак легкого (рис. 16).

    Преимущественной локализацией доброкачественных опухолей является крестец. Шейный, грудной и поясничный отделы П. поражаются реже, но одинаково часто. И если хордома и неврогенные опухоли в подавляющем большинстве локализуются в крестце, то остеобластокластома с одинаковой частотой отмечается во всех отделах позвоночника.

    Злокачественные опухоли почти одинаково часто поражают грудной, поясничный и крестцовый отделы П. и значительно реже шейный. При этом злокачественная хордома и хондросаркома чаще локализуются в крестце, а плазмоцитома — в грудном отделе П. Нередко поражаются несколько позвонков.

    Среди опухолеподобных заболеваний П. наиболее часто встречаются аневризмальные и «элитарные кисты (см. Костная киста), Педжета болезнь и костно-хрящевые экзостозы (см. Остеохондродисплазия). Опухолеподобные заболевания П. почти одинаково часто выявляются в грудном и поясничном отделах и реже в шейном и крестцовом.

    Клиническая симптоматика опухолей и опухолеподобных заболеваний П. зависит как от биологических особенностей опухоли, так и от ее локализации и распространения на окружающие ткани и органы. В начальных стадиях заболевания симптомы долго остаются неспецифичными, а такие опухоли, как гемангиома, паростальная остеома, неврилеммома, нейрофиброма и костно-хрящевые экзостозы, длительно протекают бессимптомно и нередко являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний.

    Первым и ведущим симптомом в большинстве случаев являются разные по характеру и интенсивности боли. Они отмечаются практически всеми больными. Непостоянные, малоинтенсивные боли наиболее характерны для паростальной остеомы, доброкачественных неврилеммом и нейрофибром, небольших костно-хрящевых экзостозов. Преимущественно ночные боли, которые проходят при приеме анальге-тиков, наблюдаются при остеоидной остеоме и остеобластоме. Резкие, изнуряющие, чаще постоянные боли беспокоят при злокачественных опухолях. Общая слабость, разбитость, боли опоясывающего характера присущи миеломной болезни. Резчайшая локальная болезненность при пальпации характерна для остеоидной остеомы и остеобластомы.

    Часто возникают осложнения, иногда такие грозные, как перелом позвонка (позвонков), компрессия спинного мозга или его корешков.

    Ведущее место в диагностике опухолей П. занимает рентгенологический метод исследования, при этом общепринятые обзорная и прицельная рентгенография, томография в большинстве случаев дают достаточную информацию о локализации, протяженности, структуре патологического процесса, иногда позволяют выявить его соотношение с окружающими органами и тканями.

    Большинство опухолей характеризуется тенденцией к инфильтративному росту, поражению всех элементов позвонка, а нередко к переходу на близлежащие позвонки, ребро или крестцово-подвздошное сочленение. Уменьшение объема тела позвонка за счет его компрессии отмечается при миеломе, эозинофильной гранулеме. Его увеличение, вздутие характерны для гемангиомы, остеобластокластомы, неврогенных опухолях, болезни Педжета. При хрящевых опухолях выявляется их пятнистое обызвествление. Ограниченный склероз губчатого вещества наблюдается при болезни Педжета, диффузный остеопороз — при миеломной болезни. При этом же заболевании довольно часто встречается в паравертебральной зоне тень, напоминающая натечник. Для гемангиомы характерен так называемый гипертрофический остсопороз с утолщением остающихся костных перекладин,

    Комплексное исследование П. при подозрении на опухоль включает также контрастную миелографию, ретропневмоперитонеум, ангиографию, радионуклидное исследование, компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о локализации опухоли, ее структуре, распространенности и взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Большое значение для диагностики и определения тактики лечения имеет пункционная биопсия.

    Выбор метода лечения зависит не только от гистологического строения опухоли, но и от локализации и распространенности патологического процесса, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния больного, чувствительности или резистентности к лучевому воздействию, степени риска оперативного вмешательства.

    Показаниями к оперативному вмешательству являются все виды доброкачественных опухолей, вторичные хондросаркомы из костно-хрящевых экзостозов, хондросаркомы, остеогенные саркомы и некоторые другие опухоли П., при которых возможна спондилэктомия, плазмоцитома, вызывающая компрессию спинного мозга, сосудистые опухоли, сопровождающиеся сдавлением спинного мозга или сильным болевым синдромом. Комбинированное лечение показано при радиохимиочувствительных опухолях П. с развившимися явлениями компрессии спинного мозга (опухоль Юинга, ретикулосаркома, плазмоцитома, лимфогранулематоз).

    Противопоказаниями к оперативному лечению служат: наличие множественных метастазов опухоли и тяжелое общее состояние больного; радиохимиочувствительные злокачественные опухоли, не вызвавшие выраженной компрессии спинного мозга; множественные поражения П. злокачественной опухолью; сосудистые опухоли с поражением нескольких позвонков без компрессии спинного мозга.

Операции

    С определенной условностью можно выделить несколько основных типов оперативных вмешательств на П. Радикальные операции направлены на санацию деструктивных очагов. В зависимости от объема вмешательства выделяют некрэктомии (кюретаж очага) и резекции (иссечение патологических тканей).

    Стабилизирующие операции (спондилодезы) позволяют восстановить нарушенную опороспособность. Это достигается обычно путем костной пластики передних либо задних отделов позвонков. Внедрение линейного трансплантата в расщеп остистых отростков — первая стабилизирующая операция, не потерявшая своего значения до настоящего времени. Стабилизация обеспечивается за счет костного спаяния пораженных позвонков с трансплантатами.

    Корригирующие операции заключаются в исправлении деформаций с помощью специальных стяжек и дистракторов или без них. Коррекции предшествует рассечение позвонков на уровне их тел или дисков (вертебретомии, дискотомии).

    Декомпрессионные операции — вскрытие позвоночного канала с удалением опухоли, некротических масс, костных осколков и т.д. Декомпрессионными в ряде случаев являются радикальные операции. Ламинэктомия (удаление дуги позвонка) кроме декомпрессии спинного мозга нередко обеспечивает оперативный доступ к нему. Кроме операций на позвонках и дисках нередко проводят вмешательства на паравертебральных мягких тканях (абсцессотомию, например при спондилите, фистулотомию — вскрытие свищевого хода и др.).

    Операции на позвоночнике весьма травматичны и требуют, как правило, применения интубационного наркоза с управляемым дыханием.

    Библиогр.: Андрианов В.Л. и Волков М.В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Белая Н.Л. Руководство по лечебному массажу, М., 1983; Казьмин А.И., Кон И.И. и Беленький В.Е. Сколиоз, М., 1981, библиогр.; Клионер И.Л. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике, М., 1962, библиогр.; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, М., 1987; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 165, Минск, 1978; Митбрейт И.М. Спондилолистез, М,. 1978; Хвисюк Н.И. и др. Остеохондроз позвоночника у детей, Киев, 1985.

Иллюстрации по статье:
Рис. 12г. Упражнения при	Рис. 13б. Упражнения при	Рис. 12в. Упражнения при	Рис. 13г. Упражнения при	Рис. 5. Миелограмма поясн
Рис. 7б. Рентгенограмма п	Рис. 15е. Упражнения при	Рис. 13п. Упражнения при	Рис. 11а. Упражнения при	Рис. 1. Соединения поясни
Рис. 14. Обучение присажи	Рис. 15ж. Упражнения при	Рис. 11з. Упражнения при	Рис. 15б. Упражнения при	Рис. 13л. Упражнения при
Рис. 12б. Упражнения при	Рис. 10а. Рентгенограмма	Рис. 11г. Упражнения при	Рис. 13и. Упражнения при	Рис. 7а. Рентгенограмма п
Рис. 11б. Упражнения при	Рис. 3в. Исследование под	Рис. 11в. Упражнения при	Рис. 16. Рентгенограмма п	Рис. 15з. Упражнения при
Рис. 15в. Упражнения при	Рис. 13е. Упражнения при	Рис. 12е. Упражнения при	Рис. 4б. Миелограмма пояс	Рис. 11ж. Упражнения при
Рис. 6. Миелограмма поясн	Рис. 3г. Исследование под	Рис. 13в. Упражнения при	Рис. 10б. Рентгенограмма	Рис. 9. Рентгенограмма ни
Рис. 2в. Осмотр больного	Рис. 15к. Упражнения при	Рис. 13н. Упражнения при	Рис. 15г. Упражнения при	Рис. 2б. Осмотр больного
Рис. 13а. Упражнения при	Рис. 12ж. Упражнения при	Рис. 12к. Упражнения при	Рис. 11е. Упражнения при	Рис. 10в. Рентгенограмма
Рис. 13с. Упражнения при	Рис. 11д. Упражнения при	Рис. 15а. Упражнения при	Рис. 13д. Упражнения при	Рис. 12и. Упражнения при
Рис. 12л. Упражнения при	Рис. 13ж. Упражнения при	Рис. 3б. Исследование под	Рис. 12д. Упражнения при	Рис. 12а. Упражнения при
Рис. 3а. Исследование под	Рис. 2а. Осмотр больного	Рис. 15д. Упражнения при	Рис. 13о. Упражнения при	Рис. 13р. Упражнения при
Рис. 4а. Миелограмма пояс	Рис. 13к. Упражнения при	Рис. 15и. Упражнения при	Рис. 3д. Исследование под	Рис. 8. Рентгенограмма ше
Рис. 13м. Упражнения при	Рис. 12з. Упражнения при	Рис. 13з. Упражнения при