Ингаляционные глюкокортикостероиды при обструктивных болезнях легких

	Длительная контролирующая терапия	Терапия, облегчающая симптомы
* Ступень 4 тяжелое течение	Ежедневная терапия: ·ИКС 800-2000 мкг ·пролонгированные бронходилататоры: или медленно-высвобождаемые теофиллины, или пролонгированные ингаляционные b2-агонисты, или пероральные b2-агонисты длительного действия ·возможен прием пероральных стероидов	Бронходилататоры короткого действия: b2-агонисты по потребности
* Ступень 3 течение средней тяжести	Ежедневная терапия: ИКС более 500 мкг, если необходимо: ·пролонгированные бронходилататоры: или пролонгированные ингаляционные b2-агонисты, или теофиллины, или пероральные b2-агонисты длительного действия (более эффективный контроль симптомов астмы может быть достигнут при сочетании пролонгированных ингаляционных b2-агонистов и низких-средних доз ингаляционных стероидов по сравнению с повышением дозы стероидов) · рассмотреть возможность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов, особенно при аспириновой астме или астме физического усилия	Бронходилататоры короткого действия: b2-агонисты по потребности не чаще 3-4 раз в 1 день
* Ступень 2 легкое персистирующее течение	Ежедневная терапия: ·или ИКС 200-500 мкг, или кромогликат, или недокромил, или пролонгированные ингаляционные b2-агонисты, или медленно- высвобождаемые теофиллины, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, хотя их позиция нуждается в уточнении	Бронходилататоры короткого действия: b2-агонисты по потребности не чаще 3-4 раз в 1 день
* Ступень 1 легкое интермиттирующее течение	Не требуется	·Бронходилататоры короткого действия: ·b2-агонисты по потребности, реже 1 раза в неделю ·Интенсивность терапии зависит от тяжести приступов ·Ингаляционные b2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном
	Ступень вниз Оценка терапии каждые 3-6 мес. Если контроль обеспечен в течение 3 мес, возможно постепенное снижение интенсивности терапии на ступень вниз.	Ступень вверх Если контроль не достигнут, повышение ступени. Однако сначала: проверить ингаляционную технику больного, коплаенс, контроль среды (элиминация аллергенов и других средовых триггеров).
*Дозы ИКС: эквивалент для беклометазона дипропионата, будесонида и флюнизолида. Global Initiative for Asthma (GINA). WHO/NHLBI, 1998

   Создание новых безфреонных дозированных ингаляторов (ДИ) с наполнителем HFA-134a (HFA-беклометазон) позволило также значительно уменьшить и размер частиц аэрозоля: срединный массовый аэродинамический диаметр частиц беклометазона снижен до 1,1 мкм (по сравнению с 3,5 мкм при использовании ДИ с фреоном), что приводит к повышению депозиции препарата в несколько раз.
   Использование спейсера большего объема (около 750 мл) позволяет не только уменьшить нежелательную депозицию препарата в полости рта и улучшить выполнение пациентом дыхательного маневра, но и значительно (до 2 раз) увеличить доставку препарата в легкие.
   Для детей, пожилых и тяжелых больных небулайзеры являются основным средством доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути. С учетом физических свойств препарата будесонид (суспензия) рекомендовано использовать определенные сочетания небулайзер-компрессор (табл. 3). Ультразвуковой небулайзер является малоэффективной системой доставки лекарственных суспензий.
   Клиническая эффективность ИКС при БА
   ИКС являются самыми эффективными препаратами для терапии БА. В одном из первых рандомизированных контролированных исследований, посвященном использованию ИКС у больных БА, было показано, что системные кортикостероиды и ИКС равноценны по своей клинической эффективности, однако прием ИКС значительно снижает риск развития побочных эффектов (5 и 30% в группах ИКС и оральных кортикостероидов). Эффективность ИКС в дальнейшем была подтверждена уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.
Таблица 4. Влияние ИКС на прогрессирование заболевания у больных ХОБЛ [Pauwels и кол. N Engl J Med 1999; 340: 1948-53]

Таблица 5. Фармакокинетика ИКС [Pedersen, O'Byrne/Allergy 1997; 52 (Suppl.39): S1-S34]

Таблица 6. Побочные эффекты ИКС

Локальные побочные эффекты

• дисфония
• орофарингеальный кандидоз
• кашель

Системные побочные эффекты

• подавление коры надпочечников
• замедление роста
• петехии
• остеопороз
• катаракта
• глаукома
• метаболические нарушения (глюкоза, инсулин, триглицериды)
• психические расстройства

   ИКС при стероидозависимой БА
   Эффективность ИКС показана у больных БА, которая контролируется только приемом системных стероидов. Несмотря на то что системные кортикостероиды также являются высокоэффективными препаратами, риск развития тяжелых, инвалидизирующих осложнений очень высок. По данным длительного, 8-летнего, исследования I.Broder и соавт., около 78 % больных с гормонозависимой БА способны полностью прекратить либо уменьшить дозу системных стероидов на фоне терапии ИКС. По данным крупного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного H.Nelson и соавт., ИКС по своей клинической эффективности могут быть даже более эффективны, чем системные препараты. При использовании ингаляционного будесонида в дозе 400-800 мг у 159 больных со стероидо-зависимой БА, процент больных, снизивших дозы пероральных стероидов, был выше по сравнению с плацебо (80% и 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели у больных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) на 25 %), что также отразилось и на улучшении клинических симптомов больных, а побочные эффекты, связанные с приемом КС, уменьшились.
   Во всех возрастных группах больных БА есть тяжелые стероидозависимые пациенты, плохо отвечающие на обычную ингаляционную терапию кортикостероидами. Причиной этому может быть либо плохой комплаенс к ингаляционной терапии, либо неудовлетворительная ингаляционная техника, или, у небольшой группы больных, плохой ответ на оральные ГКС. В данной ситуации уменьшение или полное прекращение оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИКС с помощью небулайзеров. Стероидосберегающий эффект небулизированных стероидов был подтвержден в многоцентровом исследовании Т.Higgenbottam и соавт., включавшем 42 больных со стероидозависимой БА. После 12 нед терапии будесонидом в дозе 2 мг в сутки через небулайзер 23 больных снизили дозу оральных КС в среднем на 59% от исходной дозы (р < 0,0001). В то же время функциональные легочные показатели больных не изменились или даже улучшились: выявлено повышение утреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднем на 6% (р < 0,05).
   ИКС при БА легкого течения
   Самые ранние исследования, посвященные кортикостероидам при БА, проводились у больных с средней и тяжелой степенями заболевания. В момент появления ИКС, в начале 70-х годов, их основное применение ограничивали случаями плохо контролируемой БА, несмотря на высокие дозы оральных стероидов и бронходилататоров. Однако с пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились и подходы к назначению ИКС: в настоящее время они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой степенью БА. ИКС назначают в тех случаях, когда потребность приема b₂-агонистов для контроля симптомов у больного БА составляет более 3 раз в неделю. Аргументами для раннего назначения ИКС при БА являются: