Плевра
Уточнить диагноз доброкачественной опухоли П. можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей П. не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли П. следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями П. и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.
Доброкачественные опухоли П. подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.
Злокачественные опухоли П. бывают первичными и вторичными (метастатическими). Метастазируют в П. чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.
Первичные злокачественные опухоли П. по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли П. одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.
Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли П. на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого. Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки (рис. 9). После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму. Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль П. может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.
Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение П., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль П. не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли П. является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику (рис. 10).
В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухоль П. может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста), затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.
Лечение злокачественных опухолей П. оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.
Прогноз при злокачественных опухолях П. неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.
Операции. Декортикация легкого — удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме — проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную П., в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.
Пневмолиз — оперативное освобождение легкого от сращений — является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.
Плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной П., образующей стенки гнойной полости — проводится при хронической эмпиеме П. различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 87, М., 1986; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона. т. 1, с. 143, т. 2, с. 3, М., 1979; Лайт Р.У. Болезни плевры, пер. с англ., М., 1986; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под ред. Н.Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976; Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976, библиогр.; Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Рахимов Я.А., Каримов М.К. и Этинген Л.Е. Очерки по функциональной анатомии, с. 124, Душанбе, 1987; Сергеев В.М. Патология и хирургия плевры, М., 1967, библиогр.
Ваш комментарий