Рефлюкс

Рефлюкс (позднелат. refluxus обратное течение) — передвижение жидкого содержимого полых органов в обратном (антифизиологическом) направлении. В отличие от регургитации, при которой обратное передвижение содержимого совершается путем активного забрасывания, Р. представляет собой пассивное затекание, обусловленное разностью давления жидкости в сообщающихся полых органах или действием силы тяжести при недостаточности либо отсутствии клапанного аппарата, препятствующего затеканию (например, рефлюкс в варикозно-расширенных венах голени, возникающий в положении больного стоя, указывает на недостаточность клапанов вен). Р. нередко наблюдается при заболевании органов пищеварения и мочевыделения. Поступление в полый орган содержимого, которое ему несвойственно, может вызвать в нем патологические изменения (например, эзофагит при желудочно-пищеводном рефлюксе).

    Рефлюкс в органах пищеварения участвует в патогенезе гастроэнтерологических заболеваний, формировании их клинических проявлений и осложнений. При недостаточности сфинктеров, разделяющих различные анатомо-физиологические отделы желудочно-кишечного тракта, возникают гастроэзофагальный и дуоденогастральный Р.; возможен также рефлюкс из толстой кишки в тонкую через илеоцекальный клапан. При патологии желчных и панкреатических протоков панкреатический сок может затекать в желчные пути (панкреатобилиарный Р.), а желчь — в панкреатический проток (холедохо-панкреатический рефлюкс).

    Гастроэзофагальный рефлюкс, т.е. затекание желудочного содержимого в пищевод, встречается наиболее часто и имеет самостоятельное клиническое значение, т.к. сопровождается мучительными для больного ощущениями и приводит к развитию таких серьезных осложнений как эзофагит, рецидивирующая язва пищевода и сужение пищевода. Возникает этот Р. в основном из-за несостоятельности функции области пищеводно-желудочного перехода — нижнего пищеводного сфинктера, хотя могут иметь значение также патология диафрагмально-пищеводной связки, слизистой розетки, снижение тонуса диафрагмального жома, стенки внутрибрюшной части пищевода и круговых мышц желудка. Возникновению Р. и задержке содержимого желудка в пищеводе способствуют расстройство перистальтики пищевода, повышенное внутрижелудочное и внутрибрюшное давление. Тонус нижнего пищеводного сфинктера, зависимый от состояния мышцы и контролируемый нервными и гормональными влияниями, снижается и приводит к Р. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, после операций на желудке и пищеводе, при сахарном диабете, болезнях пищевода, врожденной неполноценности соединительной ткани, при длительном применении холинолитиков и щелочей, употреблении избыточной жирной пищи, алкоголя, под влиянием никотина. Вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода содержимым желудка (особенно при высокой его кислотности) возникает ее воспаление — рефлюкс-эзофагит.

    Клинические проявления соответствуют картине эзофагита, но их интенсивность не всегда соответствует степени воспаления по морфологическим признакам. В некоторых случаях течение рефлюкс-эзофагита клинически бессимптомно, а почти в половине случаев — малосимптомно. Наиболее характерным симптомом является изжога, ощущаемая в подложечной области и за грудиной. По мере прогрессирования процесса она становится интенсивнее и продолжительнее и может стать постоянной, мучительной, заставляющей больного ограничивать движения, прибегать к питью холодной воды, щелочей и другим попыткам ее устранения. К другим частым проявлениям относятся боль и тяжесть за грудиной, иногда требующие дифференциальной диагностики со стенокардией. В отличие от последней ощущения за грудиной при рефлюкс-эзофагите появляются или усиливаются в основном после еды и в горизонтальном положении, а также при повышении внутрибрюшного давления (вздутие живота, наклоны, статическая нагрузка), не купируются нитроглицерином. При формировании недостаточности кардии возможны отрыжка, срыгивание, а при выраженном отеке слизистой оболочки или осложнении рефлюкс-эзофагита стенозом пищевода отмечается затруднение прохождения пищи по пищеводу, что проявляется дисфагией.

    Диагноз гастроэзофагального Р. при выраженной картине рефлюкс-эзофагита устанавливают по клиническим симптомам. При бессимптомном и малосимптомном течении установить диагноз и уточнить его помогают дополнительные исследования. Рентгенологически Р. может быть установлен по перемещению из желудка в пищевод бариевой взвеси, но отсутствие этого перемещения при исследовании в вертикальном положении больного не исключает Р. Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики начальных стадий рефлюкс-эзофагита; косвенными признаками Р. служат пролапс складок желудка в пищевод, наличие хиатальной грыжи, зияние кардии. Эзофагоманометрия позволяет обнаружить пониженное давление дистального сфинктера пищевода, а место, в котором Р. может быть установлен с наибольшей вероятностью, можно определить с помощью рН-электрода, введенного в пищевод, по периодическому появлению в этом месте кислой реакции при суточном измерении рН. Этот наиболее точный метод диагностики Р. применяется в стационарных условиях; другие перечисленные методы исследования могут быть проведены в поликлинике.

    Лечение больных с гастроэзофагальным Р. комплексное; оно включает диетотерапию, медикаментозную коррекцию нарушений моторной и секреторной функции желудка, тонуса пищевода, физиотерапию, при необходимости также хирургическое вмешательство. Ограничивают употребление жирных продуктов и разовый объем принимаемой пищи (с целью уменьшения давления в желудке) при 4—6-разовом питании, причем последний прием пищи должен быть не позже чем за 3—4 ч до сна. Исключают отдых в горизонтальном положении после еды. С целью повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид (реглан, церукал) по 0,01 г 3 раза в день за 20 мин до еды курсами по 3—4 нед. Исключают или резко сокращают прием холинолитиков. При возникновении рефлюкс-эзофагита показаны алмагель или фосфалюгель, которые следует принимать, не разводя водой, вскоре после еды каждые 6 ч; облепиховое масло внутрь по 1—2 чайных ложки 2—3 раза день после еды в течение 10—15 дней.

При значительной гиперсекреции соляной кислоты в желудке целесообразно назначать циметидин или другие блокаторы Н₂-рецепторов. При упорных болях за грудиной применяют анестезин в порошке (0,3 г на прием) или 2% раствор новокаина по столовой ложке за 20—30 мин до еды и в перерывах между приемами пищи. Используя иглотерапию или фотолазерное воздействие на биологически активные точки, определяемые индивидуально. Показаниями к хирургическому лечению являются отсутствие эффекта от консервативной терапии в случаях, когда Р. обусловлен наличием параэзофагальной грыжи, а также осложнения незаживающей язвой или стенозом пищевода.

    Дуоденогастральный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желудок) может быть обусловлен дисфункцией привратника (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, холецистите, панкреатите и др.) или возникает в случае ее удаления при резекции желудка. Вследствие ощелачивания содержимого желудка и попадания в него панкреатических ферментов нарушаются пищеварение в желудке и его моторная функция, возникает раздражение слизистой оболочки и появление в ней морфологических изменений. Возможны развитие антрального гастрита, образование язвы выходного отдела желудка (см. Язвенная болезнь), что и определяет клинические симптомы. Некоторые исследователи; рассматривают дуоденогастральный рефлюкс как защитную реакцию на воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку выходного отдела желудка.

    Диагноз дуоденогастрального Р. устанавливают с помощью рентгенологического, эндоскопического и радиоизотопных методов исследования, а также путем исследования желудочного содержимого на наличие дуоденальных соков. Специальное лечение не разработано; лечебные мероприятия направлены на основное заболевание.

    Панкреатобилиарный рефлюкс, приводящий к развитию холангита, также холедохопанкреатический рефлюкс, наличие которого может быть причиной панкреатита, возникают при врожденных или приобретенных аномальных анатомических взаимоотношениях общего желчного и панкреатического протоков, тяжелых органических изменениях двенадцатиперстной кишки со стазом содержимого в ней, расстройством функции сфинктера Одди. Диагностика указанных видов рефлюкса проводится в стационаре с помощью внутривенной холангиографии и панкреатолангиографии ретроградной. Лечение нередко требует хирургического вмешательства.

    Рефлюкс в мочевых путях имеет важное патогенетическое значение при ряде урологических заболеваний. Различают пиелоренальные, или лоханочно-почечные Р., подразделяемые на пиелотубулярный и форникальные (пиелосинусный, пиеловенозный, пиелолимфатический, пиелосубкапсулярный); мочеточниково-венозные и мочеточниково-лимфатаческие рефлюксы; пузырно-мочеточниково-лоханочный Р.

, рефлюкс из уретры в вены таза (уретровенозный), в семявыносящий проток (уретроэякуляторный Р.), в предстательную железу (уретропростатический Р.). Чаще встречаются пиелоренальные и пузырно-мочеточниково-лоханочный Р., причиной которых является повышение давления в просвете мочевых путей из-за нарушений оттока мочи из лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры.

    Пиелоренальные рефлюксы обычно связаны с закупоркой мочеточника камнем, при которой внутрилоханочное давление резко повышается (до 50—70 мм рт. ст. и более), что проявляется почечной коликой. Пиелоренальные Р. вызывают повреждение почки, нарушают почечное кровообращение, а при наличии в моче микробного агента создают условия для возникновения острого пиелонефрита.

    Пиелотубулярный рефлюкс, т.е. ретроградное проникновение мочи из лоханки в просвет канальцев, наблюдается чаще при пиелонефрите и туберкулезе почки, когда форникальная зона чашечки деформирована и устья собирательных трубочек на вершине сосочка зияют. Форникальные Р. возникают в связи с разрывом свода чашечки и характеризуются экстравазацией мочи в почечный синус, вены, лимфатические сосуды, под капсулу почки. При пиеловенозном рефлюксе инфицированной мочи возможно возникновение сепсиса.

    Диагностика пиелоренальных Р. в основном рентгенологическая. На пиелограммах при пиелосинусном Р. контрастное вещество проникает за пределы чашечно-лоханочной системы в виде тени неправильной формы; при пиеловенозном и пиелолимфатическом Р. за пределами тени почки отчетливо видны заполненные контрастным веществом вены и лимфатические сосуды; при пиелотубулярном Р. видны тени контрастного вещества в просвете канальцев в виде веера, расходящегося от вершины сосочка. Лечение направлено на снижение внутрилоханочного давления путем восстановления нарушенного пассажа мочи.

    Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс встречается чаще у детей с аномальным строением области мочеточникового устья, но может быть, как и у взрослых, следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, его нейрогенной гипотонии или дискинезии, подпузырной обструкции. Этот вид Р. бывает пассивным (появляется по мере наполнения мочевого пузыря) и активным, возникающим при мочеиспускании. Клинически пузырно-мочеточниково-лоханочный Р. проявляется болью в поясничной области при мочеиспускании. Для его диагностики используют цистографию и микционную цистографию (во время мочеиспускания), в т.ч. радионуклидную, а также ультразвуковое исследование, с помощью которых может быть определена и степень Р. по высоте обнаруживаемых изменений в мочевых путях. Контрастное вещество может подниматься из пузыря только в мочеточник до лоханки (I и II степень) или в чашечно-лоханочную систему (III степень), в которой может быть обнаружена деформация структуры вплоть до сморщивания почки (IV—V степень). Для установления причины Р. и оценки функции мочевого пузыря дополнительно проводят урофлоуметрию,

цистометрию, миографию замыкательного аппарата, измерение внутрибрюшного давления. При этом у детей чаще всего выявляют так называемый нестабильный мочевой пузырь и детрузорно-сфинктерную диссинергию. У взрослых, как правило, наблюдается гипотония мочевого пузыря. Для исключения подпузырной обструкции исследуют состояние просвета уретры (калибровку коническими бужами, профилометрию).

    Лечение зависит от причины Р. При нейрогенных нарушениях функции мочевого пузыря применяют препараты медиаторного действия, которые подбирают с участием невропатолога. При аномалиях мочеточников и подпузырной обструкции необходима хирургическая ликвидация препятствий оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или уретры, иногда производят реимплантацию мочеточника с антирефлюксной защитой. В большинстве случаев эффективным бывает удлинение интрамурального отдела мочеточника и изменение угла впадения в мочевой пузырь.

    Рефлюкс менструальной крови из матки через маточные трубы в брюшную полость отмечается при врожденных пороках развития внутренних половых органов (см. Гинатрезия),  что приводит обычно к образованию гематосальпинкса, но нередко он обнаруживается при лапароскопии и у пациенток, не страдающих пороками развития гениталий. Клиническая картина не однородна; наличие Р. может проявляться альгоменореей, меноррагиями или протекать бессимптомно. При некоторых пороках развития гениталий (например, при поперечной перегородке влагалища) ежемесячно возникают выраженные боли в малом тазу в период полового созревания, а при односторонней задержке оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагалище) — сначала только в дни менструации, а затем и вне ее. Нередко у больных с Р. менструальной крови выявляют воспалительные изменения маточных труб, малые формы наружного эндометриоза. Р. менструальной крови обычно обнаруживают при лапароскопии, произведенной в дни менструации по поводу гинатрезии. При этом выявляют старую и свежую кровь в брюшной полости, гематосальпинксы. Лечение назначает гинеколог в зависимости от клинических проявлений Р. и его причины.

    Маточно-венозный Р. контрастного вещества как осложнение метросальпингографии возникает при поврежденных венах. Клинически проявляется резкими болями в низу живота, холодным потом, падением АД, что требует иногда неотложной помощи (введение анальгетиков, средств, повышающих АД). Прогноз для жизни благоприятный.

 

    Библиогр.: Гастроэнтерология, под ред. Дж. Барона и Ф.Г. Муди, пер. с англ., т. I, М., 1988; Железнов Б.И. и Аветисова К.Р. Эндометриоз у девушек с пороками развития гениталий, Акуш. и гинек., № 3, с. 29, 1987; Лопаткин Н.А. и Пугачев А.Г. Детская урология, М., 1986; Пытель А.Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959; Терещенко А.В. Мочеточниковый рефлюкс, Киев, 1986.