Туберкулёз

Туберкулёз (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + -ōsis) — болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто поражаются органы дыхания (см. Туберкулез органов дыхания), среди других органов и систем — преимущественно мочеполовая система, периферические лимфатические узлы, кожа, глаза, кости и суставы (см. Туберкулез внелегочный). Особой формой Т. у детей и подростков является туберкулезная интоксикация, или Т. без определенной локализации.

    Этиология. Возбудителями Т. являются кислотоустойчивые микобактерии, открытые немецким бактериологом Кохом (R. Koch) в 1882 г., — микобактерии туберкулеза. Наиболее часто Т. у человека вызывают микобактерии туберкулеза человеческого вида, реже бычьего вида. Микобактерии туберкулеза представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1—10 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами (рис.). Они устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: в уличной пыли сохраняются до 10 дней, на страницах книг — до 3 мес., в воде — до 5 мес. Под влиянием солнечного света культура микобактерий туберкулеза погибает через 90 мин, ультрафиолетовые лучи убивают ее в течение 2—3 мин. При кипячении микобактерии туберкулеза погибают во влажной мокроте через 5 мин, в высохшей мокроте — через 45 мин. При воздействии препаратов, выделяющих свободный активный хлор (3—5% растворы хлорамина; 1—2% растворы хлорамина, активированные сульфатом аммония; 10—20% растворы хлорной извести и др.), гибель возбудителей Т. происходит через 3—5 ч. Под влиянием различных факторов микобактерий туберкулеза способны трансформироваться как в ультрамелкие фильтрующиеся частицы, так и в гигантские ветвистые формы. Попадая в благоприятные условия, микобактерий туберкулеза вновь могут приобретать типичную форму.

    Эпидемиология. В эпидемиологии Т. важное значение имеют медико-биологические факторы, связанные с взаимодействием организма человека и возбудителем заболевания, и социальные, определяющие состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп.

    Основным источником возбудителей инфекции является больной Т. человек, выделяющий их в окружающую среду. Как правило, это больные Т. легких, в мокроте которых содержатся микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны в зпидемиологическом отношении больные с постоянным обильным бактериовыделением. Один такой больной, не соблюдающий правила личной гигиены, способен за год инфицировать до 10—12 человек. При скудном непостоянном бактериовыделении опасность заражения Т. существует только в условиях тесного контакта с больным. В большинстве случаев заражение Т. происходя воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым и алиментарным. Описано около 100 случаев внутриутробного заражения плода при Т. у беременных.

    Вторым по значимости источником возбудителей инфекции является больной Т. крупный рогатый скот. К более редким источникам возбудителей инфекции относят больных Т. свиней, овец, верблюдов, кошек, собак, птиц и других животных. Человек может заразиться от больного Т. животного воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным путем, а также при употреблении в пищу некипяченого и непастеризованного молока (и молочных продуктов из него), реже мяса больного животного. Наибольшему риску заражения Т. от больных животных подвержены животноводы и члены их семей.

    Инфицирование организма микобактериями туберкулеза далеко не всегда приводит к болезни. Ведущую роль в развитии Т. играют неблагоприятные условия жизни и снижение сопротивляемости организма. Восприимчивость к Т. повышается при плохом питании, длительном физическом перенапряжении, эмоциональных стрессах, некоторых хронических болезнях (например, сахарном диабете, язвенной болезни, хроническом алкоголизме, наркомании, пневмокониозах, системных болезнях, требующих длительного приема глюкокортикостероидных и цитотоксических препаратов). Имеет значение и наследственная предрасположенность или резистентность к туберкулезу.

    Туберкулез распространен повсеместно. По данным ВОЗ (1990), в мире ежегодно заболевают Т. около 8 млн. человек, а 3—4 млн. человек умирают от этой болезни. Наибольшее количество больных Т. регистрируется в странах Азии, Африки, Латинской Америки. В большинстве зарубежных стран при расчете эпидемиологических показателей (заболеваемость, болезненность) учитывают только бактериовыделителей. В нашей стране заболеваемость Т. рассчитывают по числу впервые выявленных за год больных активным Т. на 100 тыс. населения (во второй половине 80-х гг. она составляла в СССР в среднем около 40 на 100 тыс. населения с колебаниями по отдельным регионам); болезненность (распространенность) — по числу всех состоящих на учете в текущем году больных активным Т. на 100 тыс. населения. Анализ структуры заболеваемости и болезненности по отдельным клиническим формам Т. в разных возрастных группах позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию по Т. и качество противотуберкулезной работы в регионе. Например, высокая заболеваемость фиброзно-кавернозным Т. легких или его преобладание среди других форм Т. органов дыхания, а также высокая заболеваемость Т. детей первого года жизни указывают на наличие большого резервуара инфекции и недостаточную работу по раннему выявлению туберкулеза.

    Важным показателем эпидемиологической обстановки по Т. является инфицированность. Ее определяют на основании результатов туберкулиновых проб (см. Туберкулинодиагностика) как процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин (за исключением лиц с послевакцинной аллергией), к общему числу обследованных. Инфицированность возрастает по мере увеличения возраста обследуемых, среди лиц 40 лет она достигает 70—90%.

    Патогенез, патологическая анатомия и иммунитет. Патогенез Т. сложен и зависит от многообразных условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя и организма человека. В зависимости от механизма развития болезни выделяют первичный и вторичный туберкулез.

    Первичным называют туберкулез, который развивается в результате первичного инфицирования микобактериями туберкулеза лиц, не обладающих противотуберкулезным иммунитетом, и характеризуется высокой чувствительностью тканей к этим микроорганизмам. Первичный Т. наблюдается чаще у детей. Особенно подвержены заболеванию Т. дети первого года жизни и в возрасте от 1 года до 5 лет, что связано с недостаточным развитием у них иммунных реакций и несовершенной резистентностью организма.

    После проникновения микобактерии туберкулеза в организм не зараженною ранее Т. человека в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз, эффективность которого зависит от многих факторов, в т.ч. и наследственных. Центральным звеном резистентности организма к Т. являются реакции клеточного иммунитета. Клетки-эффекторы оказывают регулирующее действие на течение Т., усиливая фагоцитарную активность макрофагов как непосредственно,

так и с помощью синтезируемых ими медиаторов. С первых дней проникновения в организм микобактерии туберкулеза развивается бактериемия и проявляется активность иммунной системы, направленная на разрушение возбудителя болезни. Активность фагоцитоза и состояние иммунной системы во многом определяют характер тканевой реакции (альтеративная, экссудативная или продуктивная) и соответственно течение туберкулезного процесса.

    В зоне проникновения микобактерии туберкулеза в организм (например, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа) возникает воспалительный очаг — первичный аффект. В ответ на его появление в связи с сенсибилизацией организма развивается специфическое воспаление по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах, т.е. образуется первичный туберкулезный комплекс. В процессе формирования очагов первичного Т. может развиваться лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителей инфекции с образованием туберкулезных очагов в различных органах — легких, костях, почках и др. Заживление очагов первичного Т. сопровождается перестройкой иммунной системы организма и приобретением специфического иммунитета. Иммунитет к туберкулезу является нестерильным, т.е. поддерживается при наличии в организме либо микобактерии туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ, либо персистирующих (дремлющих) возбудителей болезни. В последние годы получены данные о наличии механизмов иммунной памяти, поддерживающих противотуберкулезный иммунитет и при отсутствии в организме микобактерии туберкулеза.

    У лиц, перенесших первичный Т., но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и имеющих значительный иммунитет к туберкулезу, при наличии остаточных изменений в виде очагов-отсевов в различных органах или не вполне заживших очагов в лимфатических узлах может развиться гематогенный туберкулез. Выделяют три разновидности гематогенного Т.: генерализованный гематогенный Т. (туберкулезный сепсис, милиарный и крупноочаговый Т.); гематогенный Т. с преимущественным поражением легких (острый милиарный, хронический милиарный и крупноочаговый); гематогенный Т. с преимущественно внелегочными поражениями (очаговые или деструктивные изменения различных органов с острым или хроническим течением).

    Вторичным называют Т., развивающийся у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне относительного приобретенного иммунитета. В основном он наблюдается у лиц с остаточными изменениями после первичного Т. Эндогенная реактивация Т. происходит в результате размножения микобактерий туберкулеза, персистирующих в заживших первичных туберкулезных очагах, при снижении противотуберкулезного иммунитета под влиянием неблагоприятных социальных факторов и хронических болезней. Реже вторичный Т. развивается вследствие суперинфекции. Это возможно при массивном экзогенном инфицировании и снижении иммунитета. Вторичный Т. характеризуется высокой сенсибилизацией тканей к туберкулезным антигенам, склонностью к деструкции тканей и распространению возбудителей инфекции интраканаликулярным путем (по бронхам, кишечнику), многообразием клинико-морфологических форм. Наиболее часто встречается вторичный Т. легких, клинико-морфологическими формами его являются очаговый и инфильтративный Т., туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический Т. (см. Туберкулез органов дыхания).

    В основе тканевых проявлений Т. лежит специфическое воспаление. Оно вызывается только микобактериями туберкулеза и характеризуется сменой тканевых реакций (определяемой перестройкой иммунной системы), хроническим течением с чередованием периодов обострения и затихания,

преобладанием продуктивной тканевой реакции с развитием гранулем, возникновением некроза. Различают первичный некроз, который развивается при альтеративной тканевой реакции, и вторичный, возникающий на фоне экссудативных и (или) продуктивных изменений.

    Общая картина морфологических проявлений Т. в тканях и органах складывается из сочетания трех основных типов изменений: альтеративных (повреждение ткани вплоть до некроза), экссудативных (реакция сосудов микроциркуляторного русла, образование экссудата, появление воспалительного клеточного инфильтрата, возможно развитие казеозного некроза) и продуктивных (развитие характерных для туберкулезного воспаления гранулем). Альтеративные и экссудативные изменения возникают на фоне гиперчувствительности немедленного типа, продуктивные — на фоне гиперчувствительности замедленного типа.

    Формированию туберкулезной гранулемы обычно предшествует повреждение ткани, затем к очагу повреждения мигрируют нейтрофилы, вслед за ними появляются мононуклеарные клетки и активные макрофаги, которые обладают большой фагоцитарной активностью и сдерживают размножение микобактерий туберкулеза. Нарастание клеточного иммунитета проявляется трансформацией макрофагов в эпителиоидные клетки, которые располагаются частоколом вокруг очага повреждения. Путем слияния эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки Пирогова — Лангханса. По периферии воспалительного очага (гранулемы) появляются Т- и В-лимфоциты (преимущественно Т-лимфоциты), а также фибробласты. В гранулеме почти полностью отсутствуют капилляры, кровеносные и лимфатические сосуды (см. рис. 1 к статье Гранулема).

    Клеточный состав туберкулезной гранулемы меняется на разных стадиях ее образования и инволюции. В зависимости от преобладания той или иной популяции клеток различают эпителиоидно-клеточные, лимфоидные, гигантоклеточные гранулемы; возможны и гранулемы смешанного типа.

    Помимо гранулемы, имеющей диаметр 1—2 мм (милиарный бугорок), в тканях и органах могут наблюдаться и другие проявления туберкулезного воспаления. Более крупные очаги туберкулезного воспаления возникают при слиянии нескольких гранулем (сливные бугорки). Подобные очаги, превышающие в диаметре 1 см, называют солитарными туберкулами. В легких очаг туберкулезного воспаления может занимать ацинус, дольку, сегмент или долю (соответственно ацинозный, лобулярный, сегментарный, лобарный очаг); продуктивный очаг в легком диаметром 1—2 см называют нодозным. Очаг туберкулезного воспаления в органах и тканях может быть инкапсулированным. Инкапсулированный казеозный очаг диаметром более 1 см называют туберкулемой. При распаде очагов туберкулезного воспаления на слизистых оболочках и коже образуются язвы, во внутренних органах — полости. При отграничении полости распада 2—3-слойной стенкой формируется каверна. Заживление очагов Т. сопровождается формированием рубцов, обызвествлением, иногда оссификацией. Заживший оссифицированный туберкулезный аффект в легком называют очагом Гона. При обострении процесса и смене продуктивной реакции на экссудативную гранулема и прилежащая к ней ткань некротизируются.

    Гранулематозное воспаление при Т. сочетается с рядом неспецифических (параспецифических) тканевых изменений. Их морфологическим эквивалентом служат различные мезенхимальные клеточные реакции: диффузная или узелковая пролиферация лимфоцитов и макрофагов, гиперпластические процессы в кроветворной ткани, фибриноидные изменения соединительной ткани и стенок артериол в органах, диспротеиноз и даже амилоидоз. Т. о., морфологическим субстратом Т. являются тканевые воспалительные изменения,

детерминированные сложным взаимодействием микобактерий туберкулеза с макроорганизмом и особенностями иммунного гомеостаза.

    Современные методы лекарственной терапии Т. с использованием противотуберкулезных средств изменяют клинико-морфологические проявления болезни (терапевтический лекарственный патоморфоз). К основным морфологическим признакам терапевтического лекарственного патоморфоза Т. относятся преимущественно неспецифические проявления воспалительного процесса и преобладание продуктивной (гранулематозной) тканевой реакции над экссудативной, более слабая выраженность перифокального отека, ограничение гематогенной диссеминации и бронхогенных отсевов, ускорение фибротизации туберкулезных очагов.

    Минимальные проявления туберкулезного процесса (эквивалент «малой болезни») наблюдаются и при внутрикожной вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ. В месте введения вакцины и в регионарных лимфатических узлах находят различной интенсивности воспалительные проявления прививочной реакции, в основе которой лежат механизмы противотуберкулезного иммунитета. В первые сутки в месте введения вакцины отмечают расширение капилляров, скопления лейкоцитов и тучных клеток. К 3-й неделе формируется туберкулоидная грануляционная ткань, возможно развитие ограниченного казеозного некроза. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться, в них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы, которые выявляются обычно через 1—2 мес. — 1 год после введения вакцины. Гранулемы развиваются также в селезенке, печени, легких; некротизации они не подвергаются, рубцуются в течение 1—2 лет.

    При нарушении техники вакцинации, а также на фоне иммунодефицитных состояний развиваются осложнения: изъязвление или холодный подкожный абсцесс на месте введения вакцины, регионарный лимфаденит, в т.ч. с абсцедированием, формированием свищей и обызвествлением. Возможны также остеомиелит и генерализация вакцинного процесса с развитием сепсиса. Степень риска последнего возрастает у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

    Классификация. Клиническая классификация Т., используемая в нашей стране, была принята в 1938 г. и несколько раз пересматривалась с учетом научных достижений и требований практики: в ней выделены основные клинические формы Т., характеристика туберкулезного процесса (локализация и протяженность, фаза бактериовыделение), осложнения и остаточные изменения после туберкулеза (табл.).

Таблица

Клиническая классификация туберкулеза

    А. Основные клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры)

Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Страницы: 1 2 3 4