Новые подходы в профилактике и лечении остеопороза

Панчук С.Н., заместитель главного редактора "Medicus Amicus", кандидат мед. наук, доцент

Наша газета не один раз обращалась к проблемам остеопороза ("МА" №4 2002, №2 и №5 2003), и внимание это не случайно. Специалисты сложившуюся в мире ситуацию с остеопорозом называют "молчаливой эпидемией". Распространенность остеопороза уже "перешагнула" характерный для эпидемий количественный барьер, при том, что многие из пациентов имеют доклиническую ("немую") стадию процесса. Появление клинических симптомов остеопороза в большинстве случаев связано с переломом шейки бедра и/или отростков позвонков в грудно-поясничном отделе позвоночника.

Глобальное постарение населения и связанный с ним рост числа страдающих остеопорозом, высокая летальность от его осложнений, огромные, исчисляющиеся сотнями миллиардов долларов США индивидуальные и общественные ежегодные затраты на лечение и реабилитацию, это реальность, с которой нельзя не считаться. Остеопороз - одна из наиболее значимых медико-социальных проблем общества третьего тысячелетия. Во многих странах мира инициированы крупномасштабные программы, направленные на обеспечение специалистов современной информацией по повышению эффективности профилактических и лечебных мероприятий при остеопорозе. Настоящим сообщением "Medicus Amicus" знакомит читателей с последними достижениями в этой области, которые нашли концентрированное выражение в двух клинически ориентированных публикациях.

В руководстве "Osteoporosis: Prevention and Treatment" из серии "Guidelines for Clinical Care", University of Michigan Health System, 2002 (США) подробно изложены общепринятые дефиниция, факторы риска, этиология , методы диагностики, профилактики и лечения остеопороза на уровне доказательной медицины.

Степень риска развития остеопороза и, как следствие, остеопоротических переломов определяется многочисленными факторами. Высочайший риск имеют лица, у которых ранее переломы уже встречались (прогностическая значимость этого критерия выше, чем Т-индекса). Очень высокий риск имеют пациенты, длительно принимающие кортикостероиды (не менее 7,5 мг/сутки преднизолона или его эквивалента на протяжении 6 и более месяцев) или перенесшие трансплантацию органа (в первые 2-3 года), а также те, кому она предстоит. Женщины в постменопаузе, которые дополнительно имеют один или несколько факторов риска (возраст 65 лет и старше, курение, низкая, менее 57,8 кг, масса тела, неспособность без посторонней помощи встать с кресла, наличие в анамнезе переломов в возрасте 40 лет и старше, переломы конечностей, позвонков у родственников первой линии родства в возрасте 50 лет и старше), относятся к группе высокого риска. Не принимающие эстрогены женщины в постменопаузе без дополнительных факторов риска (см. выше), а также лица с семейным анамнезом остеопороза, употребляющие в больших дозах и/или длительно циклоспорин, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, антиконвульсанты, гепарин (в большей степени нефракционированный), такролимус, тамоксифен (перед менопаузой), ингаляционные кортикостероиды или имеющие достоверно ассоциированные с остеопорозом клинические синдромы, заболевания и состояния (алкоголизм, гемохроматоз, синдром Кушинга, гастрэктомия, гипогонадизм, в том числе ятрогенный (лекарственный, хирургический), первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм, воспалительные заболевания кишечника, в первую очередь болезнь Крона, тяжелые заболевания печени, в особенности первичный билиарный цирроз, множественная миелома, мальабсорбция различного генеза, в том числе и обусловленная лекарственными препаратами или резекцией тонкой кишки, ревматоидный артрит, пременопаузальная аменорея) входят в группу со средним риском. Незначительный риск имеют принимающие эстрогены женщины, не отягощенные другими рисковыми факторами, а также лица с заболеваниями и состояниями, ассоциация которых с остеопорозом возможна, но достоверно не доказана (болезнь Аддисона, амилоидоз, сахарный диабет 1-го типа, большая талассемия, рассеянный склероз, нефролитиаз, тиреотоксикоз, саркоидоз). Риск падения (как непосредственного триггерного фактора остеопоротического перелома) повышается на фоне использования бензодиазепинов или седативных/снотворных препаратов, под воздействием факторов окружающей среды при наличии случаев падения в анамнезе,

нарушениях зрения, когнитивных функций, походки, равновесия, склонности к постуральной гипотензии, заболеваниях поперечно-полосатой мускулатуры конечностей, выполнении интенсивной или продолжительной физической нагрузки или, напротив, ее резком ограничении, например, при одряхлении пациента.

В соответствии с критериями ВОЗ об остеопорозе следует говорить, если полученная методом двухфотонной абсорбционной рентгеновской денситометрии (ДАРД) минеральная плотность кости пациента на "-2,5" и более стандартных отклонения (Т-индекс) ниже, нежели принятый за нормативное значение Т-индекс у молодой женщины (меньше или равен "-1"). Когда Т-индекс находится в диапазоне от более чем "-1" до менее чем "-2,5", говорят об остеопении. При том, что мужчины имеют изначально более высокую минеральную плотность кости, в диагностике остеопороза вышеприведенные критерии используются и у лиц мужского пола. Несмотря на то, что "золотым стандартом" диагностики остеопороза по-прежнему является ДАРД, она не используется в качестве скринингового метода. Количественное ультразвуковое исследование пяточной кости с определением Т-индекса по своей точности уступает ДАРД, но благодаря более низкой цене, широкой доступности и портативности может применяться в скрининговых программах по остеопорозу. Пациенты с низкими значениями Т-индекса по данным ультразвукового исследования для подтверждения диагноза нуждаются в проведении ДАРД. Биохимические маркеры резорбции костной ткани используются исключительно в научных исследованиях для оценки эффективности двух-трехмесячного курса антирезорбтивной терапии. В оценке степени снижения минеральной плотности кости и риска развития остеопоротических переломов биохимические маркеры использовать не рекомендуется.

Профилактика рассматривается в качестве неотъемлемого, если не важнейшего, направления борьбы с остеопорозом, поскольку она значительно дешевле, чем лечение. Общей профилактикой в соответствии с рекомендациями должно быть охвачено как можно больше населения, особенно лиц зрелого возраста или относящихся к группам риска, которым остеопороз может грозить в будущем. К мероприятиям общей профилактики относят сбалансированное питание с обязательным включением адекватного возрасту и имеющимся у пациента факторам риска потребления кальция и витамина D. Суточная потребность человеческого организма в кальции (как химического элемента) и витамине D составляет 1000-1500 мг и 200-600 МЕ соответственно. Поскольку в Украине, по результатам скринингового исследования, потребление кальция с пищей в настоящее время не превышает 600 мг в сутки, большинство жителей нуждаются в ежедневном дополнительном введении в организм не менее 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D. Выгодные фармако-экономические показатели профилактического приема кальций-витамин D комбинации делают ее общедоступной для населения Украины.
Обязательными компонентами общей профилактики остеопороза являются регулярная, соответствующая возрасту и состоянию здоровья физическая активность, отказ от употребления крепких алкогольных напитков, курения. Для пациентов, которые вынуждены длительное время принимать кортикостероиды, профилактика остеопороза дополнительно включает использование минимально эффективных доз гормональных препаратов, если не постоянно, то, по крайней мере, на короткий период. В остальное время следует стремиться использовать их в таких суточных дозах, которые бы не допускали потери костной массы. У данной категории пациентов использование кальция в комбинации с витамином D для профилактики потери костной массы имеет самую высокую степень доказательности. Поскольку остеопороз может развиться вследствие различных, в том числе и поддающихся лечению, клинических синдромов, заболеваний и состояний, их своевременная диагностика и адекватная терапия также рассматриваются как профилактические мероприятия.

В лечении остеопороза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, кальций и витамин D чаще используются в виде обогащенных остеохондропротективными минералами (особенно - магнием) комбинированных препаратов. Дополнительно в зависимости от ситуации назначаются повышающие прочностные характеристики костной ткани бисфосфонаты, кальцитонин, гормональная заместительная терапия эстрогенами, прогестинами и их комбинациями. Эффективность многих из названных препаратов в отношении снижения клинических проявлений остеопороза и его осложнений, а также риска развития остеопоротических переломов имеет высокую степень доказательности.
В подготовленном K. Akesson бюллетене ВОЗ "New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis" (World Health Organization, 81 (9), 2003) акценты сделаны не только на существующих и общепризнанных методах лечения остеопороза, но и на новых, внедрение которых в клиническую практику ожидается уже в ближайшее десятилетие. Акцентируется внимание на эффективности в снижении риска остеопоротических переломов позвоночника или трубчатых костей у женщин в постменопаузе ежедневно вводимого подкожно рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона. Пока его применение ограничено несколькими странами.
Ренелат стронция показал способность подавлять резорбцию костной ткани без нарушения ее образования. Уже получены клинические данные о достаточно высокой его эффективности и хорошей переносимости в суточной дозе 2 г в двухгодичной терапии постменопаузального остеопороза у женщин. Клиническое использование антагониста рецепторов остеокластов (v^® 3 integrin, receptor activator of nuclear factor B ligand (RANKL) - растворимый лиганд остеопротегерина) показало его позитивное влияние на плотность костной ткани у женщин в постменопаузе. Эффективность ингибитора катепсина К в лечении остеопороза пока продемонстрирована только на животных.

Успешно используемый в лечении ревматоидного артрита инфликсимаб (антитела к фактору некроза опухолей-альфа) показал способность снижать степень резорбции костной ткани у пациентов. Аналогичными эффектами обладают и ингибиторы таких цитокинов, как интерлейкины (IL-1 или IL-6). Однако большое количество неблагоприятных системных эффектов большинства известных антицитокинов существенно ограничивает их использование.

Еще одним развивающимся и, возможно, имеющим перспективы в отношении лечения остеопороза направлением является фармакогенетика, позволяющая проводить модификации в генах, например, определяющих синтез коллагена, эстрогеновых рецепторов или витамина D.

Остеопороз - серьезная медико-социальная проблема, но качественно спланированные и проведенные профилактические и лечебные мероприятия (обязательно включающие прием препаратов кальция с витамином D) уже сегодня позволяют существенно продвинуться в ее решении.

Medicus Amicus 2004, #1