Мышцы, фасции и топография головы и шеи

Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена: спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передне-наружным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей. Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare), или надключичную ямку (fossa supraclavicularis major) и лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum).

Задняя область шеи (regio colli posterior) ограничена: сверху - верхней выйной линией и наружным затылочным бугром; снизу - линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков краями трапециевидных мышц.

Практическое значение треугольников очевидно - в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении элементы, например, в лопаточно-ключичном треугольнике - подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области - общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, здесь же находится шейная часть грудного протока, в сонном треугольнике - общая сонная артерия и ее бифуркация и т.д. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций и мышц.

Мышцы

В физиологическом отношении мускулатура шеи отличается очень большим разнообразием. Наряду с подкожной мышцей шеи, здесь находятся мышцы, приводящие в движение голову, нижнюю челюсть, подъязычную кость, шейный отдел позвоночного столба, два верхних ребра. Кроме того, в шейной области располагаются мышцы, изменяющие форму и положение языка, глотки и гортани.

Мышцы шеи подразделяются по положению на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся подкожная, грудино-ключично-сосцевидная, надподъязычные и подподъязычные мышцы. К глубоким мышцам относят лестничные мышцы, составляющие латеральную группу, и предпозвоночные, составляющие медиальную группу.

По происхождению мышц шеи подразделяются на 5 групп:

1. Мышцы, производные первой висцеральной дуги. К ним относятся челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
2. Мышцы, производные второй висцеральной дуги: шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, подкожная мышца шеи.
3. Мышцы, производные третьей, четвертой жаберных дуг: шилоязычная мышца, шилоглоточная мышца, подъязычно-язычная мышца, челюстно-язычная мышца, а также мышцы неба, глотки, гортани и верхней части пищевода.
4. Мышцы, производные пятой висцеральной дуги: грудино-ключично-сосцевидная мышца.
5. Мышцы, производные вентральных (подосевых) частей миотомов: подбородочно-подъязычная мышца, мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, глубокие мышцы шеи.

Фасции и клетчаточные пространства

Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой - ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области.

Существует несколько классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе. По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

1. Фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов.
2. Фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы).
3. Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций.

1. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) имеет мышечное происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы. Фасция шеи имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела - передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. Фасция выражена только в среднем отделе шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости, и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для них как бы апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis) (шейный парус), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам.
4. Внутренняя шейная фасция (fascia endocervicalis) имеет целомическое происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды). Состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.
5. Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) имеет соединительнотканное происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг длинных мышц шеи. Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение. Продолжаясь в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц.

Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на три пластинки:

1. Поверхностная пластинка (lamina superficialis) соответствует 2-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
2. Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) мышцы и другие образования впереди трахеи и соответствует 3-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
3. Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis) соответствует 5-й фасции по В.Н.Шевкуненко.

Поверхностная фасция шеи (по В.Н.Шевкуненко) считается эпимизием подкожной мышцы. Внутренняя шейная фасция (по В.Н.Шевкуненко) считается адвентицией внутренних органов.

Фасциальные футляры, окружающие органы и сосудисто-нервные пучки шеи, а также межфасциальные щели между листками фасций, представляют большой практический интерес, поскольку нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые и незамкнутые.

Замкнутые клетчаточные пространства

Клетчаточное пространство дна полости рта разделено челюстно-подъязычной мышцей на щели, расположенные выше и ниже этой мышцы. Выше мышцы находится подъязычное пространство. Оно ограничено: сверху - слизистой оболочкой полости рта; снизу - челюстно-подъязычной мышцей; спереди и с боков - телом нижней челюсти. Сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем поднижнечелюстной слюнной железы и с наружным отделом переднего окологлоточного пространства. Подъязычное пространство вокруг свободного края этой мышцы, по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы, сообщается с клетчаточными щелями подчелюстной и подбородочной областей. В подъязычном клетчаточном пространстве имеется 5 межмышечных щелей: срединная (внутреннее межмышечное пространство), ограниченная подбородочно-язычными мышцами, и боковые: медиальная и латеральная, расположенные по бокам от указанных мышц и разграниченные в свою очередь подъязычно-язычными мышцами. В латеральном пространстве располагаются подъязычная слюнная железы, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный и подъязычный нервы, подъязычная артерия и язычные вены. В медиальном пространстве находится язычная артерия и жировая клетчатка.

Кнаружи и кпереди от подъязычной слюнной железы находится пространство челюстно-язычного желобка, ограниченное снаружи надкостницей нижней челюсти, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, сверху - слизистой оболочкой, а спереди и изнутри - подъязычной слюнной железой. В пределах челюстно-язычного желобка чаще всего локализуются гнойно-воспалительные процессы одонтогенного происхождения. В челюстно-язычном пространстве проходят язычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и подъязычный нерв с язычной веной.

Челюстно-подъязычная мышца, как известно, является границей между верхним и нижним отделом дна полости рта. Ниже этой мышцы располагаются медиально - подбородочное и латерально - подчелюстное клетчаточные пространства.

Подбородочное пространство (нижнее межмышечное пространство) включает щели, расположенные между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычной мышцей. Здесь в рыхлой клетчатке проходят подбородочные сосудисто-нервные пучки и располагаются одноименные лимфатические узлы.

Подчелюстное пространство ограничено: снизу - поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти, сверху - фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы, а также рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышцу, и верхним констриктором глотки. Подчелюстное пространство сообщается с передним окологлоточным и подъязычным пространствами.

Капсула поднижнечелюстной слюнной железы (saccus hyomandibularis) образована 2-й фасцией (по В.Н.Шевкуненко). Наружный листок этого мешка, натягиваясь между нижним краем нижней челюсти и подъязычной костью, покрывает железу спереди. Внутренний листок, идя от подъязычной кости к linea mylohyoidea нижней челюсти, покрывает железу изнутри и отделяет ее от надподъязычных мышц. По ходу выводного протока капсула железы сообщается с клетчаткой дна полости рта, а через нее – с клетчаткой парафарингеального пространства. Развивающиеся в поднижнечелюстном фасциальном мешке гнойные процессы обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что наиболее слабое место футляра находится в заднем его отделе, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в парафарингеальное клетчаточное пространство.

Надгрудинное межапоневротическое пространство локализуется над яремной вырезкой между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Надгрудинное пространство латерально сообщается со слепыми карманами Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Слепой карман ограничен: спереди и сверху – задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – 3-й шейной фасцией (по В.Н.Шевкуненко), снизу – надкостницей ключицы. Высота кармана не превышает 2 см, ширина чаще равна ширине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Содержимым надгрудинного пространства и слепых карманов является клетчатка, передние яремные вены и яремная дуга.

Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных мышц образуются поверхностным листком собственной фасции шеи. У нижней границы шеи эти футляры доходят до места начала мышц на ключице, грудине и их сочленении. Верхняя граница футляров не доходит до места прикрепления мышц к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышц в их сухожилия фасциальные листки, образующие футляры, прочно сращены с сухожилием. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.

Фасциальный футляр жирового тела шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи и предпозвоночной фасцией, располагается в боковом треугольнике шеи между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Прочным верхним отрогом фасциальный футляр жирового тела шеи связан с затылочной костью. Книзу жировое тело шеи заходит в надключичную область.

Незамкнутые клетчаточные пространства

Хорошо выраженным является срединное пространство шеи, в котором расположены внутренние органы шеи с окружающей их клетчаткой. В боковых отделах к этому пространству примыкают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи. Окружающая органы клетчатка впереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах имеет характер рыхлой соединительной ткани.

Спереди от гортани и трахеи находится предвисцеральное клетчаточное пространство, ограниченное: сверху – сращением глубокого листка собственной фасции шеи с подъязычной костью, с боков – сращением этой же фасции с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи и сзади – гортанью и трахеей. На передней поверхности гортани это пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая ткань, содержащая крупные сосуды (самые нижние щитовидные артерии и вены). Нижняя часть пространства, расположенная впереди трахеи, называется предтрахеальным пространством. Предтрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность боковых долей щитовидной железы.

На уровне рукоятки грудины париетальный листок внутришейной фасции соединяется с висцеральным, образуя сравнительно непрочную поперечную перегородку, отделяющую предтрахеальное пространство от переднего средостения. При воспалительном процессе эта рыхлая перегородка быстро разрушается гноем, который затем беспрепятственно распространяется в клетчатку переднего средостения.

Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцеральной фасции пищевода к влагалищам сосудисто-нервных пучков.

Ретровисцеральное, или позадипищеводное, пространство ограничено: спереди – висцеральной фасцией на задней стенке пищевода, сзади - предпозвоночной фасцией, а в боковых отделах – боковыми глоточно-позвоночными отрогами. Эти боковые отроги разграничивают переднее и заднее околопищеводные клетчаточные пространства. Ретровисцеральное пространство вверху переходит в позадиглоточное пространство, а внизу – в заднее средостение. Это обусловливает возможность затеков и развития заднего медиастинита.

Предпозвоночное клетчаточное пространство находится позади органов и ретрофарингеального пространства. Оно ограничено: сверху – основанием черепа, с боков – сращением предпозвоночной фасции с шейными позвонками. Внизу оно сообщается с клетчаткой, расположенной позади внутригрудной фасции. Иногда это пространство вследствие сращения предпозвоночной фасции с передней продольной связкой позвоночного столба делится на две относительно симметричные половины.

Фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи образованы сзади предпозвоночной фасцией, спереди – в верхнем отделе поверхностным листком, а в нижнем отделе – глубоким листком собственной фасции шеи. Вверху они доходят до основания черепа, а внизу переходят в переднее средостение.

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи предпозвоночной фасцией вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.

Литература

1. Анатомия человека / Под ред. С.С.Михайлова. - М.: Медицина, 1973. - 584 с.
2. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2 томах. - СПб.: СпецЛит, 2000. - Т. 1. - 560 с.
3. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. - М.: Медицина, 1968. - 228 с.
4. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 1. Голова и шея. - М.: Медицина, 1964. - 216 с.
5. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: Медицина, 1961. - 212 с.
6. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н.Шевкуненко. - М.: Медгиз, 1947. - 568 с.
7. Куприянов В.В., Стовичек Г.В. Лицо человека: анатомия, мимика. - М.: Медицина, 1988. - 272 с.
8. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1985. - 672 с.
9. (Kiss F.) Кишш Ф. Топографическая анатомия / Пер. с венг. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1962. - 260 с.